El crecimiento humano es un proceso dinámico de regulación multifactorial. La valoración del crecimiento consiste en el estudio de los cambios que se producen a lo largo del tiempo en el tamaño, forma y composición del organismo.
Es un proceso complejo en su conjunto y, por ello, se seleccionan una serie de parámetros clínicos, accesibles a la exploración, que son informativos de los cambios somáticos que se producen. La exploración del mismo en un sujeto se debe comparar con unos estándares de referencia.
Importancia del Crecimiento como Indicador de Salud
El crecimiento es un indicador del estado de salud infantil, siendo la talla y el índice de masa corporal (IMC) indicadores del estado de bienestar de una población. Los múltiples factores implicados en este proceso hacen que su valoración constituya un indicador sensible, aunque no específico, del estado de salud y bienestar de cada sujeto y de la comunidad a la que pertenece.
Entre los indicadores del estado de bienestar de una población se encuentran la talla, el índice de masa corporal (IMC), la esperanza de vida y la prevalencia de enfermedades crónicas. La evolución de los mismos refleja el progreso humano en los últimos siglos y, para algunos autores, este proceso de mejora no habría concluido.
Factores que Influyen en el Crecimiento
El crecimiento humano es un proceso dinámico, continuo pero no lineal, que está sometido a una regulación multifactorial y supone la expresión fenotípica de un potencial genético modulado por la interacción de factores exógenos, dependientes del entorno del individuo (nutrición, influencia psicosocial, afectividad), y endógenos, propios de cada sujeto (hormonales, metabólicos), que abarcan tanto el crecimiento prenatal como postnatal hasta llegar a la talla adulta.
Tendencia secular del crecimiento
El crecimiento infantil y la talla adulta han variado a lo largo de la historia en función de las características genéticas y ambientales en las diferentes poblaciones, en lo que se ha denominado aceleración o tendencia secular del crecimiento. La mejora en las condiciones de vida, la desaparición de muchas enfermedades infecciosas, gracias en gran parte a los programas de vacunación, y la mayor disponibilidad de nutrientes han comportado una aceleración secular del crecimiento en los países desarrollados, junto con un aumento del sobrepeso y la obesidad.
Las condiciones nutricionales, psicosociales o socioeconómicas desfavorables condicionan una peor talla adulta y un desarrollo puberal más tardío; por el contrario, unas condiciones favorables asocian tallas más altas y desarrollo puberal más temprano.
Aumento de la talla en España
En España, la talla media de los reclutas pasó de 163,4 cm en el año 1910 a 166,3 cm en 1960, a 174,6 cm en 1990 y a 177,3 cm en el 2008. Estos datos muestran que la talla adulta de los varones ha aumentado alrededor de 14 cm en el último siglo. Si estos datos son extrapolables o no a la población femenina, no se puede afirmar, pero es muy probable que así haya ocurrido.
Auxología y Antropometría
La auxología es la disciplina que estudia el crecimiento y desarrollo humanos. La antropometría conlleva la medición de unos parámetros clínicos y su comparación con estándares de referencia adecuados. La talla es un dato estático y la velocidad de crecimiento, reflejo de la evolución de la talla a lo largo del tiempo, se considera el mejor parámetro de control de salud de un niño/a.
El perímetro cefálico es un parámetro de crecimiento importante en la primera infancia. En ocasiones, puede ser necesaria la medición de los segmentos corporales, que varían en función de la edad, estadio puberal y etnia.
Percentiles y curvas de crecimiento, ¿qué significan? ¿para qué sirven?
Indicadores de Crecimiento
La valoración del crecimiento y desarrollo del niño es fundamental en la práctica diaria del pediatra. Los indicadores de crecimiento son aquellos que valoran preferentemente el aumento de tamaño del organismo en su conjunto o de determinados segmentos u órganos.
Los más importantes en la práctica clínica son la medición de la talla, el peso, el perímetro cefálico (PC) y aquellos parámetros que valoran los segmentos corporales, como son talla sentada (TS), braza, segmento inferior, segmento superior o la relación entre ellos.
La utilización de los parámetros antropométricos conlleva la realización de una medición rigurosa de los mismos con una metodología adecuada y la comparación de los datos recogidos con unos estándares de referencia adecuados para la población estudiada, considerando edad, sexo, etnia y país de origen. Con ello se podrá saber si el niño/a se encuentra o no dentro de los límites de la normalidad, y ello se expresa en forma de percentiles o desviación estándar (DE) de la media (Z-score).
Según las propiedades de la distribución normal, entre ±1 DE de distancia de la media se encuentra aproximadamente el 68 % de la población, entre ±2 DE el 95 % y entre ±3 DE el 99,7 % de la población.
Parámetros Antropométricos Clave
La talla y sus incrementos en el tiempo, la velocidad de crecimiento (VC), son los parámetros antropométricos más importantes en la valoración clínica del crecimiento. La talla es un dato estático puntual y la VC, reflejo de la evolución de la talla a lo largo del tiempo, es considerado como el mejor parámetro de control de salud del niño.
Los niños/as, desde el nacimiento hasta la edad de 2 años, deben medirse en decúbito supino (longitud) y, a partir de entonces, en bipedestación (talla). La diferencia media entre ambas mediciones en un niño de más de 20 meses puede ser de 1-2 cm, a favor de la talla en decúbito.
Es importante conocer la evolución de la talla a lo largo del tiempo, es decir, la reconstrucción de la gráfica de la talla para la edad cronológica, y establecer el patrón de crecimiento. La velocidad de crecimiento es el parámetro antropométrico más difícil de interpretar y el intervalo de observación ideal es de un año y nunca inferior a 6 meses, ya que el error se incrementaría como resultado de las grandes fluctuaciones que, en periodos más cortos de tiempo, puede experimentar el ritmo de crecimiento.
La interpretación de la VC como normal o patológica puede ser difícil, dadas las variaciones normales de la VC, que dependen de la naturaleza cíclica del crecimiento, del potencial genético de crecimiento y del tempo madurativo.
Los niños/as con talla baja constitucional o tempo madurativo lento tienden a crecer durante la prepubertad por debajo de la media, al contrario de lo que ocurre en niños/as con talla alta constitucional o tempo madurativo rápido. Igualmente, hay que considerar que, en los primeros años de la vida, se produce el fenómeno de canalización del crecimiento, proceso por el cual el niño/a adquiere su carril genético hacia los 2-3 años.
Medición de Segmentos Corporales
En ocasiones, puede ser necesario realizar la medición de los segmentos corporales para poder establecer si el sujeto tiene una talla baja proporcionada o desproporcionada. Entre los parámetros utilizados se incluye la TS, braza, ratio TS/talla, ratio braza/talla y ratio segmento superior/segmento inferior, siendo el segmento inferior la medida entre la sínfisis del pubis y el suelo, y el segmento superior la diferencia entre talla y segmento inferior.
Los segmentos corporales varían en función de la edad, estadio puberal y etnia, y estos factores deben ser considerados. Las proporciones corporales difieren entre poblaciones como consecuencia de factores genéticos y ambientales ligados a la etnia.
Variaciones Étnicas y Ambientales
Existen diferencias raciales, de modo que los asiáticos tienen un segmento inferior (altura de las extremidades inferiores) más corto que los caucásicos, y estos, a su vez, más corto que los de raza negra. Para una misma talla, en EE.UU., las personas de raza negra tienen menor TS y mayor altura de las extremidades inferiores en comparación con la población caucásica.
La ratio TS/talla es menor en población negra no-hispana que en la población blanca no-hispana y que en la población hispanoamericana. La población afroamericana tiene una relativa mayor longitud de las extremidades inferiores y de la braza que los europeos, y estos, a su vez, mayor que la de los japoneses.
Además de los factores raciales, existen también factores ambientales que influyen en los segmentos corporales; históricamente, los niños que han sufrido abusos y negligencias tienen una mayor cortedad de las extremidades inferiores, que se modifica con la intervención social.
Importancia de la Ratio Talla Sentada/Talla
La ratio de TS/talla es un parámetro útil en la práctica clínica para el despistaje de la talla baja desproporcionada y la clasificación de las displasias óseas en acortamiento de tronco o de extremidades. En la población normal, la ratio entre TS/talla es de aproximadamente 0,7 al nacimiento y se sitúa en 0,5 al alcanzar la madurez esquelética.
El estudio longitudinal de Zaragoza ha establecido los valores de normalidad de la ratio TS/talla desde el nacimiento hasta la edad adulta, elaborando unas tablas y gráficas percentiladas.
El valor TS/talla desciende, tanto en varones como en mujeres, desde el nacimiento (0,656 y 0,647) hasta el inicio de la pubertad (0,514 y 0,519) y experimenta un ligero aumento al llegar a talla adulta (0,52 y 0,53, respectivamente). Estos datos son muy similares a los encontrados en la población alemana, donde se establecen valores de referencia en función de la edad y sexo de 0 a 21 años para TS, ratio TS/talla y longitud de las extremidades inferiores (diferencia entre talla y TS).
Valoración del Estado Nutricional
Los parámetros antropométricos más importantes en la valoración del estado nutricional son, además de la talla y el PC, el peso, el perímetro braquial y los pliegues cutáneos. El peso para la edad, de manera aislada, tiene poco valor y, por ello, se usa la relación peso/talla y existen curvas percentiladas de la relación peso/talla, si bien estas curvas solamente pueden ser utilizadas durante el tiempo en que la distribución del peso para la talla es independiente de la edad, lo que ocurre entre los 2 años y el inicio de la pubertad.
El índice más empleado que relaciona ambos parámetros es el índice de masa corporal (IMC) [peso (kg) / talla2 (m)]. El IMC varía en función de la edad, sexo y estadio puberal.
Índice de Masa Corporal (IMC)
Pese a que sus valores no siguen una distribución normal, por lo que la percentilación o aplicación del Z-score no sería matemáticamente correcta, con frecuencia se utiliza la DE para edad y sexo con objeto de hacer una valoración del estado nutricional, así como del grado de sobrepeso/obesidad o delgadez/malnutrición, por la relación existente entre severidad y aparición de comorbilidades.
Se acepta, como criterio de sobrepeso y obesidad, los valores del IMC para edad y sexo superiores al percentil 90 y 97, respectivamente.
Composición Corporal
El peso y la talla o los índices derivados no aportan información sobre la composición corporal y ello impide afirmar si el exceso de peso o del IMC de un paciente está motivado por un incremento de tejido graso o de masa magra. Existen diferentes metodologías para valorar la composición corporal (DEXA, impedanciometría, ecografía, RMN, etc.), pero en la práctica clínica los pliegues cutáneos y los perímetros corporales son los parámetros más utilizados.
El pliegue cutáneo es un indicador de la grasa subcutánea que es aproximadamente el 50 % de la grasa total; se mide en diferentes puntos, pero lo más utilizado es el pliegue subcutáneo tricipital y subescapular, y así, de manera indirecta, estimar si la distribución de la grasa es generalizada o de predominio troncular, respectivamente.
El perímetro abdominal, circunferencia de la cintura, es un excelente indicador de la cantidad de grasa abdominal. Existen curvas de normalidad del perímetro abdominal en la infancia y adolescencia y se ha demostrado que también es buen indicador de obesidad central y es útil como predictor de riesgo metabólico y cardiovascular, cuando sus valores se sitúan por encima del percentil 90.
En el estudio antropométrico, además de la valoración del crecimiento y del estado nutricional, se deben estudiar otros parámetros que sirven para estimar la maduración esquelética.