El coronavirus llegó en el año 2020 y, con él, la incertidumbre de cómo podía afectarnos. Durante tres años, la OMS (Organización Mundial de la Salud) estableció la emergencia internacional por la pandemia de la COVID-19, levantando el estado de emergencia en mayo de 2023. Las mujeres embarazadas se consideran un grupo especial, por ello pueden surgir dudas y miedos sobre si el coronavirus puede afectar al embarazo. Cada vez conocemos más a este nuevo coronavirus y poseemos más evidencia científica para prevenirlo y tratarlo, pero el reto continúa.
A continuación, se amplía la información y se detallan una serie de puntos clave.
EL EMBARAZO Y LA COVID-19: RIESGOS, PREVENCIÓN Y CUIDADOS
¿Tienen Mayor Riesgo de Infección las Mujeres Gestantes?
En realidad, los estudios realizados son con muestras poblacionales pequeñas al igual que los realizados en las epidemias previas del SARS y el MERS. A diferencia de otras infecciones o patologías que puedan verse incrementadas durante el embarazo, el coronavirus no afecta más a mujeres embarazadas.
Riesgo de Infección Grave
Última actualización: 12/07/2021. En comparación con las mujeres no embarazadas, las mujeres embarazadas fueron ingresadas en una UCI con mayor frecuencia (10,5 versus 3,9 por 1000 casos; riesgo relativo ajustados [RRa] = 3,0; intervalo de confianza [IC] del 95% = 2,6-3,4), y precisaron con mayor frecuencia ventilación invasiva (2,9 versus 1,1 por 1000 casos; RRa = 2,9; IC del 95% = 2,2-3,8) y recibieron ECMO (0,7 versus 0,3 por 1000 casos; RRa = 2,4; IC del 95% = 1,5-4,0).
Se notificaron 34 muertes (1,5 por 1.000 casos) entre las mujeres embarazadas sintomáticas y 447 (1,2 por 1.000 casos) entre las mujeres no embarazadas, lo que refleja un aumento del 70% en el riesgo de muerte asociado con el embarazo (RRa = 1,7; IC del 95% = 1,2-2,4). La presencia de comorbilidad materna también se asocia a mayor mortalidad: un metanálisis (6), que incluyó 13 estudios con 154 gestantes fallecidas, observa que, en general, la presencia de una comorbilidad o un factor de riesgo aumentó el riesgo de muerte al doble durante la infección por COVID-19 (RR 2,26; IC del 95%: 1,77 a 2,89).
La presencia de obesidad en la gestante duplicó el riesgo de muerte (RR 2,48; IC del 95%: 1,41-4,36) pero no hubo cambios significativos en el riesgo de muerte en mujeres con diabetes gestacional o asma.
Y otra amplia revisión sistemática (8) (31.016 mujeres embarazadas) se informa que: las mujeres tenían un promedio de 30,9 años de edad; la mayoría (77,7%) estaban en el tercer trimestre y el 16,4% desarrollaron COVID-19 grave. Casi la mitad eran asintomáticos, mientras que los síntomas más comunes fueron tos, fiebre, fatiga y anosmia / ageusia. Aproximadamente el 7% ingresó en la UCI, el 8% requirió ventilación mecánica y el 2% de las mujeres falleció. El 48,4% de las mujeres que dieron a luz tuvo partos por cesárea.
Entre los recién nacidos, el 23,4% eran prematuros (<37 semanas), el 16,6% tenían bajo peso al nacer y el 23,7% ingresaron en la UCI neonatal. Se registró un total de 21 mortinatos (1,6%) y 24 muertes neonatales (1,6%), mientras que 50 bebés (3,5%) fueron COVID-19 positivos.
Los estudios que compararon mujeres embarazadas con COVID-19 grave y no grave mostraron que las mujeres con COVID-19 grave tenían 3,7 años más y el riesgo de COVID-19 grave era 1,5 veces mayor entre las mujeres> 35 años. El riesgo de COVID-19 grave fue significativamente mayor entre las mujeres obesas, fumadoras, diabéticas y con preeclampsia.
Riesgos Obstétricos y Neonatales
Las gestantes con COVID-19, ¿tienen mayor riesgo de resultados adversos obstétricos y/o neonatales? Última actualización: 02/06/2021.
Actualmente no hay datos que sugieran un mayor riesgo de aborto espontáneo o pérdida temprana del embarazo en relación a la infección por SARS-CoV-2, pero los datos de infecciones en el primer y segundo trimestre son limitados (1). Sin embargo, algunas series publicadas describen una mayor incidencia de complicaciones durante el embarazo o el parto en mujeres afectadas por COVID 19, fundamentalmente en casos de enfermedad grave (3,4): el COVID-19 materno se relaciona con un riesgo más alto de preeclampsia, parto prematuro, tromboembolismo venoso e infarto de miocardio.
En un estudio prospectivo realizado en 45 hospitales en España (5), entre los 1.009 embarazos evaluados, 246 fueron positivos para SARS-CoV-2 (en el momento del ingreso en la sala de partos, se realizó a todas las mujeres una RT-PCR para COVID-19). De los 246 casos positivos, el 88,6% (n = 218) estaban asintomáticos al momento del parto, mientras que el 11,4% (n = 28) eran sintomáticos.
Parto prematuro: 13,8% frente a 6,7%, (OR ajustada de 2,12, IC del 95%: 1,32-3,36, p = 0,002).
En cuanto a los resultados neonatales, más del 95% de los recién nacidos de madres positivas al SARS-CoV-2 presentan buen estado general al nacer (2,4). Un estudio de cohortes multinacional (participaron 43 instituciones de 18 países) fue realizado con el objetivo de evaluar los riesgos asociados con COVID-19 en el embarazo sobre los resultados maternos y neonatales en comparación con las mujeres embarazadas no infectadas (6).
Se inscribieron un total de 706 mujeres embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y 1.424 mujeres embarazadas sin diagnóstico de COVID-19, todas con características demográficas muy similares (edad media 30,2 [6,1] años). Las mujeres con diagnóstico de COVID-19 tenían un mayor riesgo de preeclampsia / eclampsia (riesgo relativo [RR] 1,76; IC del 95%, 1,27-2,43), infecciones graves (RR 3,38; IC del 95%, 1,63-7,01), ingreso en UCI (RR 5,04; IC del 95%, 3,13-8,10), mortalidad materna (RR 22,3; IC del 95%, 2,88-172), parto prematuro espontáneo (RR 1,59; IC del 95%, 1,30-1,94), parto prematuro médicamente indicado (RR 1,97; IC del 95%, 1,56-2,51), morbilidad neonatal grave (RR 2,66; IC del 95%, 1,69-4,18) y mortalidad y morbilidad perinatal grave (RR 2,14; IC del 95%, 1,66-2,75).
Las mujeres asintomáticas con diagnóstico de COVID-19 presentaron mayor riesgo de morbilidad materna (RR 1,24; IC del 95%, 1,00-1,54) y preeclampsia (RR 1,63; IC del 95%, 1,01-2,63). Entre las mujeres que dieron positivo (98,1% por RT-PCR), 54 (13%) de sus recién nacidos dieron positivo.
En otro amplio estudio de cohortes prospectivo (7), que incluyó a 88.159 bebés de Suecia, la infección por SARS-CoV-2 en el embarazo se asoció significativamente con una mayor morbilidad neonatal pero no con mayor mortalidad. Del total de bebés evaluados 2.323 (1,6%) nacieron de madres que dieron positivo al SARS-CoV-2.
La proporción de lactantes prematuros (edad gestacional <37 semanas) fue de 205 / 2.323 (8,8%) entre los lactantes de madres positivas al SRAS-CoV-2 y de 4.719/85.836 (5,5%) entre los lactantes control. Después de emparejar las características maternas, la positividad de la prueba del SARS-CoV-2 materno se asoció significativamente con el ingreso en atención neonatal (11,7% frente a 8,4%; razón de posibilidades [OR] 1,47; IC del 95% 1,26-1,70) y con morbilidades neonatales tales como síndrome de dificultad respiratoria (1,2% frente a 0,5%; OR 2,40; IC del 95% 1,50-3,84), cualquier trastorno respiratorio neonatal (2,8% frente al 2,0%; OR 1,42; IC del 95% 1,07-1,90) e hiperbilirrubinemia (3,6% frente a 2,5%; OR 1,47; IC del 95% 1,13-1,90).
La mortalidad (0,30% frente a 0,12%; OR 2,55; IC del 95%, 0,99-6,57), las tasas de lactancia materna al alta (94,4% frente al 95,1%; OR 0,84; IC del 95% 0,67-1,05) y la duración de la estancia en la unidad neonatal (mediana 6 días en ambos grupos; diferencia, 0 días; IC del 95%, -2 a 7 días) no difirió significativamente entre los grupos.
En cuanto a la afectación mental de las gestantes durante la pandemia, otro metanálisis de junio de 2021 (15 estudios con un total de 11.187 embarazadas/parturientas) (10) encuentra que la prevalencia de depresión fue del 30% (IC del 95%: 0,23-0,37), la prevalencia de ansiedad fue del 34% (IC del 95%: 0,26-0,43) y la prevalencia tanto de ansiedad como de depresión fue del 18% (95% CI: 0,09-0,29).
Hallazgos Clínicos y de Laboratorio
Los estudios realizados hasta la fecha refieren que las manifestaciones clínicas, alteraciones de laboratorio y radiológicas de las embarazadas afectadas no muestran diferencias significativas con respecto al resto de la población. Los síntomas predominantes, de mayor a menor frecuencia, son fiebre, tos, disnea, diarrea, mialgias y odinofagia; sin embargo, un gran porcentaje de las pacientes son asintomáticas en el momento del parto.
Transmisión Vertical
Aunque los primeros estudios, de los que os informé puntualmente, sugerían que la infección aumentaba el riesgo de parto prematuro, los últimos 2 estudios - uno chino con 116 pacientes y otro americano con 427- no encuentran mayores riesgos de aborto ni de prematuridad y sólo comunican un mayor riesgo de cesárea.
Concluyen que la transmisión materno-fetal se produce en aproximadamente el 3.2% de las embarazadas infectadas en 3º trimestre. Que la transmisión vertical se produzca sobre todo al final del embarazo no me extraña.
Dado que se ha aislado material genético viral en numerosos tejidos maternos y fetales y que se ha demostrado la presencia de IgM en algunos fetos, pienso que es muy probable que exista paso del virus de la madre al feto durante el embarazo.
No he encontrado datos sobre los primeros trimestres de gestación pero cuando la infección se produce en el tercer trimestre, el 3% de los fetos se infecta sin desarrollar lesiones relevantes.
Impacto en el Desarrollo Cerebral Fetal
Es tan importante conocer las consecuencias de la COVID-19 en aquellas personas que corren riesgo de morir como en los momentos clave del desarrollo fetal, ya que cuando el virus pasa de la madre al feto podría dejar secuelas para toda una vida. La comunidad científica apunta a que contraer COVID-19 durante las primeras semanas de embarazo es un factor de riesgo al que se debe hacer seguimiento incluso en el periodo postnatal.
Un estudio del Instituto de Neurociencias (IN-CSIC-UMH) revela que la proteína que deja entrar al SARS-CoV-2 en el organismo, ACE2, se expresa durante el desarrollo de la parte del cerebro que permite generar los recuerdos y formas de aprendizaje.
El catedrático de la UMH Salvador Martínez explica la importancia de entender cómo afecta el COVID-19 a un cerebro en desarrollo, ya que “este virus va mucho más allá del sistema respiratorio”. Por lo tanto, “es urgente saber cómo se comporta esta enzima en el cerebro humano en desarrollo para poder a prevenir la infección durante el embarazo, a monitorizar la maduración del sistema nervioso del feto y, también, poder evaluar los posibles efectos para la salud mental de los niños que nazcan después de una exposición al virus”, concluye.
El hipocampo es región de la corteza cerebral que contiene las neuronas y circuitos necesarios para crear nuevas memorias. El estudio concluye que, cuando las neuronas se generan y migran a su posición correcta durante el desarrollo del cerebro, utilizan el gen ACE2 para mejorar el flujo de oxígeno durante su migración. “Esta función, deja abierta la puerta a la infección del coronavirus en un momento crítico”, explica Salvador Martínez.
Tratamiento y Manejo
El tratamiento de la embarazada no presenta grandes variaciones con respecto al del resto de población. En relación con la administración de hidroxicloroquina o cloroquina, los primeros ensayos aleatorizados no sugieren ningún beneficio; además la hidroxicloroquina atraviesa la barrera placentaria y puede acumularse en el tejido ocular fetal, como demuestran los estudios realizados con animales.
Recomendaciones y Medidas Preventivas
- Mantener una hidratación adecuada. Beber suficientes líquidos (fundamentalmente agua) y de manera continuada.
- Cuidar los hábitos de vida durante la gestación especialmente el control del aumento de peso y el control de T.A.
- Ante una prueba positiva frente a Covid 19 (ya sea por test de antígenos o PCR), si estás embarazada o hace menos de 40 días que has dado a luz, debes contactar de inmediato con tu médico de atención primaria o con tu ginecólogo para que puedan valorar convenientemente tu situación y tu posible riesgo de manera individualizada. Ellos te indicaran la pauta a seguir más indicada para ti.
- En caso de sintomatología: autoaislarse en el domicilio y contactar cuanto antes con los servicios sanitarios según las recomendaciones vigentes en cada comunidad autónoma.
Vacunación Durante el Embarazo
El embarazo supone un factor de riesgo reconocido para tener complicaciones graves por la COVID-19, pudiendo afectar tanto a la embarazada como al feto. Los primeros meses de vida también suponen una situación de mayor riesgo de COVID-19 graves para el lactante, por lo que la vacunación durante el embarazo ayudará a que el lactante se defienda mejor ante estos virus.
Por tanto, se recomienda que todas las embarazadas reciban la vacuna actualizada de COVID-19 (Comirnaty®), así como la vacuna de la gripe (Influvac® o Flucelvax®). Es muy recomendable que estas personas reciban la vacuna de gripe y de COVID-19. Se recomienda que los convivientes de una mujer embarazada o en los primeros 6 meses del puerperio se vacunen de gripe. Los niños y niñas y adolescentes convivientes, se recomienda que se vacunen de gripe. Para la vacunación COVID-19 pueden solicitar cita en el centro de salud que le corresponda, tanto en el caso de tener aseguramiento público como privado.
Lactancia Materna y COVID-19
No se ha detectado virus en la leche materna, por lo que la Organización Mundial de la Salud recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. De hecho, la lactancia materna otorga, como ya es conocido, muchos beneficios al lactante, como el paso de anticuerpos madre-hijo frente al coronavirus.
Tanto la OMS como UNICEF y la Academy of Breastfeeding Medicine , entre otros, recomiendan mantener el amamantamiento incluso en los casos de infección materna confirmada siempre y cuando sea posible y siempre y cuando se mantengan las medidas higiénicas preventivas para transmisión por gotas o contacto ( uso de mascarilla e higiene adecuada de manos de la madre durante el amamantamiento).
Mitos y Realidades
- ¿Es necesario realizar el test de COVID-19? No necesariamente. En las mujeres asintomáticas o con síntomas leves el curso del embarazo es normal. En aquellas mujeres embarazadas que necesiten ingreso hospitalario con síntomas severos pueden aparecer más complicaciones.
- ¿Se debe realizar una cesárea? No. Las indicaciones de realizar una cesárea son las mismas que en cualquier otro caso. No se aumenta el riesgo de transmisión por un parto vaginal, y la recuperación de una cesárea es siempre más lenta y complicada.
- ¿Se debe aislar al bebé de la madre? No. Se potenciará el contacto desde el primer momento, siempre que las circunstancias lo permitan, procediendo al piel con piel como en todos los partos. Se hará hincapié en las medidas higiénicas recomendadas debido al contacto constante entre la madre y el bebé.
- ¿Se recomienda la lactancia materna? Sí. Se recomienda la lactancia materna porque potencia el sistema inmunológico del recién nacido. Los estudios realizados determinan que el virus no se transmite a través de la leche materna.
Tabla de Riesgos y Recomendaciones
| Riesgo/Complicación | Impacto | Recomendación |
|---|---|---|
| Mayor riesgo de infección grave | Aumento de ingresos en UCI, ventilación invasiva, ECMO y riesgo de muerte | Vacunación, control de comorbilidades |
| Preeclampsia/Eclampsia | Mayor riesgo en mujeres con COVID-19 | Monitoreo constante de la presión arterial y síntomas |
| Parto prematuro | Mayor riesgo en mujeres con COVID-19 | Seguimiento prenatal riguroso |
| Morbilidad neonatal grave | Mayor riesgo de ingreso en UCI neonatal, síndrome de dificultad respiratoria | Atención neonatal especializada |
| Transmisión vertical | Posible infección del feto | Seguimiento del desarrollo fetal |