El transcurso histórico que conduce a la psicopatología moderna comienza indudablemente en el siglo XIX y se extiende hasta mediados del siglo XX. A lo largo de este periodo se fueron generando los principales elementos en los que se fundamenta la comprensión actual de los trastornos mentales. Sin embargo, el camino no fue fácil en la medida en que, más allá de la comprensión científica de los fenómenos psicopatológicos, durante décadas persistieron múltiples dudas acerca del mejor formato terapéutico para su abordaje.
Más aún: hasta bien entrado el siglo XX las instituciones mentales se redujeron en muchos casos a hospicios para "locos" y "desamparados", cuando no a meros presidios. Como es lógico, el problema no sólo afectó a los primeros alienistas -luego reconvertidos en psiquiatras-, sino también a quienes sufrieron las calamidades y terapias de dudosa efectividad que se les impusieron en la creencia de que resultarían en una mejora de sus padecimientos. El enfoque decimonónico, puramente médico, aportó una nueva búsqueda de soluciones ajena por fin a los viejos planteamientos hipocráticos, galénicos o paracelsistas sobre el desequilibrio de los fluidos corporales para explicar la temida enfermedad mental (1, 2).
Anteriormente, esta había estado expuesta a toda suerte de explicaciones demonológicas y supersticiosas que impedían la búsqueda de una "cura" racional y una aproximación de carácter más psicológico a la salud mental (3). Las explicaciones psicológicas creaban tanto recelo que la humanización del loco debió esperar al advenimiento de un cuerpo de conocimientos científicos de mayor calado, y de un Zeitgeist más comprensivo con los aspectos más turbadores de la locura.
Pronto se hizo necesaria una clasificación de la enfermedad mental tal y como se había realizado con las dolencias orgánicas. Este proyecto, que implicaba la descripción de los síntomas y signos de la locura, fue acometido por Philippe Pinel, iniciador de un camino que culminó en Emil Kraepelin, a quien cabe considerar como uno de los mayores cultivadores de la nosología psiquiátrica (4, 5). Pero el desarrollo de la terapéutica fue mucho más lento y tardó en reflejar los nuevos avances teóricos.
De hecho, las instituciones mentales estuvieron durante mucho tiempo ancladas en un vetusto criterio asistencial y asilar que, a menudo, contrastaba abiertamente con la propia práctica clínica. Era una situación conocida, aunque muy poco discutida por mera conveniencia administrativa. Ello pone en valor el caso que aquí nos ocupa, pues la figura de Nellie Bly, más reconocida dentro del ámbito de la reivindicación feminista y personaje extremadamente popular en la cultura norteamericana, se suma a la tradición de los "falsos enfermos mentales" que, a caballo entre el siglo XIX y el XX, lograron llevar al gran público la realidad interna de las instituciones psiquiátricas.
Más allá de la necesaria concienciación social, estos casos provocaron una transformación en la opinión pública y un renovado interés reformista por parte de las administraciones que dio como resultado una mejora del trato al paciente y una revisión del estado de los establecimientos psiquiátricos.
El estado de las instituciones mentales mejoró progresivamente a lo largo del siglo XIX. Los cambios arquitectónicos impulsados por el Plan Kirkbride en Estados Unidos y los avances en diversos ámbitos y disciplinas motivaron que comenzara a tratarse al paciente de un modo más humano. No obstante, el debate en torno a las prácticas de internamiento en instituciones mentales y al tratamiento recibido por los pacientes nunca dejó de estar de actualidad. En este contexto se produjo el caso de la reportera Nellie Bly, que en 1887 se hizo pasar por loca a fin de ser ingresada en el hospital psiquiátrico neoyorquino de Blackwell's Island. Las repercusiones mediáticas de su caso impulsaron diversas iniciativas reformistas por parte de las administraciones estadounidenses.
Pasó 10 días en el INFIERNO y cambió el Periodismo | Nellie Bly
El contexto de la terapéutica psiquiátrica decimonónica
A lo largo del siglo XIX, los dementes comenzaron a recibir un trato más humanitario. Sin embargo, estas mejoras, aunque radicales con respecto a períodos anteriores, se limitaban casi exclusivamente a la manutención y el alojamiento debido a que la terapéutica había avanzado muy poco; además, los centros seguían anclados en el viejo ideario de la caridad y la custodia.
Aún se hacía necesario el desarrollo -tal y como denunció de suerte apasionada el propio Kraepelin (6)- de tratamientos respetuosos con el paciente que, a la par, resultaran efectivos: "El enfermo mental ha sido tratado a menudo como una persona peligrosa, que inspiraba miedo y obligaba a la sociedad sana a defenderse de él. Un paso más allá estaba la necesidad que sentía mucha gente, por miedo unido a la ignorancia, de librarse de un peligro potencial. Para ello se recurría a cualquier medio -el miedo lo justificaba- y no se reparaba en la situación en que se colocaba al alienado o demente. A menudo, incluso los propios familiares y allegados quedaban tranquilos cuando podían situarle lejos y se podían liberar de la preocupación que les causaba. [...] El loco estaba atado, casi inmóvil, a veces azotado, mal nutrido, en locales sin ventilación, llenos de suciedad. Esto prácticamente en todas partes. Las descripciones médicas sobrepasaban la imaginación de los novelistas" (7).
Al amparo de la creencia de que la enfermedad mental era incurable y del miedo que todavía provocaban los enfermos mentales, se gestó una peculiar burocracia en torno a los alienados que, en última instancia, no hacía más que camuflar la ignorancia de los supuestos "especialistas": "Para realizar esta acción, o sea, enviar un demente a un lugar de reclusión, era preciso cumplir un cierto formalismo. De hecho, y con el nombre que se le quiera dar -hospital, sanatorio, casa de locos, etc.- se enviaba al demente a un lugar que podía ser peor que la cárcel. El enfermo mental ni tan sólo tenía previsto un plazo de salida ni quien le defendiera. Estaba pues tan indefenso como un preso. Por esta razón, hubo un momento en que lo más importante, dado que no se sabía cómo curar al enfermo, era cumplir con la documentación que justificaba el encierro" (7).
Por lo que se refiere a los tratamientos utilizados en las instituciones mentales, algunos autores propugnaban el uso de sangrías, purgas extremas y otras eliminaciones de fluidos corporales necesarias para que los alienados superasen la enfermedad. Uno de los mayores impulsores de estos remedios fue el célebre médico estadounidense Benjamin Rush. Calculó que el ser humano medio tenía unas 20 libras de peso en fluidos -unos 9 kilogramos-, por lo que, para la correcta administración de un programa de sangrías, era necesario eliminar al menos el 80% de este peso, unos 7,2 kilos en total (8).
Posteriormente, la técnica de las sangrías retrocedió en favor de los intestinos. Samuel Woodward, director del manicomio de Massachusetts, sugirió en 1846 las purgas intestinales como remedio para cualquier tipo de manía, pues, según él, un síntoma común de la demencia era el estreñimiento. Comenzó así la época dorada de las pastillas azules de cloruro de mercurio conocidas como calomelanos -comercializadas en Europa como "píldoras del doctor Segond"-. Un tercio del contenido de cada píl-dora era mercurio. Así, las dos pastillas de la dosis habitual excedían sustancialmente la proporción de mercurio considerada peligrosa en la actualidad. La evacuación intestinal era inevitable, pero también el dolor de cabeza, las náuseas o la caída de dientes. Con el paso del tiempo, el hidrargirismo resultante degeneraba en disfunciones sensoriales, depresión, insomnio, problemas de memoria, irritabilidad y paranoia (9).
A lo largo de la segunda mitad del siglo XIX, el furor de los tratamientos con electricidad no hizo más que crecer como solución a casi todos los males. Gracias a los experimentos de Guillaume Duchenne (de Boulogne) y a la expansión de la electrofisiología, la psiquiatría se subió al carro del "progreso" asumiendo que cualquier enfermedad mental podía tratarse con un adecuado programa de descargas. Se propició así la aparición de una profusa y estrambótica aparatología, aunque, paradójicamente, se tenía muy poca idea acerca del mecanismo concreto de acción de la electroterapia (1).
La hidroterapia era común y de administración muy variada (10). Con anterioridad a 1850, los tratamientos se realizaban con agua fría, pero luego se comenzó a modular también la temperatura para abarcar un sinfín de enfermedades (11) en la creencia de que las variaciones de la temperatura propiciarían la activación o la relajación del organismo. También se manipulaba la presión del agua administrada, el tiempo del baño, la parte del cuerpo que debía tratarse, etc. Se indicaba especialmente para el tratamiento de hipocondrías, clorosis, manías, melancolía, epilepsia y parálisis. Durante la hidroterapia se podía dejar al paciente inmerso en una bañera durante horas e incluso días (12).
En cualquier caso, a menudo el objetivo que animaba a aconsejar estos tratamientos era doble: no sólo se apoyaba en una frágil base fisiológica que postulaba que un cambio termocelular podía modular el temperamento del loco, sino también en una base moral que requería la limpieza de ciertas partes corporales en sintonía con los síntomas y padecimientos mentales que aquejaban al individuo. Así, por ejemplo, se proponía aplicar paños calientes y friegas pélvicas en casos de histeria (13). El uso de grilletes y cadenas para mantener a raya cualquier conducta indeseable, o simplemente para dormir, fue una práctica cotidiana en los centros de internamiento públicos (14). Sin embargo, en algunos manicomios, especialmente en los de carácter privado, también existían actividades que recuerdan a la laborterapia o la terapia ocupacional: paseos al aire libre, bailes, celebraciones, etc.
Los manicomios estadounidenses en el siglo XIX
Hasta el siglo XIX, en los Estados Unidos los enfermos mentales habían sido atendidos por sus familias. Con la industrialización y los constantes movimientos migratorios muchas ya no pudieron hacerse cargo de sus allegados dementes, por lo que estos pasaron al cuidado de la sociedad (8). Superadas por los acontecimientos, las autoridades hacinaron a los enfermos en centros no preparados para albergarlos, generalmente presidios, que pronto comenzaron a llenarse de personas con problemas mentales (15). El maltrato que padecían estos sujetos en las cárceles motivó una rápida creación de instituciones específicas.
En Massachusetts, el reverendo Louis Dwight creó la Boston Prison Discipline Society, que en 1827 promovió el traslado de los enfermos mentales al Hospital General de Massachusetts. Posteriormente, en 1833, se procedió a escindir a las personas con problemas mentales de dicho hospital mediante la creación del Worcester Lunatic Asylum. Allí comenzó su andadura Dorothea Lynde Dix, que fue una gran activista en la lucha y defensa de los derechos de los alienados y en favor de la liberalización de los manicomios (16).
Dix, maestra de escuela, terminó ejerciendo la docencia en una prisión femenina de Boston en la que vio que no todas las mujeres allí recluidas eran criminales: la gran mayoría eran enfermas mentales expuestas a un trato inhumano. De tal modo, en 1841 inició una sonada campaña de protesta motivada por una evidencia: los hospitales mentales estadounidenses tan sólo disponían del 15% de los recursos necesarios para hacer frente a las necesidades de asistencia. Se calcula que, en solo seis años, Dix visitó 18 cárceles de máxima seguridad, 300 penitenciarías, y 500 manicomios, inspirando profundas reformas en la mayoría de estas instituciones (15).
En un discurso pronunciado en 1843 durante un acto conmemorativo de la Asamblea Legislativa de Massachusetts, manifestó que "las prisiones no se construyen para ser convertidas en hospitales, y las casas de beneficencia tampoco se fundan como receptáculos para los locos [...]. Y aún, en honor a la justicia y el sentido común, los vigilantes están obligados por ley y los directores de las casas de beneficencia no pueden negarse a acoger a los sujetos dementes e idiotas en cualesquiera de las etapas de enfermedad mental y privación" (17).
Ciertamente, en muchos estados norteamericanos era necesario el requerimiento de dos médicos para ingresar a un paciente en un manicomio, pues -al igual que ocurría en Europa- los pacientes solían negarse a acudir voluntariamente a los mismos. En gran medida, esta negativa se debía a la mala fama de estas instituciones, a los tratamientos abusivos o a la incertidumbre con respecto al tiempo de confinamiento.
Aun así, no todos aquellos que terminaban en tales centros estaban precisamente "locos", pues rara vez eran evaluados por personal competente. Incomprendidos o simplemente ignorados, era habitual que muchos pacientes fueran transferidos a los manicomios por conveniencia, pena o caridad malentendida (14). En 1844, trece directores de manicomios fundaron en Filadelfia la Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane (AMSAII), que en 1892 se convirtió en la American Medico-Psychological Association y en 1921 se registró como la actual American Psychiatric Association (APA) (18).
Uno de los fundadores de AMSAII fue Thomas Kirkbride, considerado el inspirador del "modelo Kirkbride" de manicomio que se construyó por todo el país, y que contaba con una arquitectura muy característica basada en el ...
La situación en España en el siglo XIX
En España, la situación de los manicomios en el siglo XIX reflejaba un panorama similar a lo que sucedía en Europa por la misma época. El loco era reconocido como enfermo, y para su ingreso en un manicomio se requería un certificado médico. Se crearon hospitales específicos para dementes y departamentos para dementes en hospitales generales, incluyendo, por ejemplo, el uso extendido de la terapia por el trabajo. Esto reflejaba la influencia de la medicina ilustrada y una nueva actitud ante la enfermedad mental y el trato que se dispensaba a los que la padecían. Uno de los conceptos clave de este movimiento era el denominado tratamiento moral, que buscaba una atención más humana y respetuosa con los pacientes.
Sin embargo, a pesar de estos avances teóricos, la realidad en España durante este período era complicada. La desamortización y la inestabilidad política llevaron a una falta de recursos que afectó a hospitales y otros establecimientos asistenciales. Esta situación condujo a una decadencia imparable de las instituciones de beneficencia y a un deterioro de las condiciones de vida de los enfermos. La atención a los enfermos mentales recayó en gran medida en las Diputaciones Provinciales, que se encargaban de la gestión y mantenimiento de los centros.
En este contexto, destaca la figura de Benito Menni, quien en 1860 emprendió una importante labor restauradora fundando 14 hospitales psiquiátricos. Menni se enfrentó a los problemas comunes a toda fundación, como la financiación y ubicación, así como la necesidad de personal cualificado. Su enfoque aunaba las posibilidades de desarrollo con la demanda social, y se basaba en una sólida base económica, un foco vocacional y una capacidad administrativa para resolver los problemas que se le presentaron. Los establecimientos fundados por Menni se caracterizaban por su organización y métodos terapéuticos, y contaban con personal cualificado que se ocupaba de los aspectos médicos y asistenciales.
Evolución en Valencia
En el caso de la ciudad de Valencia, el paso y las visitas más o menos morbosas o curiosas del público a los espacios de la locura se encuentran documentadas desde el surgimiento mismo, en el siglo XV, del primer dispositivo institucional que asumió de forma específica la acogida y la custodia de los locos. Como todo el mundo sabe, esta institución fue fundada el 1409 como “Hospital d'Innocents, Folls e Orats” con el apoyo de una decena de “mercaderes ciudadanos” y a iniciativa del fraile mercedario Joan Gilabert Jofré, del que la tradición cuenta que pronunció una sentida homilía en la catedral en la que sugirió la creación de un espacio para recoger "los pobres innocents e furiosos que van per aquesta ciutat”.
A pesar de la fundación, a lo largo del siglo XV, de otras instituciones similares en ciudades como Barcelona, Zaragoza, Sevilla, Valladolid, Palma o Toledo, el Hospital de los Inocentes se convirtió en un espacio emblemático del nuevo lugar reservado a la locura en la sociedad postmedieval, hasta el punto de que Lope de Vega aprovechó su reputación para ambientar una popular comedia: “Tiene Valencia -decía Valerio, uno de sus personajes- un hospital famoso, adonde los frenéticos se curan con grande limpieza y celo cuidadoso”.
Las cosas no mejoraron mucho cuando, en 1866, la sección pasó a residir en el antiguo convento desamortizado de Santa Maria de Jesús, adquirido por la Diputación Provincial de Valencia, y que recibió el nombre de Sanatorio Psiquiátrico Provincial del Padre Jofré. Visitado algunos años después por el médico norteamericano Edward C. Sieguen, el nuevo hospital (que ya disponía de más de quinientos internos) le dio la impresión de que era un reducto indigno en el que imperaban la violencia, el abandono y la ausencia de cualquier planteamiento terapéutico, hasta el punto que lo declaró “una mancha sobre el bello nombre de España y una muestra superviviente de la crueldad de la Edad Media en el seno del humanitarismo moderno”.
En aquellas circunstancias, las autoridades provinciales del tardofranquismo, asesoradas por los tecnócratas del régimen y con la fatua intención de recuperar el viejo prestigio de la obra pionera del padre Jofré, concibieron el megalómano y extemporáneo proyecto de erigir una “Ciudad Sanitaria Psiquiátrica” en unos terrenos situados en el municipio de Bétera.
Tabla resumen de la evolución de la atención psiquiátrica en España
| Período | Características principales | Figuras clave |
|---|---|---|
| Siglo XV - XVIII | Hospitales de Inocentes, función de custodia y protección. | Joan Gilabert Jofré |
| Siglo XIX | Creación de hospitales psiquiátricos, influencia del tratamiento moral. | Philippe Pinel, Emil Kraepelin |
| Finales del siglo XIX | Fundación de hospitales psiquiátricos por Benito Menni, enfoque en la organización y métodos terapéuticos. | Benito Menni |
| Siglo XX | Desarrollo de la enfermería mental, creación de escuelas de psiquiatría, uso de electroshock y lobotomía. | Antonio Vallejo Nájera |
| Finales del siglo XX | Integración de la salud mental en la asistencia sanitaria general, cierre de manicomios. | Ernest Lluch |
El cierre de los manicomios y la atención comunitaria
La Ley General de Sanidad de 1986 marcó el punto final a la historia de los manicomios con el cierre de la gran mayoría de centros. La idea que impulsó esta medida es que los ingresos fueran permanentes y sin alejar a los pacientes de su familia y de sus allegados, lo que se conoce hoy como atención comunitaria.