El consumo de tabaco durante el embarazo es la principal causa evitable de morbimortalidad fetal y de enfermedad obstétrica. A pesar de ello, muchas mujeres continúan fumando mientras están embarazadas. Es más, en muchas ocasiones no reciben consejo de abandono o la ayuda adecuada para dejar definitivamente de fumar por parte de los profesionales sanitarios que las atienden (médico, ginecólogo y matrona).
De acuerdo con estudios internacionales, aproximadamente el 12% de las mujeres norteamericanas consumen tabaco durante su embarazo. No obstante, esta cifra se incrementa al 20% o incluso al 25% cuando la encuesta se valida mediante la utilización de cooximetría o la determinación de cotinina en líquidos corporales. Es decir, los índices de fiabilidad en la respuesta de las diversas encuestas realizadas sobre este especial grupo de fumadoras dejan mucho que desear. En general las cifras de prevalencia de tabaquismo en embarazadas en España se sitúan entre el 30 y el 35%.
Las altas tasas de prevalencia de tabaquismo entre las embarazadas, así como la excelente medida preventiva que representa el abandono del tabaco en esa situación, hacen que el tratamiento del tabaquismo en este grupo sea una de las principales medidas de salud que deben llevar a cabo los profesionales sanitarios. El tratamiento del tabaquismo debe ser la primera y principal medida terapéutica que los profesionales sanitarios adopten cuando prestan asistencia sanitaria a la embarazada. La intervención mínima, la entrevista motivacional y el tratamiento psicológico son medidas que han demostrado ser eficaces para ayudar a las embarazadas fumadoras a abandonar el tabaco. Incluso muchas mujeres fumadoras abandonan espontáneamente el tabaco al saberse embarazadas. En EE.UU. se han descrito entre un 25 y un 60% de abandonos espontáneos.
No obstante, muchas mujeres embarazadas continúan fumando a pesar de haber recibido los tratamientos expuestos más arriba. En estos casos podría estar indicada la utilización de tratamiento farmacológico sustitutivo con nicotina (TSN). El consumo de tabaco durante el embarazo expone al feto a una alta cantidad de sustancias tóxicas presentes en el humo del tabaco y a un alto grado de concentración de nicotina. El TSN durante el embarazo expone al feto a una cantidad menor de nicotina que el consumo de cigarrillos y, además, le evita la exposición a sustancias tan tóxicas como el monóxido de carbono, los alquitranes, las nitrosaminas o los radicales tóxicos del oxígeno. Es por ello que en las últimas décadas se ha intensificado la investigación sobre la seguridad de uso y la eficacia del TSN para el abandono del tabaco en las embarazadas fumadoras.
A continuación realizamos una revisión de los riesgos que para la salud del feto tiene la nicotina que su madre absorbe mientras consume tabaco, y los comparamos con los riesgos que corre el feto como consecuencia del uso de TSN por la embarazada. Analizamos asimismo la eficacia del TSN en este grupo de fumadoras y terminamos exponiendo unas indicaciones para su utilización durante el embarazo.
Antes de explicar los daños fetales ocasionados por la nicotina convendría aclarar 3 aspectos importantes:
- La embarazada que fuma expone al feto a más de 4.500 sustancias tóxicas, tales como el monóxido de carbono, las nitrosaminas, los alquitranes, las sustancias oxidantes del humo del tabaco, etc., todas ellas con una alta capacidad de ocasionar lesiones graves sobre la placenta y los tejidos fetales. Por el contrario, la embarazada que utiliza TSN para dejar de fumar sólo expone al feto a la nicotina.
- Sabemos que los efectos que la nicotina tiene sobre el feto están relacionados con su vía de administración, la frecuencia de consumo y la dosis. Cuanto más rápida es la administración de nicotina, mayores y más intensos son los efectos cardiovasculares que ocasiona. El consumo de cigarrillos es la forma más rápida de administración de la nicotina, seguida, muy de lejos, por el nebulizador nasal, el chicle, el inhalador bucal, las pastillas y, en última instancia, los parches de nicotina.
- Debemos tener en cuenta que las características farmacocinéticas de la nicotina en el feto son distintas que en la madre. La nicotina llega al feto a través de la placenta, por lo cual los picos de nicotina fetales aparecen entre 15 y 30 min después del consumo de nicotina por parte de la madre. Además, la mayor parte de la nicotina que llega al feto vuelve a la circulación materna para que sea la madre la encargada de su eliminación. No obstante, el feto elimina cierta cantidad de nicotina al líquido amniótico a través de la orina. Esto contribuye a que el líquido amniótico de la mujer embarazada fumadora tenga altas concentraciones de nicotina y cotinina, pues no sólo contiene la que llega eliminada por el feto, sino también la procedente de los vasos sanguíneos de la membrana amniocoriónica. Este hecho hace que el feto esté expuesto a concentraciones altas de nicotina aun después de que las concentraciones en sangre materna hayan disminuido.
Daños Fetales Ocasionados por la Nicotina
Se ha llegado al conocimiento de los daños que la nicotina ocasiona en el feto fundamentalmente a través de estudios en animales. A continuación los comentaremos brevemente.
Uno de los mecanismos más estudiados es el que se basa en la acción que la nicotina tiene sobre el sistema vascular uterino y placentario. De acuerdo con este mecanismo, la nicotina produce una acción constrictora de los vasos del útero y de la placenta. Dicha acción estaría mediada por la liberación de catecolaminas y por la reducción de la liberación de óxido nítrico, acciones ambas producidas por la nicotina. La vasoconstricción uterina y placentaria llevaría a una reducción del oxígeno y de los nutrientes que llegan a los tejidos fetales, lo que ocasionaría retraso del crecimiento fetal y trastornos placentarios.
Estudios realizados en animales a los que se inyectaron de forma rápida dosis altas de nicotina intravenosa han demostrado que ésta puede ocasionar activación plaquetaria y, en consecuencia, formación de trombos. Este mecanismo se ha esgrimido como causante de patología en la circulación uteroplacentaria de la mujer embarazada fumadora. No obstante, los estudios realizados en humanos, tanto utilizando parches de nicotina como consumiendo cigarrillos, no han demostrado que la nicotina sea capaz de ocasionar activación plaquetaria.
Estudios realizados in vitro han demostrado que la nicotina y la cotinina, junto con otros tóxicos del humo del tabaco, tales como la anabasina, inhiben la enzima aromatasa, que participa en la conversión de androstendiona en estrógenos. Esto explicaría que los valores plasmáticos de estrógenos estén reducidos en las mujeres embarazadas fumadoras con respecto a las no fumadoras. Éste sería otro mecanismo de daño fetal ocasionado por la nicotina.
Efectos de la Nicotina en el Feto
La nicotina puede producir daños en el pulmón, el corazón y, sobre todo, el sistema nervioso central del feto.
Sin duda el sistema nervioso del feto es el más susceptible de ser dañado por la nicotina. Incluso se ha encontrado que los efectos tóxicos que ésta ocasiona persisten después de haberla retirado. Durante el desarrollo embrionario del sistema nervioso central algunos neurotransmisores desempeñan un papel fundamental en el inicio o la finalización de la proliferación, diferenciación, migración y apoptosis celulares. La nicotina estimula la producción de receptores colinérgicos. La aparición de éstos en un momento inadecuado durante el desarrollo del sistema nervioso (cuando la acetilcolina no está presente en cantidades apropiadas, por ejemplo) puede finalizar prematuramente la proliferación celular e iniciar una precoz diferenciación celular en el sistema nervioso central, lo que originaría una reducción del número de neuronas en determinadas áreas del cerebro.
La administración de nicotina durante la gestación ocasiona incremento o disminución de la frecuencia cardíaca fetal. No obstante, estas alteraciones son leves y, desde luego, son más intensas cuando están causadas por el consumo de cigarrillos durante el embarazo que cuando están originadas por la utilización de TSN.
Estudios realizados en monos han demostrado que la administración de nicotina durante el embarazo aumenta la aparición de receptores nicotínicos del tipo *7 en ciertas células implicadas en el desarrollo del pulmón. Se han observado hipoplasia pulmonar y otros trastornos del desarrollo del pulmón y los bronquios en animales de experimentación que estuvieron expuestos a nicotina durante el período fetal. Probablemente debido a este efecto, o a otros aún sin determinar (trastornos del desarrollo pulmonar y bronquial en fetos expuestos a nicotina), los recién nacidos de madres que han consumido tabaco durante el embarazo tengan tendencia a padecer hipoxia.
Alteraciones en el metabolismo de la nicotina durante el embarazo: el metabolismo de la nicotina y el de la cotinina están alterados durante la gestación. Conviene conocer estas alteraciones, pues tienen importantes repercusiones clinicoterapéuticas.
En la embarazada el metabolismo de la nicotina está incrementado. El embarazo produce un aumento de la frecuencia cardíaca, lo que condiciona un incremento del flujo sanguíneo hepático; como consecuencia de esto, se incrementa el metabolismo hepático de la nicotina y se acelera su aclaramiento. Este hecho tiene importantes repercusiones clinicoterapéuticas. Por un lado, nos hace suponer que durante el embarazo el TSN debería administrarse a dosis superiores a las habituales y por otro recalca la necesidad de controlar las concentraciones sanguíneas de esta sustancia cuando se utiliza durante el embarazo con el objetivo de conseguir una adecuada dosificación y evitar tanto la infra como la sobredosificación.
El metabolismo de la cotinina también se encuentra incrementado en la embarazada. Esto debe tenerse en cuenta en los estudios poblacionales en que se analizan los valores sanguíneos o urinarios de cotinina para ajustar los puntos de corte a la baja cuando se trate de estudios realizados en embarazadas.
Seguridad de Uso del Tratamiento Sustitutivo con Nicotina (TSN) Durante el Embarazo
Hasta el momento son escasos los estudios que han analizado la aparición de efectos adversos en embarazadas fumadoras que utilizan TSN para dejar de fumar. A continuación exponemos algunos de ellos.
Oncken et al, en un estudio de 19 embarazadas fumadoras que utilizaron chicles de 2 mg de nicotina durante un período de 5 días a dosis de 5 a 8 piezas diarias, encontraron que los efectos hemodinámicos (aumento de la frecuencia cardíaca materna y fetal, y disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal) ocasionados por el TSN eran significativamente menores que los causados por el consumo de tabaco.
También se ha estudiado el uso de parches de nicotina en embarazadas. En un estudio con 15 embarazadas fumadoras que utilizaron parches de 21 mg durante 8 h se encontró que tanto el consumo de cigarrillos como el empleo de parches durante ese escaso período se acompañaban de...
Durante años se mantuvo la idea de que el consumo de drogas de abuso conducía a la esterilidad, pero estudios estadísticos recientes refieren que inicialmente no llegan a causar esterilidad, aunque pueden producir a largo plazo trastornos en la fisiología femenina y alterar así el potencial reproductivo de las mujeres.
Las complicaciones más frecuentes durante el embarazo de una mujer adicta a las drogas son hepatitis, endocarditis y enfermedades venéreas. Entre las complicaciones no infecciosas nos encontramos la anemia como la más frecuente. Asimismo, la adicción a drogas suele condicionar un estilo de vida poco compatible con el cuidado de la salud personal. Además, uno de los efectos más importantes del consumo de drogas durante el embarazo, especialmente las que tienen gran posibilidad de crear toxicomanía, es que tanto la madre como el feto presentan dependencia.
Efectos del Consumo de Alcohol Durante el Embarazo
Se estima que el 60% de las embarazadas son abstemias, un 1% consume más de 40 g de alcohol absoluto al día, un 2% consume diariamente esta dosis, un 17% bebe moderadamente (entre 20 y 40 g al día) y un 20% consume ocasionalmente dosis pequeñas (menos de 20 g). No debemos olvidar el contenido alcohólico de algunos medicamentos antitusígenos, que puede llegar a ser del 25% de su volumen, y que son habitualmente automedicados por las gestantes.
La primera preocupación sobre el consumo de alcohol durante el embarazo es el potencial efecto adverso que pueda producir en el desarrollo fetal. Se debe tener en cuenta que el consumo de alcohol durante el embarazo es la causa no genética más frecuente de retraso mental. Se considera que el alcohol es causante del 5% de los abortos espontáneos, pudiendo llegar al 45% en aquellas mujeres que beben 45 o más ml/día de alcohol absoluto.
No existe un nivel de consumo seguro ni una época concreta durante la gestación que elimine todo riesgo, por lo cual es aconsejable suprimir el consumo de alcohol totalmente y en cualquier momento, pues siempre cabe esperar un beneficio. Se ha documentado que una disminución en el consumo de alcohol, incluso en las semanas 24 a 26 de gestación, se asocia a una mejoría de los resultados perinatales.
El alcohol ingerido y absorbido a nivel de la mucosa gastroduodenal alcanza la circulación materna rápidamente (un minuto) y, puesto que el paso a través de la placenta es por difusión simple, llega a la circulación fetal casi al mismo tiempo y alcanza los mismos niveles que en la materna. La absorción es rápida y completa, alcanzando un pico máximo a los 20 ó 30 minutos. El hígado materno capta la mayor parte del alcohol circulante (90%) y lo metaboliza por acción de la enzima alcoholdeshidrogenasa (ADH), convirtiéndolo en acetaldehído a una velocidad de 10 ml/h, metabolito aún más tóxico que el alcohol.
Los efectos embriotóxicos o teratógenos del alcohol en el feto se pueden traducir en muerte, cambios dismórficos.
El desarrollo del embrión humano puede resultar seriamente dañado por la nicotina que contiene el tabaco, según un estudio publicado en la revista científica "Stem Cell Reports". La exposición durante tres semanas a la nicotina puede tener efectos negativos en el desarrollo embrionario que se produce durante el embarazo, explican los autores del informe elaborado por el Instituto Cardiovascular de Standord (EEUU). El estudio observó cómo la supervivencia celular se redujo, lo que sugiere que la nicotina puede resultar negativa en fases muy tempranas, incluso en la etapa de preimplantación del embrión. También disminuyó el tamaño del cuerpo del embrión, aumentó el nivel de moléculas dañinas llamadas especies reactivas de oxígeno y se produjeron deformaciones en el desarrollo del cuerpo del embrión.
El equipo investigador subraya que los resultados son “especialmente importantes porque proporcionan una base científica para educar a la sociedad, especialmente a las mujeres jóvenes, para que eviten fumar cuando están embarazadas o están considerando tener hijos”. Además, destaca que la nicotina no sólo está presente en el tabaco, sino también en los cigarrillos electrónicos, los parches y los chicles de nicotina, que se usan para dejar de fumar y que buscan ser una alternativa al consumo de cigarrillos.
Fumar durante el embarazo está totalmente contraindicado por sus efectos adversos, como también lo está que la madre esté expuesta al humo de los cigarrillos durante la gestación. Numerosos estudios han relacionado el tabaquismo con abortos espontáneos, deficiencias en el crecimiento, parto prematuro o diferentes enfermedades respiratorias, cardiovasculares, endocrinas y metabólicas. La nicotina, el principal componente químico del tabaco, es la principal responsable de estos riesgos. El feto está expuesto al efecto del tabaco a través de la sangre que recibe de su madre durante la gestación. Varios estudios demuestran que vapear (fumar cigarros electrónicos con o sin nicotina) durante el embarazo tiene efectos tóxicos sobre el feto, y que éstos son muy parecidos a los que provoca el tabaco.
El consumo de tabaco durante el embarazo expone al feto a los posibles efectos nocivos de los componentes del humo del tabaco, que pueden afectar a los resultados perinatales y a la salud del recién nacido. Algunos autores consideran que la exposición prenatal al consumo materno de tabaco produce alteraciones neurológicas y conductuales posnatales, y se cree que la nicotina es un agente neuroteratógeno.
En un interesante estudio diseñado para valorar los efectos neuroconductuales a corto plazo en recién nacidos expuestos al humo del tabaco, Law et al compararon a 29 recién nacidos no expuestos y 27 recién nacidos expuestos al consumo materno de tabaco. Los recién nacidos expuestos estuvieron significativamente más alerta, reactivos e hipertónicos que el grupo no expuesto. Se postuló que los efectos del consumo de tabaco al nacer podrían ser indicativos de deficiencias conductuales a largo plazo, como un menor coeficiente de inteligencia, y del trastorno de deficiencia de atención e hiperactividad. Finalmente, la observación de signos de estrés/abstinencia en recién nacidos expuestos, así como el hecho de haber encontrado una relación dosis/respuesta entre la exposición y los efectos neuroconductuales, llevó a los autores a plantear la posibilidad de un síndrome de abstinencia neonatal.
De hecho, de forma similar a lo que ocurre con la exposición a opiáceos durante la vida fetal, los recién nacidos con exposición prenatal a la nicotina se convierten pasivamente en adictos en el útero y pueden presentar abstinencia al nacer. En 1975, Finnegan et al desarrollaron un sistema de puntuación clínica para la valoración del síndrome de abstinencia neonatal. Este sistema de puntuación consta de 31 ítems que se valoran cada 2 o 3h durante los primeros días de vida; 2 puntuaciones consecutivas superiores a 8 indican síndrome de abstinencia.
En estudios llevados a cabo por nuestro grupo, se ha señalado la existencia de síndrome de abstinencia neonatal de la nicotina entre los recién nacidos expuestos en el útero al consumo de tabaco, mediante la utilización del sistema de puntuación de Finnegan. Se registraron los valores de la prueba de Finnegan en 33 recién nacidos de madres fumadoras para evaluar la existencia de síndrome de abstinencia, junto con la determinación de la cotinina urinaria neonatal como biomarcador de la exposición aguda al consumo de tabaco. No se registró ningún resultado positivo definitivo con la escala (2 puntuaciones consecutivas>8), pero en los recién nacidos de madres consumidoras de más de 20 cigarrillos al día durante el embarazo se obtuvieron resultados entre 0 y 8, sobre todo irritabilidad y temblores durante las primeras 24h de vida, y los valores aumentaban en asociación con la concentración creciente de nicotina en orina y en pelo.
En un estudio reciente de Mansi et al se ha estudiado a 25 recién nacidos de madres consumidoras de al menos de 5 cigarrillos al día y a 25 recién nacidos no expuestos. Los recién nacidos de las madres fumadoras presentaron puntuaciones significativamente menores en diversos ítems de la BNBAS en comparación con los recién nacidos no expuestos. Se observó una correlación significativa entre la irritabilidad y la cotinina urinaria en recién nacidos de madres fumadoras y no fumadoras, y entre las fumadoras, según el número de cigarrillos diarios. En la época neonatal inmediata presentó un cuadro de temblores, hipertonía e irritabilidad, que no llegó a cumplir los criterios de la prueba de Finnegan de abstinencia.
De acuerdo con la evidencia que aportan todos estos datos, se pueden proponer las siguientes conclusiones:
- La nicotina parece alterar el neurodesarrollo normal del recién nacido y del lactante al menos durante los primeros perìodos de la vida.
- La exposición en el útero al consumo materno de tabaco induce síntomas de abstinencia neonatal de la nicotina. Clínicamente se caracteriza por un inicio precoz (dentro de las primeras 12 o 24h de vida), porque el parto interrumpe la exposición continuada a la nicotina, de síntomas leves y de corta duración, que en general no precisan tratamiento sintomático y que ceden rápidamente en las 36h siguientes.
- En el caso de la lactancia materna, los síntomas de abstinencia pueden aparecer poco después de abandonarla y pueden confundirse con el cólico del lactante.
- Actualmente los síntomas de abstinencia neonatal de la nicotina no pueden caracterizarse de forma exacta porque falta una prueba específica. El sistema de puntuación de Finnegan es la herramienta que se emplea con mayor frecuencia, aunque se concibió para la abstinencia neonatal de opiáceos. Por lo tanto, debería desarrollarse un nuevo sistema de puntuación centrado en los síntomas de irritabilidad, temblores y alteraciones del sueño, que son los que se observan más típicamente en los recién nacidos de madres fumadoras importantes durante el embarazo.
Parece que el tabaco aumenta los riesgos de rotura prematura de membranas, parto pretérmino, hemorragias anteparto, retraso de crecimiento intrauterino y, en resumen, aumenta la morbi-mortalidad perinatal. Por otra parte, se han descrito efectos en el peso del recién nacido cuando la madre es fumadora pasiva. No existe relación con malformaciones congénitas, excepto quizá un ligero aumento de hendiduras del labio o paladar. Datos recientes revelan un discreto aumento del riesgo de cardiopatía congénita. Durante el embarazo deben evitarse las bebidas alcohólicas. El consumo habitual es capaz de producir efectos adversos en el recién nacido, como retrasos de crecimiento o incluso el síndrome alcohólico-fetal, caracterizado por retraso de crecimiento, anomalías en el desarrollo craneo-facial y alteraciones del sistema nervioso central. Estos efectos dependerán de cada caso individual y es importante recordar que el alcohol tiene efectos diferentes en cada individuo y la tolerancia en el sexo femenino es aproximadamente la mitad que en el masculino.
Tabla: Prevalencia de Tabaquismo en Embarazadas en Diferentes Regiones
| Región | Prevalencia Estimada de Tabaquismo Durante el Embarazo |
|---|---|
| Estados Unidos | 12% (hasta 25% con validación fisiológica) |
| España | 30-35% (posiblemente mayor en realidad) |