El primer año de vida es el período de crecimiento más rápido en todas las especies de mamíferos y, por lo tanto, las demandas nutricionales son mayores. La leche materna es el mejor alimento para cubrir las necesidades nutricionales del lactante y, además, favorece el establecimiento del vínculo madre-hijo. Según UNICEF, no hay ninguna otra intervención en la salud que tenga un beneficio tan grande para las madres y sus bebés y que cueste tan poco a los Gobiernos como la lactancia materna.
Infografía sobre la lactancia materna y sus beneficios.
Beneficios de la Lactancia Materna
Está demostrado que la lactancia materna reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y muerte durante el primer año de vida, disminuye el riesgo de padecer enfermedades gastrointestinales, respiratorias y urinarias y, de presentarse, que sean menos graves. Se ha visto que la lactancia materna disminuye: el número y la gravedad de enfermedades infecciosas, algunas alteraciones metabólicas y el síndrome de muerte súbita del lactante, entre otras.
- Infecciones de las vías respiratorias bajas (IVRB): El riesgo de hospitalización por IVRB, en el primer año, disminuye un 72% en los lactantes alimentados exclusivamente al pecho más de 4 meses.
- Otitis.
- Infecciones del tracto gastrointestinal.
- Enterocolitis necrosante del prematuro (ECN): Un meta-análisis, desde 1983 hasta 2005, mostró que los prematuros alimentados con leche materna presentaron una reducción del 58% de incidencia de ECN.
- Patología alérgica.
- Enfermedad celíaca: Se ha encontrado una disminución del riesgo del 52% de presentar celiaquía en lactantes alimentados al pecho durante la exposición al gluten.
- Enfermedad inflamatoria intestinal: La lactancia materna se ha asociado con una reducción del 31% de riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal infantil.
- Obesidad: A pesar de los complejos factores de confusión en los estudios de obesidad, se ha encontrado una disminución de la tasa de obesidad entre un 15-30% en adolescentes y adultos que fueron alimentados al pecho, comparados con los alimentados con fórmula.
- Diabetes: Se ha encontrado un 30% menos de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en lactantes alimentados exclusivamente al pecho. Se postula como mecanismo de desarrollo de DM1 la exposición a la beta-lactoglobulina, la cual estimula un proceso inmunomediado con las células b pancreáticas.
- Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL).
- Prematuros: Los beneficios de la leche materna son también para los prematuros, que deberían recibirla, fortificada para los de menor peso.
- Retrasa la ovulación.
Técnicas de lactancia materna
Incidencia de la Lactancia Materna
La incidencia de la lactancia materna aún está alejada de las recomendaciones de la OMS. En España, no se dispone de ningún registro oficial, únicamente un estudio coordinado por el Comité de Lactancia Materna de la AEP con datos de 1999, en el que se documentó un porcentaje de inicio de LM del 84%, que a los 3 meses se reducía al 55% y a los 6 meses al 25%, muy por debajo de las recomendaciones de la OMS. Otro estudio de 1998 encontró un inicio de la lactancia materna del 91%, del 57% a los tres meses y del 24% a los 6 meses. Se encontró, que el factor positivo más importante fue el nivel educativo de la madre, mientras que el uso temprano de los suplementos fue el factor negativo más importante.
En EE.UU., según los últimos estudios de la AAP, encontraron que el 75% de las mujeres iniciaban la lactancia materna, pero solo un 35-45% la mantenía a los 6 meses. Un 20-30% de las madres precisan asistencia para superar los problemas surgidos durante la lactancia materna.
Técnica de Lactancia
Es importante repasar la técnica de lactancia para detectar y corregir errores. Una adecuada técnica es muy importante; de hecho, la mayor parte de los problemas de la lactancia materna son por una mala técnica. Siempre que surjan dificultades, es necesario observar una toma y corregir los defectos.
1. Agarre
Para un buen agarre, es importante que todo el cuerpo del recién nacido esté de frente a la madre, con la cabeza bien alineada al pecho. Hay que introducir gran parte de la areola en la boca del niño. Para saber que la postura es correcta, la barriga del niño debe contactar con la de la madre, posición de ombligo con ombligo, la boca debe estar abierta, el labio inferior hacia fuera, las mejillas aplanadas cuando succiona (no hundidas) y la nariz y el mentón pegados al pecho. No es aconsejable que la madre separe con los dedos la nariz de la mama ni que haga maniobras de “pinza” con el pecho.
2. Posturas
No hay una única postura adecuada, la madre debe elegir la que le resulte más cómoda y puede variar con las tomas y en el tiempo.
- Posición de crianza biológica: Más indicada los primeros días o cuando haya problemas de agarre, la madre si sitúa recostada boca arriba y el bebé boca abajo.
- Posición sentada: Puede ser más cómoda con elevación de los pies.
- Posición acostada: La madre se sitúa acostada de lado, con el bebé también acostado de lado.
- Posición invertida o balón de rugby: Con el niño por debajo de la axila de la madre, con las piernas hacia atrás y la cabeza a nivel del pecho.
- Posición de caballito: Estando la madre sentada, se sitúa el bebé sobre una de las piernas y contactando el abdomen del bebé con el de la madre.
Diferentes posturas para la lactancia materna.
Es importante que el recién nacido sea colocado encima de la madre, en contacto piel con piel, lo antes posible y dejarlos como mínimo hasta que haya hecho la primera toma. Habitualmente, antes de los 20-30 minutos, el recién nacido ya ha realizado alguna succión. Las rutinas hospitalarias como la identificación y el test de Apgar pueden realizarse estando el bebé encima de la madre, el peso y las profilaxis pueden esperar tras las dos primeras horas de contacto piel con piel que es cuando el recién nacido está más despierto y activo, después pasan por una fase de sueño que puede durar entre 8 y 12 horas en las que no es conveniente forzarlo a comer. A partir del primer día, lo habitual es que mamen unas 8-12 veces al día. Si permanecen adormilados, entonces conviene estimularlos colocándolos en contacto piel con piel con la madre.
El calostro constituye “la primera vacuna”, pues en las primeras 24 horas el recién nacido recibe unos 300 mg de IgA secretora. También, tiene un efecto prebiótico, favoreciendo el crecimiento de lactobacilos e impidiendo el de bacterias patógenas y favoreciendo el peristaltismo intestinal. Los primeros 3 días hay que dejar que mame con frecuencia, porque el pecho aún está blando y le resultará más fácil aprender y porque se precisa estimular el pecho para que produzca leche. La leche cambia de composición durante la toma, al principio es rica en agua y azúcar y gradualmente aumenta su contenido en grasa que sacia al bebé. Por eso, es importante que acabe un pecho y que lo suelte espontáneamente, antes de ofrecer el otro. La alimentación al pecho debe ser a demanda y la duración de cada toma la determina cada niño. No se deben administrar suplementos de fórmulas lácteas ni agua los primeros meses, las necesidades hídricas con el pecho quedan cubiertas.
- Moja 4-6 pañales al día, a partir del 4º día.
Factores de Riesgo y Problemas Comunes
Hay que identificar los factores de riesgo de fracaso, como son: prematuros, nacimientos múltiples, los que son separados de sus madres por razones médicas, mujeres con pezones planos o invertidos o malformaciones del bebé que afecten a su habilidad para mamar. El recién nacido casi a término o de bajo peso tiene mayor riesgo de ictericia y deshidratación, porque no tiene las reservas de líquidos, electrolitos y calorías que protegen al recién nacido a término y de peso adecuado las primeras 72 horas, hasta la subida de la leche.
Alrededor de los 3 meses de vida, puede aparecer el bache de la lactancia materna, que se describe como el momento en qué el bebé reclama mamar más a menudo porque está creciendo y la madre no nota el pecho tan lleno, porque ya se ha ajustado a las necesidades del niño que vacía el pecho de manera más eficaz.
- La ingurgitación mamaria ocurre cuando los pechos producen más leche de la que el lactante extrae. Se soluciona ofreciendo más a menudo el pecho o usando un sacaleches para vaciarlo.
- La obstrucción de un conducto lácteo surge por un vaciado defectuoso o ineficaz, se manifiesta como un bulto doloroso y enrojecimiento de la piel, sin fiebre ni otros síntomas.
- La mastitis consiste en una inflamación de uno o varios lóbulos de la mama que puede acompañarse o no de infección. Se manifiesta por dolor intenso y signos inflamatorios, suele acompañarse de síntomas generales. La infección no se transmite al lactar, por lo que no debe suspenderse la lactancia materna. El tratamiento consiste en: aplicar calor local antes de las tomas, masajear el pecho, aumentar la frecuencia de las tomas, extracción manual o con sacaleches al final de la toma y aplicar frío entre tomas.
Fármacos, Tabaco y Alcohol durante la Lactancia
La mayoría de fármacos son compatibles con la lactancia. Es importante valorar el riesgo que presenta cada uno y saber elegir la mejor opción. Se recomienda utilizar fármacos de vida media corta y las dosis mínimas eficaces.
La nicotina a dosis muy altas puede disminuir la producción de leche, además de los numerosos efectos secundarios del tabaco. Se recomienda a las madres fumadoras que no fumen dentro de casa y que reduzcan la cantidad de cigarrillos. Es recomendable no consumir alcohol o hacerlo de forma muy moderada, al menos, los primeros 3 meses. Más de 0,5 g/kg de alcohol por kg de peso (200 mL de vino, 500 mL de cerveza o 60 mL de licor) reduce la producción de leche y puede sedar al lactante.
Dieta de la Madre Lactante
La mujer que da el pecho no debe seguir ninguna dieta especial ni existe ningún alimento prohibido. Se recomienda una dieta equilibrada y variada.
Contraindicaciones de la Lactancia Materna
- Madre con absceso mamario: Puede continuar con el pecho sano, una vez drenado el absceso y tratado con antibióticos se puede reanudar.
- Madre con varicela 5 días antes o 2 días después del parto: Según la AAP, debería separarse del lactante, pero puede extraerse leche.
- Madre con enfermedad neurológica u orgánica grave.
- Madre VIH positiva: En países desarrollados, hay que escoger la opción más segura, que es la alimentación con fórmula.
No es una contraindicación la hepatitis B. La lactancia materna no supone un riesgo mayor de infección por VHB. Los hijos de madres HbsAg positivas deben recibir inmunoglobulina específica (IGHB) y vacuna contra la hepatitis B al nacer. La hepatitis C no es una contraindicación. Existe un mínimo riesgo teórico de transmisión que se relaciona con los títulos maternos de ARN del VHC. El riesgo es mayor en mujeres coinfectadas con VIH.
Lactancia Materna y Espaciamiento de Gestaciones
La lactancia materna es una medida útil para espaciar las gestaciones de forma global, pero no es en absoluto una medida efectiva a nivel individual. En caso de embarazo mientras se está amamantando, se puede mantener la lactancia materna excepto en embarazos múltiples o antecedentes de prematuridad. Es posible amamantar en tándem a los dos hijos, solo se requiere mantener las medidas habituales de higiene.
Colecho
El colecho es una práctica habitual en países no desarrollados y, actualmente, está ganando adeptos y detractores en los países desarrollados.
- La forma más segura de dormir para los lactantes menores de 6 meses es en su cuna, boca arriba, cerca de la cama de sus padres.
Uso del Chupete
Debe evitarse el uso del chupete, en los niños alimentados al pecho hasta que la lactancia materna esté bien instaurada, generalmente, a partir de las primeras dos semanas de vida. La introducción temprana del chupete, en las 2 primeras semanas de vida, aumenta el riesgo de fracaso en la lactancia materna, mientras que no influye si se introduce pasado este tiempo. Cuando la lactancia materna está consolidada, se puede ofrecer chupete, pero hay que recordar que esto puede reducir la duración de la lactancia materna.
El chupete puede ser, además, un marcador de la existencia de problemas con la lactancia. Por otra parte, en los niños que se alimentan con biberón, puede ser de interés la utilización del chupete para la prevención del SMSL. En general, se recomienda limitar el uso del chupete hasta los 12 o 14 meses, lo cual incluye las edades de máximo riesgo de SMSL y para evitar otros efectos adversos.
Anquiloglosia
La anquiloglosia o frenillo sublingual corto se define como una membrana mucosa situada debajo de la lengua que dificulta o impide el movimiento normal de esta. La movilidad de la lengua es de gran importancia para una buena lactancia materna.
Las consecuencias de la anquiloglosia pueden ser para el bebé: un mal agarre al pecho, tomas largas y cansadas y menor ingesta con mala ganancia ponderal. En caso de sospecha de repercusión en la lactancia por anquiloglosia, el pediatra debería observar una toma, fijándose en los movimientos que hace el bebé para succionar, los movimientos linguales que es capaz de realizar y la posición.
Lo primero es intentar optimizar la postura, ayudando al bebé a que tenga gran parte de la areola dentro de la boca. Cuando la anquiloglosia complica la lactancia y no mejora modificando la postura, el tratamiento es quirúrgico y debería realizarse tempranamente. Un estudio no halló una mejoría en la lactancia materna con una frenectomía precoz (antes de los 5 días) respecto a un grupo control, pero si halló una reducción en la introducción temprana de leche de fórmula.
Estudio LAyDI: Lactancia Materna y Desarrollo Infantil
El estudio LAyDI (Lactancia materna y desarrollo infantil), cuyo objetivo general fue describir las características de la población en relación con la lactancia materna, las cifras reales a nivel nacional y los factores que se asocian a su inicio y su mantenimiento para conseguir diseñar estrategias que favorezcan el uso de este tipo de alimentación.
Los objetivos específicos de este artículo han sido estudiar los factores socioculturales y perinatales asociados al inicio de la lactancia materna exclusiva a los 15días de vida y al mantenimiento de la lactancia (exclusiva y no exclusiva) en el tiempo.
Material y Métodos
Estudio longitudinal prospectivo de una cohorte de nacidos entre abril de 2017 y marzo de 2018 que acuden a la consulta de pediatras de atención primaria (AP) de AEPap, denominado estudio LAyDI.
Se realizó un muestreo bietápico estratificado (comunidades autónomas y pediatras) en todo el territorio nacional. En función de las 17 comunidades autónomas y de los 6.400 pediatras de AP, se realizó un muestreo de estas unidades, de forma que cada pediatra recogiera el primer recién nacido de cada mes, durante los 12meses del año, hasta completar 12 recién nacidos/pediatra para un tamaño de muestra de 1.500 recién nacidos (para una población finita de 426.303 niños nacidos en España en 2015, con un margen de error del 2,5% con un nivel de confianza del 95%). Cada uno de los recién nacidos se siguió en este estudio hasta los dos años de vida.
El criterio de inclusión fue acudir a la consulta de pediatría de AP en el periodo de estudio y haber acudido a la primera y segunda visita. La primera consulta se realizaba antes de los 15días de vida y la madre tenía que firmar el consentimiento informado.
Se excluyeron los prematuros de menos de 37semanas, los de bajo peso al nacimiento (menor de 2.400gramos en niños y 2.100en niñas), los partos múltiples, el ingreso en Maternidad o Neonatología durante más de 5días, cualquier tipo de patología grave que precise ingreso en la UCI neonatal al nacimiento (cardiopatías congénitas, malformaciones, sepsis), los niños cuyas madres tuvieran una afectación de salud moderada o grave durante el embarazo o período puerperal que causase una separación madre-hijo al nacimiento, y los hijos de madres con limitación lingüística oral y escrita en español.
La muestra inicial fue de 1.946 casos. Esta cifra fue disminuyendo debido a los abandonos, alcanzando los 6meses 1.681 casos (abandono del 13% de la muestra inicial), a los 12meses 1.496 casos, a los 18meses 1.250 casos y a los 24meses 1.076 casos (el abandono total fue del 44% de la muestra inicial a los dos años).
El tipo de alimentación se clasificó según el tipo de lactancia que hubiesen tomado hasta ese momento: 1)lactancia materna exclusiva (LME) si el caso no tomaba otra cosa que no fuera leche de su madre; 2)lactancia materna no exclusiva (LMNE) si tomaba lactancia mixta (materna y artificial); 3)lactancia materna total (LMT), que etiquetaba a cualquier tipo de LM (LME y LMNE), y 4)lactancia artificial (LA) si solo tomaba lactancia artificial. A partir de los 6meses, debido a la introducción de la alimentación complementaria, solo se dividió a los casos entre aquellos que seguían tomando lactancia materna (LMNE) y los que no lo hacían (LA).
Se analizaron variables relacionadas con la gestación, el parto, el período neonatal, sociales, económicas y biológicas (tabla 2). Se recogieron los datos en las consultas de los pediatras en las visitas que se programaron: primera visita (antes de los 15días de vida y las sucesivas en los meses 1, 2, 4, 6, 12, 18 y 24). Los cuestionarios fueron anónimos.
Los datos los recogieron el pediatra y la enfermera colaboradora, a partir de la encuesta a la madre y familia, completando los mismos con el informe de alta de maternidad, la cartilla de salud infantil, la historia clínica y los informes de los servicios de urgencias.
Procedimientos Estadísticos
Se realizó un estudio descriptivo inicial de la muestra. Las variables cualitativas se calcularon con frecuencias (porcentajes). Las variables cuantitativas se describieron con media e intervalo de confianza (IC95%) en caso de ser variables con distribución normal, o con mediana y rango intercuartílico (RI) en caso de no tener una distribución normal. Para valorar la normalidad de las variables se utilizó el test de Kolmogorov.
Para las comparaciones entre las variables analizadas en relación con el inicio de la LME (se consideró el tipo de lactancia como variable cualitativa sí/no), se utilizaron los análisis univariantes mediante test adecuados a cada situación: chi-cuadrado, t de Student y/o U de Mann-Whitney. Tras el análisis univariante, se realizó un estudio multivariante en forma de regresión logística (método pasos atrás de Wald), teniendo como variable dependiente el tipo de lactancia y como variables independientes los potencialmente relacionados según los resultados del análisis univariante. Se obtuvieron las odds ratio (OR) con su intervalo de confianza al 95%. Como nivel de significación estadística se tomó un valor de p<0,05.
Para el estudio de los factores relacionados con la duración de la LM se utilizaron las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y el análisis de las variables con el long-Rank de Mantel-Cox. Finalmente se realizó un análisis multivariante de Cox, utilizando el método de pasos hacia delante de razón de verosimilitud.
Resultados
La muestra inicial analizada fue de 1.946 lactantes (50,1% varones), nacidos a una edad gestacional media de 39,3semanas. El 90,7% habían decidido dar LM al nacimiento.
A los 12meses el 40,1% de los 1.496 casos que continuaban el seguimiento hasta ese momento continuaban tomando LM; a los 18meses lo hacía el 30,2% de los 1.250 casos seguidos a esa edad, y a los 24meses, el 22,3% de los 1.076 casos que concluyeron el seguimiento.
La supervivencia de la LMT (cualquier tipo de LM) partiendo de los neonatos que estaban tomando lactancia materna en la primera visita (15días de vida) presentó una mediana de 6,0meses (IC95%: 6,0-6,1).
Antecedentes Sociales y Sanitarios Relacionados con el Mantenimiento de LME en la Primera Visita
Las variables pregestacionales que en el análisis univariante se relacionaron de forma estadísticamente significativa con la alimentación con LME a los 15días de vida fueron el tipo de relación de los padres y la duración de la misma, el número de hijos previos, el nivel de estudios maternos, el trabajo materno previo a la gestación y el hecho de haber recibido lactancia materna la madre en su primera infancia.
Las variables obstétricas y neonatales relacionadas de forma estadísticamente significativa con la LME a los 15días de vida fueron el índice de masa corporal (IMC) materno, las enfermedades durante el embarazo, el tabaquismo materno durante la gestación, el tipo de centro sanitario donde fue el parto, el tipo de parto, la separación madre-hijo al nacimiento, el uso de chupete, los problemas en los pezones y el momento de la decisión del tipo de lactancia.
Con las variables estadísticamente significativas en el análisis univariante, se realizó un análisis multivariante tipo regresión logística (método pasos atrás de Wald), permaneciendo como variables o factores asociados a la LME a los 15días: tener hijos previos, el nivel de estudios maternos, la lactancia materna de la madre en su infancia, la ausencia de enfermedades durante el embarazo, la no separación madre-hijo al nacimiento, la ausencia de chupete, el no presentar problemas con los pezones y el momento de la decisión del tipo de lactancia.
Variables Relacionadas con la Duración de la Lactancia Materna a lo Largo del Seguimiento
Las variables pregestacionales, obstétricas y neonatales relacionados con la supervivencia de la LMT a lo largo de los 24meses, con relación estadísticamente significativa: origen geográfico dentro de España, el tiempo de relación de la pareja y el nivel de estudios maternos, el IMC materno, tabaquismo durante el embarazo, el uso de chupete, el momento de la decisión del tipo de lactancia, haber recibido información de la técnica de lactancia, enseñanza durante la estancia hospitalaria, contacto con asociaciones de lactancia y práctica del colecho.
Finalmente, se realizó un análisis multivariante de supervivencia de Cox, introduciendo en el modelo las variables significativas en el análisis previo de Kaplan-Meier. El modelo final mostraba como variables o factores estadísticamente relacionados con la duración de la LMT: el tiempo de relación de los progenitores (más de 5años), la ausencia de tabaquismo en el embarazo, no usar chupete, no tener problemas de pezones, decidir dar el pecho antes o durante el embarazo, no necesitar aprendizaje durante la estancia en el hospital tras el parto.