Las náuseas y los vómitos del embarazo (NVE) son uno de los problemas más prevalentes que afrontan las mujeres embarazadas, afectando hasta al 90% de las embarazadas y que empeoran su calidad de vida. En general, suponen un trastorno leve o moderado, que les lleva a consultar con su médico de familia u obstetra. En casos más graves, puede llegar a desembocar en hiperémesis gravídica (HG). Por lo tanto, es crucial comprender las opciones de tratamiento disponibles, incluyendo la combinación de doxilamina y piridoxina.
Este artículo ofrece una visión general de las náuseas y los vómitos del embarazo, así como el abordaje terapéutico farmacológico, centrándose en la combinación de doxilamina/piridoxina (Cariban®), que es el tratamiento mayoritario.
Etiología y Factores de Riesgo
La etiología de estos síntomas es multifactorial y se han planteado diferentes hipótesis. La más consistente establece que es una alteración hormonal, bien por aparición de niveles altos en sangre de hormona gonadotropa, bien por variaciones en estrógenos o progesterona, bien por la congruencia de diferentes relaciones endocrinas. Asimismo se deben considerar factores digestivos, inmunológicos, alimenticios e incluso psicológicos. Se han descrito diferentes factores de riesgo que favorecen su aparición, como la raza (caucásica más frecuente), situaciones obstétricas como embarazo múltiple, malformación fetal, enfermedad trofoblástica… Por su lado, la HG suele darse con más frecuencia en mujeres obesas, nulíparas, adolescentes, de raza negra, portadoras de trisomías, con antecedentes previos de HG… Recientemente, se ha descubierto la posible implicación de la hormona GDF15 en esta patología.
Presentación Clínica y Diagnóstico
Clínicamente las náuseas y los vómitos se presentan con más frecuencia e intensidad de forma matutina, al despertar, pero hasta en un 80 % de los casos aparecen a cualquier hora del día. Las náuseas son más frecuentes que los vómitos, en una relación 3/1. Los síntomas se presentan desde la cuarta semana y pueden mantenerse hasta el cuarto mes. Si continúan a partir de este momento, habrá que pensar en otros diagnósticos.
El diagnóstico del problema es únicamente clínico, mediante una adecuada anamnesis y exploración. Para la correcta valoración de estos síntomas se puede utilizar la escala PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis), que valora en 3 preguntas la frecuencia de aparición de ambos síntomas.
Tratamiento No Farmacológico
Deberemos aconsejar comer en cuanto tengan hambre para evitar el estómago vacío. Deben ser comidas de pequeñas cantidades y frecuentes (cada 2-3 horas). Está indicado y documentado con un nivel de evidencia bajo. Un metaanálisis de ensayos aleatorios concluyó que el jengibre mejora las náuseas sin obtener mejoría significativa en los vómitos.
Existen escasas fuentes de evidencia en cuanto a estas técnicas. En una revisión sistemática no se demostró que la presión sobre el punto P6 fuera más eficaz que placebo. Carecen de efectos adversos o nocivos para la embarazada. Dada su inocuidad y ausencia de efectos adversos puede ser una opción oportuna al inicio.
Tratamiento Farmacológico: Doxilamina/Piridoxina
La combinación de doxilamina/piridoxina (10/10 mg) es la más utilizada. La dosis recomendada de piridoxina se sitúa en los 10-25 mg por vía oral cada 8 horas. Se deberá tener precaución con la sobredosis, pues puede provocar neuropatía sensorial. Es el tratamiento farmacológico de elección en las diferentes guías de tratamiento de náuseas y los vómitos en el embarazo. Ha sido ampliamente estudiado. Generalmente, se presenta en dosis fijas (10/10 mg) de la combinación.
Varios ensayos aleatorizados controlados con placebo, así como estudios observacionales, han demostrado su eficacia temprana y sostenida 10/10 mg en la reducción de las náuseas y los vómitos. Acorde a su ficha técnica, la dosis máxima recomendada son 2 cápsulas al acostarse, una cápsula al desayuno y otra en la comida; esta dosis 1-1-2 es la que proporciona los niveles más constantes, pues evita fluctuaciones y picos plasmáticos a lo largo de todo el día. Esta posología no ha mostrado mayor riesgo de efectos adversos y ha sido bien tolerada por las mujeres embarazadas. Las guías de práctica clínica más relevantes, como la de la Sociedad Española Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Canadiense de Obstetras y Ginecólogos y el American College of Obstetric and Gynecology corroboran su elección.
VÓMITOS Y EMBARAZO: ALIMENTOS, MEJOR DIETA, TRATAMIENTO y RECOMENDACIONES. Ginecología y Obstetricia
Otros Tratamientos Farmacológicos
Se han publicado algunos ensayos en donde aparecen algunos riesgos de malformaciones con el uso de metoclopramida y de malformaciones orales y cardiovasculares con ondansetrón,por lo que deberán restringirse en lo posible, ya que estos efectos adversos pueden complicar el embarazo. Pueden utilizarse tanto dimenhidrinato como difenhidramina. Ambos cuentan con algún ensayo clínico que demuestra su eficacia y seguridad.
Se pueden utilizar antiácidos tanto para el posible reflujo como para la acidez que provocan los vómitos.
Encuesta a Médicos de Familia en España
Se realizó una encuesta a 251 especialistas, revelando que las náuseas y los vómitos son relevantes para el profesional (73,3%), presente con náuseas solamente (52,62%), náuseas y vómitos (46,7%), y a lo largo de todo el día (55,6%). Pacientes son principalmente tratados con medidas higiénico-dietéticas (86.7%) y tratamiento farmacológico (84.4%), con la combinación doxilamina/piridoxina (Cariban®) siendo el principal tratamiento de primera línea (93.3%). Los factores para esta elección son la experiencia clínica, evidencia de seguridad y la indicación aprobada en embarazo.
Un total de 251 profesionales completaron la encuesta y fueron incluidos en el análisis. Los resultados muestran que la mayoría de los especialistas (73,3 %) preguntan siempre o frecuentemente sobre las náuseas y los vómitos. Esta condición generalmente se presenta a lo largo de todo el día (55,6 %); las náuseas aisladas se dan en 52,2 % de los casos y asociadas a vómitos en 46,7 % (figura 1). El tratamiento de primera línea mayoritariamente reportado para tratar las náuseas y los vómitos es la combinación de doxilamina/piridoxina (Cariban ®) (93,3 %) (figura 2B). Se prescribe en gran medida cuando aparecen los síntomas (38,9 %) o cuando estos tienen una intensidad de moderada a grave (45,6 %).
Los factores clave para elegir el tratamiento de primera línea son la experiencia de seguridad (71,1 %), la experiencia clínica con el uso del fármaco (61,1 %), la eficacia (33,3 %) y su indicación aprobada en el embarazo (71,1 %). Existe variabilidad en la posología (figura 2C) y duración del tratamiento, si bien los criterios para escoger la pauta se basan principalmente en la intensidad (73,3 %) y el momento del día en que aparecen los síntomas (50,0 %). Los profesionales evaluados reportaron hasta 14 posologías diferentes; las más frecuentes fueron la (1-1-1) (32,2 %) o la (1-1-2) (14,4 %). El tratamiento se pauta mayoritariamente hasta la desaparición de los síntomas, a criterio de la paciente (61,1 %), aunque un porcentaje menor de especialistas (26,7 %) realizan un tratamiento continuado (5-15 días), en función de la intensidad de los síntomas.
Hay ciertas reticencias de las pacientes a utilizar tratamiento farmacológico (71,1 %), en gran medida por reserva frente al uso de medicación durante el embarazo (50,0 %) y desconocimiento de la seguridad del fármaco (46,2 %).
Consideraciones Finales
Las náuseas y los vómitos en la embarazada son una entidad clínica muy prevalente. Más del 80 % de las embarazadas padecerán este problema. El abordaje por parte del MF requerirá la aplicación de medidas higiénico-dietéticas a todas estas mujeres, así como establecer una terapia escalonada hasta la resolución de las náuseas y los vómitos. El tratamiento farmacológico con mayor experiencia y seguridad es la combinación piridoxina/doxilamina a dosis fijas (10/10 mg). La pauta posológica más adecuada es comenzar con 2 cápsulas nocturnas, a la que se añadirá otra en el desayuno, incluso otra en la comida hasta resolver el cuadro clínico.
Los datos de la encuesta realizada a los MF ponen de manifiesto una gran variabilidad en terapias y dosis, que es necesario disminuir mediante la formación y el consenso, siempre basado en las Guías de Práctica Clínica y en la experiencia científica actualizada.