El aborto recurrente, también llamado aborto de repetición, se define como la pérdida gestacional de 3 o más embarazos antes de las 20 semanas. En este caso, la pareja no es estéril porque sí logra concebir, pero existe un problema de infertilidad al no conseguir que las gestaciones lleguen a término.
Aproximadamente 1-3% de parejas en edad reproductiva experimentan 3 ó más abortos espontáneos consecutivos, lo que se define como aborto recurrente. Esta última cifra es superior a la esperada estadísticamente por azar (0.5%), de lo que se desprende que existe un grupo de parejas más proclives a abortar y que merecen nuestros máximos esfuerzos así como la mayor comprensión para lidiar con el sentimiento de frustración que frecuentemente comparten tanto pacientes como sus médicos tratantes.
Los abortos repetidos tienen una gran consecuencia emocional en los futuros padres, ya que la decepción de no tener un bebé se suma a la frustración de haber perdido varios embarazos.
Las causas del aborto de repetición son muy diversas, en ocasiones desconocidas, lo cual agrava la situación de infertilidad y aumenta el tiempo de espera hasta dar con el tratamiento adecuado que permita tener un hijo.
Es importante señalar que no siempre todos los abortos recurrentes se deben a problemas médicos. Los abortos recurrentes tienen un impacto emocional intenso en la pareja, de forma que suelen ir de la mano de angustia, ansiedad y depresión, pero además pueden tener consecuencias médicas para la madre, como infecciones o hemorragias intensas.
El aborto espontáneo es sin duda la complicación más frecuente de cualquier embarazo, estimándose que un 15% de las gestaciones reconocidas (embarazos clínicos) terminan en aborto, y que aproximadamente el 25% de las mujeres experimentarán un aborto clínico a lo largo de su vida reproductiva.
Definiciones Clave
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un aborto se define como la interrupción espontánea del embarazo antes de que el feto sea viable (peso inferior a 500 gramos o semana 20-22 de gestación). Si, además, le adjuntamos la coletilla de “repetición”, significa que han tenido lugar 3 o más pérdidas gestacionales consecutivas antes de la semana 20.
Por otra parte, el hecho de sufrir abortos de repetición no significa que no se pueda tener un embarazo viable y un hijo sano entre las pérdidas gestacionales. En función de la causa de los abortos, la probabilidad de sufrir una nueva pérdida puede ser mayor o menor, pero cabe la posibilidad de conseguir un recién nacido vivo.
El aborto recurrente puede ser primario, cuando la mujer no ha conseguido llevar ningún embarazo a término, o secundario, cuando la mujer o la pareja ya ha tenido un hijo previamente.
Por tanto, aunque la definición de aborto de repetición especifique que las pérdidas gestacionales son consecutivas, si ha habido 3 o más abortos durante toda la vida reproductiva de la mujer, ya se debe pensar que existe un problema de base.
Obviamente, para diagnosticar el aborto de repetición, solamente se contabilizan los abortos espontáneos. En ningún caso se van a incluir los abortos voluntarios.
Por último, cabe destacar que el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG, de la sigla en inglés de American Congress of Obstetricians and Gynecologists) ya considera el aborto recurrente cuando hay 2 pérdidas gestacionales consecutivas, aunque no hay un consenso claro en esto.
No obstante, los especialistas recomiendan empezar los estudios para averiguar las causas de los abortos si ya han tenido lugar dos pérdidas del embarazo.
Factores Asociados al Aborto Recurrente
La pérdida recurrente del embarazo ocurre entre el 3-5% de las parejas o las mujeres solas que buscan el embarazo.
La epidemiología varía dependiendo de la edad materna. Una mujer con menos de 30 años de edad tan sólo tiene un 25% de probabilidad de que se produzca un nuevo aborto. En cambio, con más de 40 años, existe entre el 50 y el 60% de posibilidad de que se vuelva a producir una pérdida gestacional.
Algunas veces resulta complicado saber la causa que está provocando los abortos de manera repetida. Otras veces, en cambio, se averigua después de algunos análisis y se pueden empezar a tomar las medidas necesarias.
Existen factores generales que aumentan el riesgo de aborto en cualquier gestación y al menos 5 grupos de factores específicos asociados a aborto recurrente. El peso porcentual de cada uno de ellos en el universo de abortos recurrentes es difícil de establecer con precisión dado el sesgo que representan las distintas líneas de investigación de las experiencias publicadas.
Dentro de los factores generales destacan la exposición a tabaco y otros tóxicos ambientales, la obesidad materna, la edad materna, el pasado reproductivo y la edad gestacional.
La exposición a tabaco eleva el riesgo de aborto en 1.4 a 1.8 veces e incluye a las fumadoras pasivas, que ven su riesgo aumentado en 1.52 a 2.18 veces. Por otro lado, el consumo de más de un trago de alcohol al día o la ingesta de más de 375mg diarios de cafeína, equivalentes a 3 tazas de café, se asocia a riesgos ajustados de aborto de 4.84 (2.87 - 8.16) y 2.21 (1.53 - 3.18), respectivamente.
Una clara asociación han descrito diversos autores entre obesidad materna y el riesgo de aborto tanto esporádico (1.2; 1.01-1.46) como recurrente (3.5; 1.03-12.01). Esto se respalda a su vez en la conocida mayor probabilidad de aborto que tienen las mujeres portadoras de síndrome de ovario poliquístico, sobre todo aquellas con sobrepeso e insulino resistencia.
La edad materna es sin duda el factor de riesgo de mayor peso para aborto hasta ahora conocido. Existe una fuerte relación entre mayor edad y deterioro de la calidad ovocitaria, lo que determina una mayor predisposición al establecimiento de gestaciones aneuploides que evolucionan, las más de las veces, hacia el aborto espontáneo.
A modo de ejemplo, se describen tasas de aborto clínico de 9-15% en mujeres menores de 35 años y de 51-75% en las mayores de 40 años, como aparece representado en la Tabla 1. Si se incluyen los abortos subclínicos, las tasas son aún superiores, fluctuando entre 22% y 57% para el grupo etáreo menor a 35 años.
El pasado reproductivo también debe ser tomado en consideración al momento de estudiar y tratar a una pareja que consulta por aborto recurrente. Un gran estudio prospectivo realizado en mujeres fértiles mostró una tasa global de aborto clínico espontáneo de 12%, sin embargo dicha tasa fue de 24% en mujeres que sólo habían experimentado abortos y tan baja como 4% o 5% en primigestas y multíparas, respectivamente.
A medida que aumenta el número de abortos previos, mayor es la probabilidad de presentar un nuevo aborto, no obstante, el haber tenido uno o más hijos vivos disminuye dicho riesgo en pacientes con 2 o más abortos, como se grafica en la Tabla 2.
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Cabe destacar que la mayoría de los abortos clínicos espontáneos ocurren en las primeras semanas de embarazo (5 a 8 semanas de gestación) siendo mayor la probabilidad de aberraciones cromosómicas cuanto más precoz se presente el aborto.
Se estima que 56% de dichas anormalidades corresponden a trisomías (principalmente 13, 15, 16, 21 y 22), 20% a poliploidías, 18% a monosomías X y 4% a translocaciones no balanceadas. Por el contrario, la frecuencia de anomalías cromosómicas en abortos de segundo trimestre representa sólo el 5.6%.
Es deseable por ende, contar con análisis citogenético del tejido abortado, particularmente a partir del segundo aborto. Reconociendo que el estudio puede tener limitaciones como fallas de cultivo o contaminación con células maternas, si el resultado arroja una trisomía, no se requiere mayor investigación en la pareja y se considera que el aborto ocurrió por azar, sobre todo en mujeres de avanzada edad reproductiva. Por el contrario, se hace imprescindible estudiar a parejas con abortos euploides o con traslocaciones desbalanceadas ya que en ellas podría estar presente alguno de los factores específicos asociados con aborto a repetición y cuya incidencia se estima en:
Pese a los grandes avances en medicina reproductiva, el aborto recurrente sigue siendo un frecuente dolor de cabeza para los equipos tratantes, siendo numerosas las parejas estudiadas a quienes no se les encuentra ningún factor reconocible. Este grupo, llamado abortadoras recurrentes idiopáticas, tiene sin embargo un excelente pronóstico, exhibiendo una probabilidad de embarazo que bordea el 70% en un futuro cercano.
En ese sentido, es preciso reforzar en la pareja la necesidad de identificar factores susceptibles de modificar, pero a su vez, entregarle un mensaje positivo cuando éstos no se encuentran (“No news is good news”).
Factores Genéticos
La necesidad de solicitar cariotipo de ambos progenitores en parejas con aborto recurrente radica en que 2.5 a 8% son portadores de un desorden genético estructural, especialmente translocaciones balanceadas o Robertsonianas. Esto es especialmente válido en parejas con aborto recurrente primario y en aquéllas en que el estudio citogenético del tejido abortado evidenció una traslocación desbalanceada.
Característicamente, dichos individuos son fenotípicamente normales y pueden manifestarse exclusivamente con infertilidad, aborto esporádico o recurrente, muerte fetal o antecedente de feto/recién nacido polimalformado. El consejo genético es imprescindible en estos casos dado la alta probabilidad de aborto en las siguientes gestaciones, que alcanza 72.4% en el caso de mujeres afectadas y 61.1% cuando el hombre es el portador.
El uso de fertilización in vitro con diagnóstico genético preimplantacional (PGD) puede constituir una herramienta útil en el manejo de parejas portadoras de translocaciones balanceadas con fallas repetidas de implantación o aborto recurrente. No obstante, más allá del dilema ético que representa no transferir embriones portadores de translocaciones potencialmente viables, está el hecho que estas parejas no necesitan recurrir a fertilización in vitro para concebir, que su tasa de embarazo viable espontáneo puede ser superior a la alcanzada con fertilización in vitro y que la técnica de PGD no está exenta de riesgos para el embrión.
Factores Anatómicos
La incompetencia cervical y algunas malformaciones uterinas representan causas congénitas o adquiridas corregibles de aborto a repetición. La historia de aborto en bloque de segundo trimestre sin trabajo de aborto reconocido es altamente sugerente de incompetencia cervical, como lo son también, el hallazgo de herniación pasiva de membranas ovulares al ultrasonido (“funneling”) y el endocérvix dilatado en situación no gestante que permite el paso de un dilatador de Hegar N° 8 sin esfuerzo.
Las pacientes pueden presentar esta condición secundaria a traumatismos cervicales, como desgarros post parto y conización, o como ocurre en la mayoría de los casos, corresponder a una alteración primaria cervical que se descubre en el primer embarazo. Una forma factible de detectar esta anomalía es mediante histerosalpingografía, en la cual se observa un canal endocervical muy amplio y con abundante reflujo del medio de contraste.
En cualquier caso, es la sospecha clínica ante una historia sugerente la que más pesa al momento de decidir si realizar o no un cerclaje. Las técnicas más usadas para cerclajes electivos son las vaginales de McDonald y de Shirodkar, siendo el primero el más empleado por su simpleza y buenos resultados.
Para cerclajes de emergencia, en pacientes con modificaciones cervicales y herniación de membranas, la vía abdominal está también descrita, requiriendo sin embargo, un operador experimentado dado su mayor riesgo y técnica más compleja. Ante diagnósticos dudosos se recomienda optar por un cerclaje entre las 12 y 16 semanas de gestación, considerando el riesgo cercano al 100% de pérdida fetal en casos de incompetencia cervical no tratados.
Este margen para la realización de la cirugía ofrece las ventajas de haber seleccionado ya un feto viable y encontrarse aún con un cérvix fácil de maniobrar. En cualquier forma, el cerclaje debe ser retirado cumplidas las 36 semanas, ante trabajo de parto y ante sospecha de infección intrauterina.
Las malformaciones müllerianas que pueden asociarse a fallas reproductivas son las anomalías mayores producidas por defecto en la reabsorción septal, conocido como útero septado, y los defectos en la fusión de los conductos de Müller, como el útero didelfo, si es completo, o el útero bicorne o unicorne, si hubo fusión parcial. Al respecto, es reconocido que sólo el útero septado se correlaciona con aborto recurrente, mientras que los úteros didelfo, bicorne y unicorne se asocian a parto prematuro y menos frecuentemente a abortos de segundo trimestre.
Esta última asociación ha sido también descrita para el grado menor de defecto de reabsorción septal denominado útero arcuato, sin embargo se sustenta en un sólo trabajo hasta ahora publicado. Se calcula que 2.3% de las mujeres en edad fértil son portadoras de alguna de estas anomalías, siendo el útero septado la más frecuente (1.6%), seguida del bicorne (0.4%).
No obstante, estas cifras pueden ser muy superiores en grupos seleccionados de mujeres con falla reproductiva o si se incluye el útero arcuato, que para muchos, sólo constituye una variante anatómica normal. Para su diagnóstico, sigue siendo útil la histerosalpingografía que mostrará una cavidad uterina dividida con dos cuellos independientes en el caso del útero didelfo, una cavidad elongada y lateralizada en los úteros unicornes o una cavidad indentada con forma de V en los úteros bicornes y septados.
En estos últimos, el diagnóstico diferencial se realiza mediante laparoscopía, que confirmará un fondo uterino con una depresión central en el útero bicorne y que le da un aspecto típicamente acorazonado, en oposición al útero septado, que tendrá una configuración externa normal. En el mismo acto quirúrgico se procederá a la remoción del séptum mediante técnica histeroscópica (resectoscopía). Los defectos de fusión no deben ser corregidos pues las secuelas post metroplastía suelen ser peores que la evolución espontánea de la malformación.
Recientemente, la utilización del ultrasonido tridimensional y la resonancia nuclear magnética han ido desplazando rápidamente a la histerosalpingografía como método diagnóstico de anomalías müllerianas en países desarrollados. Estos exámenes ofrecen la ventaja de ser menos invasivos y más cómodos para la paciente, sin embargo, su alto costo es todavía una limitante para su uso masivo en nuestro medio.
Un grupo de defectos anatómicos adquiridos corregibles que pueden asociarse a aborto y fallas de implantación recurrentes son las sinequias uterinas, los miomas submucosos y los pólipos endometriales. La remoción histeroscópica de dichas lesiones podría mejorar el pronóstico de parejas con aborto recurrente basado en escasos trabajos no controlados con placebo.
Finalmente, un defecto congénito afortunadamente en extinción, es el útero hipoplástico en forma de T ocasionado por la exposición in útero a dietilestilbestrol. Dicha anomalía se asociaba a aborto a repetición y mal resultado reproductivo, recomendándose cerclaje profiláctico con regulares resultados.
Factores Endocrinológicos
Los abortos recurrentes también se pueden relacionar con problemas hormonales en la mujer, aunque este es uno de los factores menos probables. En concreto, se diferencian estas 3 situaciones:
- Insuficiencia del cuerpo lúteo: hace referencia a la incapacidad del ovario para producir progesterona, hormona muy importante para el mantenimiento del embarazo.
- Diabetes mellitus: concentración elevada de glucosa en sangre.
- Trastornos tiroideos: hipotiroidismo e hipertiroidismo.
Evidentemente, no todas las mujeres que sufran estos trastornos van a sufrir abortos de repetición: solamente se asocian los casos más graves.
Causas Inmunológicas
Hoy en día se han descubierto varios factores relacionados con el sistema inmunitario que se relacionan con el aborto de repetición. De manera general, los vamos a dividir en los dos grupos siguientes:
- Causas autoinmunes: aquí encontramos las trombofilias, tanto heredadas como adquiridas, que se traducen como un estado de hipercoagulabilidad de la sangre materna, lo cual hace que se formen unos coágulos que pueden llegar hasta la placenta y afectar el flujo de sangre hasta el feto, provocando la pérdida gestacional.
- Causas aloinmunes: en este caso, los abortos se producen porque el cuerpo no reconoce al feto como una estructura propia y, como consecuencia, produce anticuerpos para rechazarlo. Aquí intervienen las llamadas células Natural Killer (NK), un tipo de linfocitos con capacidad para destruir los organismos que no reconoce como parte del cuerpo de la mujer, y sus receptores KIR, que son los encargados de identificar y reconocer al feto como propio o extraño.
Causas Genéticas
En el 50% de los casos de aborto espontáneo, el origen es genético. Sin embargo, tan solo se atribuye la causa genética a un 3-8% de las parejas con aborto de repetición.
El factor que más influye en cuanto a los abortos por causas genéticas es la edad materna avanzada.
Con la disminución de la reserva ovárica y la calidad ovocitaria con la edad de la mujer, aumenta la probabilidad de obtener embriones con trisomías (3 cromosomas en lugar de 2) no compatibles con la vida.
Por otra parte, puede suceder que uno o ambos progenitores sea portador de una alteración cromosómica que pasa desapercibida pero que, al tener descendencia, da lugar a embriones no viables. Esto es lo que se conoce como reorganización cromosómica equilibrada que puede ser de distintos tipos:
- Translocaciones recíprocas.
- Translocaciones robertsonianas.
- Inversiones.
Diagnóstico del Aborto Recurrente
La evaluación debe incluir una detallada historia clínica y examen físico, seguida de una serie de exámenes protocolizados destinados a detectar los factores más frecuentemente involucrados en esta patología (anatómico, cromosómico, inmunológico, endocrinológico y trombofílico).
Existen multitud de pruebas para poder averiguar la causa de los abortos recurrentes. A continuación, vamos a nombrar las más importantes:
- Cariotipos del hombre y la mujer.
- Pruebas de imagen en la mujer para ver la anatomía del útero: histerosalpingografía, ecografía o histeroscopia.
- Biopsia endometrial.
- Análisis hormonal: nivel de prolactina, progesterona y funcionamiento de la glándula tiroides.
- Estudio de la fragmentación del DNA de los espermatozoides (TUNEL).
- FISH de espermatozoides.
- Estudio de trombofilias: factor anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina.
- Estudio inmunológico.
- Niveles de vitamina D.
En el 50% de los casos en los que se estudia el aborto de repetición, los resultados de todos los exámenes son normales. Esto da lugar a lo que se conoce como aborto recurrente idiopático o sin causa aparente.
Ante una situación de abortos de repetición de causa desconocida, se recomienda a la mujer seguir un estricto control del próximo embarazo, incluso con apoyo psicológico si es necesario, con el fin de evitar que se vuelva a producir una pérdida gestacional.
Tratamiento del Aborto Recurrente
El manejo debe basarse en evidencias, evitando tratamientos experimentales o sin sustento científico, e incluyendo siempre un adecuado soporte emocional, tan necesario en estas parejas.
La estrategia para poder conseguir un embarazo viable y el nacimiento de un niño sano en las mujeres que sufren de aborto de repetición va a depender de la causa específica de éstos. Por tanto, cada pareja o mujer va a necesitar un tratamiento personalizado.
A continuación, vamos a comentar algunas estrategias que pueden seguirse para poder tener un bebé:
- DGP (Diagnóstico Genético Preimplantacional): cuando existe una alteración genética que detiene el desarrollo embrionario. Así se seleccionarán los embriones sanos, sin alteraciones genéticas para hacer la transferencia al útero de la mujer.
- Donación de gametos: si no se consigue el embarazo tras varios intentos, si no es posible identificar la causa genética o si no se obtiene ningún embrión sano después del DGP, la alternativa sería recurrir a donantes de óvulos y/o semen.
- Heparina y/o aspirina: para los problemas de coagulación o causas trombofílicas. Es necesario llevar un estricto control del embarazo y personalizar la dosis de medicación necesaria en cada momento.
- Gestación subrogada: en casos en los que la mujer no puede gestar porque esto supondría poner en peligro su vida.
Es posible que algunas de las causas del aborto recurrente, como las causas inmunológicas, requieran recibir un tratamiento combinado por parte de diversos especialistas.
En este caso, todos los médicos que traten a la mujer o la pareja tendrán que ponerse de acuerdo en cuanto a la estrategia a seguir.