La rodilla es la articulación más grande y está sometida a tensiones continuas en la vida cotidiana, siendo la articulación más susceptible de sufrir alteraciones mecánicas que pueden interferir con la deambulación. La expresividad clínica de la patología de la rodilla incluye:
- La aparición de deformidades en el lactante (alteraciones congénitas poco frecuentes, pero con repercusión funcional importante).
- Deformidades angulares, tanto en el plano frontal como sagital en el niño.
- Dolor en adolescentes físicamente activos, con sobrepeso o con una alteración previa de la alineación.
- Bloqueos (menisco discoideo y plica sinovial).
- Cojera (osteocondritis disecante y enfermedad de Blount).
A continuación, se describen algunas de las causas más comunes de dolor de rodilla en niños, así como sus tratamientos.
Malformaciones Congénitas
Luxación Congénita de la Rodilla (LCR)
La luxación congénita de la rodilla (LCR), fue descrita por Chatelaine en 1882. Es una patología muy poco frecuente, con una incidencia de 1 por cada 100.000 recién nacidos vivos, siendo más frecuente en mujeres. Se caracteriza por el desplazamiento anterior de la tibia en relación al fémur y, clínicamente, se observa una posición característica con rodilla/s en hiperextensión y caderas en hiperflexión.
El interés de la LCR se centra en su escasa incidencia y la escasa experiencia existente en su manejo. Diferentes autores coinciden en que el tratamiento debe comenzar precozmente, siendo el método más utilizado los yesos seriados, con buenos resultados en un 77% de los casos(4). La reducción abierta tan solo estará indicada, cuando el método cerrado haya fracasado.
Podemos encontrarla asociada a otras patologías, siendo la más frecuente: la displasia del desarrollo de la cadera (50%) o formando parte de otros síndromes más complejos (artrogriposis múltiple congénita, síndrome de Larsen).
Síndrome Uña-Rótula
Es una malformación congénita extremadamente rara, que puede presentarse aislada, en el contexto del síndrome uña-rótula (ósteo-onicodisplasia hereditaria, con prevalencia de 1/50.000, caracterizada por: onicodisplasia con lúnulas triangulares, rótulas hipoplásicas o ausentes, exostosis ilíaca [“cuernos ilíacos”] y codos displásicos), asociada a: luxación de cadera, luxación de rodilla y anomalías congénitas de tibia y peroné.
Se manifiesta por aplanamiento de la parte anterior de la rodilla con flexo asociado, habitualmente sin déficit funcional, salvo que presente deficiencia en el mecanismo del cuádriceps. La radiología confirma el diagnóstico en niños mayores de 4 años. La rótula se luxa lateralmente al cóndilo femoral externo.
Presente al nacer, puede retrasarse el diagnóstico, pero en el niño que comienza a caminar, es muy evidente por la presencia de flexo irreductible de la rodilla, con valgo progresivo y torsión tibial interna(5). Se presenta aislada o asociada a: síndrome de Larsen, artrogriposis múltiple congénita, displasia diastrófica, síndrome uña-rótula, síndrome de Down y síndrome de Ellis-van Creveld.
El diagnóstico es clínico y se confirma con ecografía y RM. El tratamiento de elección es quirúrgico: técnica de Andrish, que incluye una reducción de las partes blandas y realineación ósea.
Rótula Bipartita o Multipartita
La rótula bipartita (más frecuente en el polo súpero-lateral) o multipartita es de etiología incierta (centro de osificación aberrante o efecto de la tracción del cuádriceps sobre la patela en crecimiento), con una incidencia entre el 1-5%. Asintomática, se descubre al realizar una radiografía por un traumatismo y no debe confundirse con una fractura. Habitualmente, no precisa tratamiento.
Menisco Discoideo
Es una malformación congénita infrecuente de la rodilla, en la que el menisco se presenta con mayor grosor, descrita por primera vez por Young en 1889. Se considera que puede deberse a una alteración en el proceso normal de reabsorción fetal de la placa meniscal. La prevalencia se sitúa alrededor del 1,2% con ligero predominio en el sexo femenino; la incidencia se estima en el 0,4-1,7% para el menisco lateral y 0,06-0,3% para el medial.
La ecografía es una técnica fiable para el diagnóstico, aunque la confirmación se obtiene con la RM.
Plica Sinovial
Durante la vida intrauterina, la rodilla está dividida en compartimentos interno y externo por finas membranas que también separan la bolsa sub-cuadricipital. La plica sinovial es un vestigio embrionario de esas membranas, Se describen: la plica infra-patelar, la supra-patelar y la rotuliana. Cursa con sensación de bloqueo y sinovitis.
Agenesia del Ligamento Cruzado Anterior
Es una malformación rara con una incidencia de 0,017 /1.000 RN vivos, descrita por primera vez por Giorgi en 1956, mediante un estudio radiológico, que excepcionalmente se presenta de forma aislada. Se asocia a: deficiencia proximal de fémur, deficiencia longitudinal de tibia o peroné, ausencia congénita de menisco, menisco discoideo y síndrome de trombocitopenia con agenesia de radio.
El diagnóstico es clínico por inestabilidad de rodilla, con signos de Lachmann y cajón anterior positivos y se confirma con RM. Puede ser compatible con una vida normal, pero aproximadamente el 50%, van a presentar signos degenerativos precoces.
Es esencial descartar la existencia de una agenesia del ligamento cruzado anterior antes de abordar la realización de una elongación de fémur o tibia, por el riesgo de luxación progresiva de la rodilla. El tratamiento de la agenesia del ligamento cruzado consiste en: limitar el estrés articular, fortalecer la musculatura periarticular y evitar el sobrepeso.
Deformidades Angulares de la Rodilla
Las alteraciones angulares de la rodilla en el plano frontal (genu varum y genu valgum) son muy frecuentes. Las deformidades angulares de la rodilla hacen referencia a desviaciones de la alineación normal, ya sea en el plano frontal (genu varum y valgum) o en el plano sagital (genu flessum y recurvatum).
Son muy evidentes para la familia por el aspecto externo distorsionado y pueden originar, además, un impacto funcional variable (genu varum y genu flessum)(7). En la valoración del niño, hay que prestar atención a los antecedentes familiares (osteocondrodisplasias) y personales (formas leves de parálisis cerebral o secuela de artritis desapercibida) y a la repercusión clínica (deformidad progresiva, cojera y dolor).
La exploración física incluirá: la medida de la talla (baja talla no armónica en las osteocondrodisplasias) y del peso (enfermedad de Blount en el niño obeso), la valoración de la marcha (se recomienda la APP Hudl Technique), la valoración del ángulo fémoro-tibial con goniómetro en carga y descarga, la distancia intercondílea (genu varum) e intermaleolar (genu valgum) en carga y descarga, la línea de carga con plomada (genu varum), la movilidad completa de la rodilla medida con inclinómetro mecánico (Dr. Rippstein) y la realización de test clínicos básicos (Lachmann, estrés en valgo y varo, maniobras meniscales).
Genu Varum
Se considera normal hasta los 2 años. El genu varum fisiológico es más frecuente en: niños que caminan pronto, los niños con sobrepeso y los que reciben ayudas para la marcha (tacatás o corre-pasillos). Aunque generan inquietud en la familia, la actitud correcta es explicar la historia natural y ofrecer una revisión, pasados los 2 años.
La persistencia de la deformidad por encima de esa edad es patológica y hay que realizar un abordaje diagnóstico reglado para establecer la causa. El tratamiento, lógicamente, se adaptará a la causa del genu varum, desde el tratamiento médico en casos de raquitismo hipofosfatémico, al tratamiento quirúrgico (epifisiodesis u osteotomía) en casos severos asociados a displasias óseas (acondroplasia, displasia epifisaria, condrodisplasias metafisarias…) y a enfermedad de Blount grave.
Genu Valgum
El genu valgum se presenta a partir de los 2 años, alcanza un valor máximo de 8-10º a los 3-4 años y luego desciende paulatinamente hasta los 5º de un adulto normal(7). Se suele asociar a hiperlaxitud articular y a sobrepeso.
Considerada simplemente como una alteración estética de la que no se conoce con certeza la historia natural, recientes estudios demuestran que los niños con genu valgum tienen más dificultades en la práctica deportiva y presentan modificaciones cinemáticas compensatorias en la marcha(8,9).
Rara vez, es necesario un tratamiento quirúrgico (osteocondrodisplasias, lesiones fisarias). El tratamiento ortésico (FO semirrígida con cuña interna en talón diurna y KAFO pasiva en termoplástico diurna) está indicado en casos de genu valgo mayor de 10º en niños entre 4 y 8 años. El genu valgo congénito es excepcional y responde bien a la reducción enyesada y las ortesis.
Genu Flessum
Menos frecuentes que las alteraciones en el plano frontal. El genu flessum aparece en parálisis cerebral, artrogriposis y artritis idiopática juvenil; si es mayor de 10º origina marcha agazapada poco funcional.
El genu flessum nunca es fisiológico por encima de los 6 meses y su presencia es común en: la parálisis cerebral, el mielomeningocele, las artritis o la artrogriposis múltiple congénita. Determina una marcha agazapada, poco funcional si supera los 10º.
Genu Recurvatum
El genu recurvatum es anodino en niños sin otra patología articular, pero supone un grave problema para un niño con enfermedad neurológica u ortopédica. Se asocia a la hiperlaxitud articular normal y es más severo en la patológica (síndrome de Ehlers-Danlos, enfermedad de Marfan). Se ha asociado al genu recurvatum con el denominado dolor de crecimiento, por la excesiva presión que se produce sobre la cápsula posterior de la rodilla.
En los casos graves (mayor de 20º), se producen presiones excesivas sobre los cartílagos y las epífisis de crecimiento, con posible destrucción articular. El control ortopédico del genu recurvatum no es fácil: se recurre a ejercicios de fortalecimiento isométrico de isquiotibiales y bíceps femoral y al uso de ortesis nocturna (KO: ortesis sueca); en los casos graves (neurológicos), también se adaptan KO o AFO durante el día.
Osteocondrosis
Las osteocondrosis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por fragmentación y esclerosis de una epífisis o un centro apofisario del esqueleto inmaduro(10). Habitualmente, se suele producir una reosificación y una restauración del contorno óseo normal.
Enfermedad de Blount (EB)
La enfermedad de Blount (EB) es la deformidad progresiva asimétrica tridimensional de la rodilla, con afectación de la epífisis y metáfisis proximales de la tibia, que produce un genu varum progresivo asociado a torsión interna y procurvatum de la tibia.
Constituye uno de los trastornos de alineación del miembro inferior más frecuentes en el niño. Fue descrita con precisión por primera vez por Blount en 1937 y, desde ese momento, sigue siendo un reto terapéutico.
En el examen físico, se observa un genu varum que, hasta en el 80% de los casos, es bilateral. La marcha se realiza sin dificultad, pero con presencia de cojera ocasional en casos unilaterales y aumento de la oscilación en casos bilaterales.
No se puede distinguir la incurvación tibial fisiológica de la incurvación patológica que se produce en la EB, hasta que el niño tiene más de 2 años de edad. La progresión de la incurvación tiene mayor validez que la medición del ángulo metáfiso-diafisario (AMD), resultado de trazar en la radiografía anteroposterior (AP) una línea a través de los extremos metafisarios medial y lateral y la perpendicular a una línea siguiendo el borde externo de la tibia.
El punto esencial en la EB, es determinar el riesgo de que se produzca una epifisiodesis espontánea. Consecuentemente, se han diseñado con tal fin, diferentes clasificaciones. La más utilizada es la de Langeskiöld que distingue 6 estadios de gravedad progresiva y que es útil para decidir el tipo de tratamiento, pero que ofrece una baja fiabilidad inter-observador.
El uso de ortesis tipo KAFO nocturnas, usadas durante 1 año, es útil por debajo de los 3 años en niños sin obesidad.
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Es una epifisitis de crecimiento que afecta a la tuberosidad anterior de la tibia. La etiología es mecánica: se produce por microtraumatismos originados por la tracción excesiva del tendón rotuliano en su inserción distal; en ocasiones, se producen microfracturas y, más raramente, una avulsión de la tuberosidad.
Ocurre en adolescentes entre 10 y 14 años, bilateral en el 30% de los casos y relacionado con una actividad física regular en el 50% (sobre todo: fútbol, atletismo y aquellas actividades deportivas que impliquen flexo-extensión repetida de la rodilla)(12). El paciente localiza el dolor a punta de dedo, aparece claramente relacionado con la actividad física y, a veces, se comporta como una afección inflamatoria, cediendo habitualmente con el reposo.
El diagnóstico no ofrece dudas; se aprecia una tumefacción dolorosa en la tuberosidad anterior de la tibia y se reproduce el dolor con: la palpación local, la extensión de rodilla resistida y la flexión de rodilla pasiva. La radiología confirma la presencia de una irregularidad y esclerosis característica, y descarta la presencia de infección o tumor.
El tratamiento conservador resuelve la mayor parte de los casos: reposo deportivo, evitar la flexo-extensión de rodilla en las fases agudas, AINE por vía oral o tópicos y la colocación de una cincha infrapatelar.
¿Qué es la enfermedad de Osgood-Schlatter?Es una causa común de dolor de rodilla en niños y adolescentes. Se asocia al crecimiento.Da dolor e hinchazón justo debajo de la rodilla, en la parte más alta de la tibia.Es más frecuente en deportistas y varones.Puede afectar a una o las dos rodillas.No es grave y desaparece cuando el o la adolescente deja de crecer y, en general, no causa problemas a largo plazo.
Habitualmente a jóvenes entre 10 y 15 años (dos años antes en mujeres que en hombres). Sobre todo si hacen mucho deporte como fútbol, baloncesto, voleibol, salto, ballet o gimnasia deportiva. Coincide con en el estirón de la pubertad, cuando los huesos, los músculos y los tendones crecen a diferente ritmo.
La zona donde crece el hueso, en la parte superior de la tibia es débil (cartilaginosa) y se puede dañar con facilidad.Es una lesión por sobrecarga. Esto significa que ocurre cuando una persona hace los mismos movimientos una y otra vez. Contracciones repetidas del músculo de la parte anterior del muslo (cuádriceps) producen tensión sobre el tendón que se une a la rótula. Esta a su vez tira de la placa de crecimiento de la tibia. El estiramiento fuerte y repetido de la rodilla al correr, saltar, chutar o arrodillarse, provoca inflamación y dolor del cartílago de crecimiento de la tibia. Con el tiempo, se pueden producir pequeñas fracturas de esta zona y se ensancha esta zona apareciendo un bulto.
Pero en ocasiones la enfermedad aparece sin causa clara. ¿Qué síntomas pueden presentar? Dolor, hinchazón en la zona superior y anterior de la tibia. Se alivia con el reposo y empeora con la actividad física. Puede aparecer un bulto óseo en esta zona. El dolor suele ceder en 18-24 meses, de forma continua o intermitente.
El médico puede realizar el diagnóstico solo con la clínica típica y explorando la rodilla.Por lo general, no es necesario hacer pruebas. Pero a veces, pedirá una radiografía de la rodilla para ver que el dolor se debe a esta enfermedad u a otra causa.
Lo normal es que sí. Pero si el dolor es intenso debe reducir la duración, la frecuencia y la intensidad del ejercicio físico (sobre todo, salto y carrera). La natación y el ciclismo en llano serían más adecuados en estos casos. Por ejemplo, cuando los adolescentes afectados sientan un pequeño dolor al correr, pueden continuar corriendo. Pero si correr hace que cojeen, deben detenerse y descansar. Una vez que el dolor sea más leve (en general, después de uno o dos días), pueden intentar hacer esa actividad nuevamente.
Si el dolor sigue siendo importante es recomendable que dejen de hacer deporte durante 1-2 meses.
Los médicos suelen aconsejar algunas recomendaciones para mejorar las molestias:
- Aplicar hielo en la zona a través de una toalla unos minutos antes y después del ejercicio.Esto se puede repetir varias veces durante 15 minutos a lo largo del día.
- Elevar la pierna y la rodilla afectada colocando debajo una almohada.
- Usar analgésicos como paracetamol o ibuprofeno durante poco tiempo.
- Realizar a diario ejercicios en casa para fortalecer los cuádriceps. Calentar y estirar antes de hacer deporte.
- Ponerse una rodillera o banda cuando practiquen fútbol, baloncesto, etc.
- Proteger la zona sensible.
- Perder peso de forma controlada si tienen sobrepeso.
Si todo esto no les alivia, su médico les puede enviar al traumatólogo y/o al fisioterapeuta.
El dolor suele mejorar con el tiempo. Desaparecerá cuando sus músculos y tendones se hagan más fuertes y dejen de crecer. Esto suele ocurrir entre los 14 y los 18 años.
¿Cuándo deben consultar con el médico?
- Si no mejoran con el tratamiento.
- Si el dolor no tiene la localización típica.
- Si han sufrido un golpe fuerte, para descartar fractura ósea.
- Si tienen fiebre, han perdido peso o no se encuentran bien.
- Si el dolor les despierta por la noche.
- Si les duele después del reposo.
Algunos adolescentes pueden tener un bulto debajo de la rodilla que no desaparece pero ya no duele. Y en pocos casos, algunos adultos que tuvieron la enfermedad de Osgood-Schlatter de niños o adolescentes sienten un poco de dolor al arrodillarse.
Tabla Resumen de Causas y Tratamientos
| Causa | Descripción | Tratamiento |
|---|---|---|
| Luxación Congénita de Rodilla | Desplazamiento anterior de la tibia en relación al fémur. | Yesos seriados, reducción abierta (en casos de fracaso del método cerrado). |
| Síndrome Uña-Rótula | Malformación congénita con onicodisplasia y anomalías óseas. | Tratamiento quirúrgico (técnica de Andrish). |
| Rótula Bipartita | Rótula dividida en dos partes. | Generalmente no requiere tratamiento. |
| Menisco Discoideo | Menisco con mayor grosor de lo normal. | Tratamiento conservador (fortalecimiento de cuádriceps) o quirúrgico. |
| Genu Varum | Deformidad angular con rodillas hacia afuera. | Tratamiento médico (raquitismo), ortesis o cirugía (casos severos). |
| Genu Valgum | Deformidad angular con rodillas hacia adentro. | Ortesis o cirugía (raro). |
| Enfermedad de Osgood-Schlatter | Epifisitis de la tuberosidad anterior de la tibia. | Reposo, hielo, AINEs, ejercicios de fortalecimiento. |
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Se trata de la osteocondrosis de la rótula, que afecta con mayor frecuencia al polo inferior, de etiología microtraumática y relacionada con una tracción de inserción del tendón rotuliano. Se relaciona con la actividad física y produce dolor selectivo que aumenta con el ejercicio y la palpación local.
La radiología muestra imágenes de esclerosis, y la ecografía y la RM pueden ser necesarias para descartar patología asociada e, incluso, para descartar la presencia de una fractura en los casos atípicos de presentación aguda(13).
Síndrome de Dolor Fémoro-Patelar (DFP)
El síndrome de dolor fémoro-patelar es un motivo muy frecuente de dolor en la cara anterior de la rodilla, en adolescentes físicamente activos. Su etiología está poco definida. El dolor musculoesquelético es el primer motivo de consulta en la adolescencia (51%), seguido por la deformidad vertebral (27%) en un registro reciente en una Unidad de Cirugía Ortopédica Infantil. El dolor fémoro-patelar (DFP) es la segunda causa de dolor en la adolescencia (11%), muy próximo al dolor vertebral (14%)(14). El DFP afecta fundamentalmente a adolescentes físicamente activos y supone un problema sanitario evidente, que ha...