La inserción anómala de la placenta en la pared uterina suele ser el resultado de una deficiencia de la decidua vera. El espectro del acretismo placentario abarca aquellas situaciones en las que la placenta se adhiere de manera anómala al miometrio.
Con el propósito de distinguir la placenta accreta propiamente dicha («accreta vera»), se propone el empleo del término de acretismo placentario a fin de englobar todas las variedades (accreta/increta/percreta).
Dentro del acretismo placentario podríamos definir varios grados:
- Placenta Acreta: Se produce una inserción anómala placentaria más allá del endometrio, llegando al miometrio sin invadirlo. Cuando las vellosidades coriales se anclan directamente en el miometrio subyacente sin penetrarlo se considera una placenta accreta. El grado más leve sería la placenta acreta donde se produce una inserción anómala placentaria más allá del endometrio, llegando al miometrio sin invadirlo.
- Placenta Increta: Si éstas penetran en la pared uterina, se califica como placenta increta. Si invadiese el miometrio hablaríamos del segundo grado que sería la placenta increta.
- Placenta Percreta: En el caso extremo de que la invasión comprometa todo el grosor de la pared uterina con o sin compromiso de estructuras adyacentes, se denomina placenta percreta. La placenta percreta o más conocida como perforante, es la más rara de las tres, pero a su vez la de mayor riesgo de perforación uterina.
Espectro de la placenta acreta: A) Placenta acreta, B) Placenta increta, C) Placenta percreta.
Acretismo Placentario. Dr Cristobal Ortiz G. Ginecólogo.
Etiopatogenia
Hoy en día se considera que en la etiopatogenia del acretismo, además del insuficiente desarrollo decidual, también juega un papel la falta de interacción entre la decidua materna y las dos fases de invasión trofoblástica que tienen lugar en etapas tempranas de la placentación.
De cualquier forma se sabe que en un buen número de casos el acretismo está vinculado a la implantación de la placenta en sitios con una capacidad limitada del desarrollo de la decidua vera; es el caso de la placenta previa o de la placenta implantada en la región cornual.
Factores de Riesgo
Se han descrito algunos factores predisponentes para una mayor invasión de la implantación, entre los que destacamos: cicatriz uterina previa, placenta previa, implantación cornual o sobre la mucosa de un mioma, legrados previos, edad materna avanzada, multiparidad, endometritis previa y síndrome de Asherman.
No obstante la ausencia de los factores predisponentes no nos permiten descartar esta entidad clínica.
Entre los factores de riesgo para presentar esta entidad está el antecedente de placenta previa y cesárea, cirugía uterina y reproducción asistida.
Diagnóstico
Aunque pueden tenerse en cuenta factores de riesgo que alertan al obstetra, en la práctica el diagnóstico se plantea cuando se encuentran dificultades en el alumbramiento y no es posible la extracción manual de la placenta.
El diagnóstico clínico de acretismo cuando la implantación placentaria no es ni cornual, ni previa, aún hoy en día tiene limitaciones importantes. Debe plantearse como una posibilidad en aquellos casos con antecedentes de curetaje, síndrome de Asherman tratado exitosamente, cesáreas previas, en primigrávidas añosas, cuando hay otra patología uterina (vg. leiomiomas) o cuando existen malformaciones uterinas (útero septo).
Aunque el estudio ecográfico puede aportar información concluyente en el caso de placentas incretas y percretas, en placenta accreta vera los cambios son útiles y no siempre concluyentes. Por otra parte, se requieren equipos de ecografía de alta resolución, no siempre disponibles.
Se conoce además que existe una asociación significativa entre acretismo placentario y la elevación de los niveles de alfa-fetoproteína en el suero materno.
La mayor parte de los diagnósticos de esta entidad se realizan antes del parto, lo que permite un abordaje multidisciplinar en centros de referencia.
En ocasiones puede presentar también una hemorragia por genitales, lo cual puede confundirnos con un abruptio placentae. En raras ocasiones puede presentarse con signos y síntomas producto de la invasión de los órganos adyacentes como la vejiga, presentándose como hemorragia vesical aguda.
El diagnóstico preoperatorio de la placenta percreta es difícil, a menos que se asocie con síntomas propios de la invasión de las estructuras adyacentes, no obstante se está investigando el diagnóstico precoz mediante la ecografía, el doppler color y la Resonancia Magnética.
Tratamiento
El tratamiento mediante cesárea e histerectomía, conlleva un potencial riesgo de sangrado masivo y de daño a los órganos vecinos. Esto hace que sea fundamental un diagnóstico prenatal precoz y la derivación a centros de referencia con equipos multidisciplinares, ya que conlleva una reducción de la mortalidad materna y unos mejores resultados.
La necesidad de una u otra técnica quirúrgica más o menos agresiva depende de la localización de la placenta, la invasión y la extensión de la adherencia. Además, otros factores que se tendrían en cuenta serían: riesgo general del embarazo, partos pretérmino previos, deseos de la paciente, planes de organización familiar, comorbilidades e historia de sangrado.
Se debe realizar la cesárea a las 34-36 semanas de edad gestacional. La cesárea con histerectomía es la opción más frecuentemente elegida, realizando la extracción fetal, manteniendo la placenta para reducir el riesgo de hemorragia, como se llevó a cabo en nuestro caso.
El tratamiento de elección de la placenta percreta es la histerectomía, con éste se ha conseguido disminuir la mortalidad materna a menos del 2%. No obstante y en casos muy seleccionados se ha intentado realizar un tratamiento conservador mediante resección local del defecto, disección roma de la placenta y legrado del resto de la cavidad.
Algunos autores han seguido un método conservador haciendo hemostasia de la zona sangrante y reparación del defecto en sutura de doble capa consiguiendo prolongar la gestación durante nueve semanas.
Dada la gran mortalidad materna de la placenta precreta cuando invade estructuras adyacentes (6,5%), se está empleando el Metotrexato como tratamiento in situ para la placenta percreta en el segundo trimestre y para el trofoblasto residual después de la histerectomía.
Otras medidas a considerar serían la colocación de un balón de oclusión aórtica infrarrenal (de elección), de las arterias iliacas internas o de las arterias iliacas comunes o la embolización de las arterias uterinas. Este balón se colocaría bajo visión radiográfica previa a la intervención y se inflaría durante la cesárea, tras el clampaje del cordón umbilical y antes de intentar separar la placenta o comenzar con la histerectomía.
Tras el procedimiento se debería realizar un seguimiento en una Unidad de Cuidados Intensivos, debido al alto riesgo de sangrado abundante y la necesidad postoperatoria de resucitación activa con fluidoterapia, la corrección de la coagulopatía y alteraciones del fibrinógeno, identificación y tratamiento de complicaciones secundarias a la colocación del catéter arterial, administración de profilaxis tromboembólica, control del dolor y corrección de posibles complicaciones iónicas.
Casos Clínicos
Se presentan a continuación resúmenes de casos clínicos que ilustran diferentes modalidades de acretismo placentario y su manejo.
Caso 1
Paciente de 31 años con antecedentes de legrado instrumental. Se diagnostica placenta increta en región cornual derecha con adelgazamiento y dilatación sacular de la pared uterina. Se realiza histerectomía subtotal postcesárea con evolución clínica satisfactoria.
Caso 2
Paciente de 34 años con antecedentes de acretismo placentario en cesárea previa. Se constata placenta previa total e increta hasta el tercio externo de la pared uterina. Se realiza histerectomía postcesárea con controles postoperatorios normales.
Caso 3
Paciente de 46 años con historia de síndrome de Asherman previo después de dos abortos. Se diagnostica placenta accreta y se realiza histerectomía subtotal debido a la imposibilidad de extracción manual de la placenta. La evolución ulterior es satisfactoria.
| Caso | Peso | Ubicación placentaria | Otras lesiones | Diagnóstico |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 880 g | Cuerno derecho | Adelgazamiento sacciforme del cuerno derecho | Placenta increta |
| 2 | 1.500 g | Previa | Herida quirúrgica por cesárea | Placenta increta |
| 3 | 1.100 g | Circunferencial en el cuerpo | Leiomiomas | Placenta accreta |