La gastroenteritis aguda (GEA) se define como una disminución de la consistencia de las deposiciones o un aumento en el número de las mismas (3 o más en 24 horas), que puede ir acompañada de vómitos, dolor abdominal y/o fiebre. Su duración suele ser menor de 7 días y para considerarla como aguda, siempre menor de 2 semanas.
Es más significativo para su diagnóstico el cambio en la consistencia de las deposiciones respecto a las habituales del niño, que el número de estas, sobre todo en los lactantes que suelen tener un número elevado de deposiciones de manera habitual.
La diarrea aparece cuando el volumen de agua y electrolitos presente en la luz intestinal supera la capacidad de absorción del colon, con la consecuente eliminación aumentada por las heces. Esto ocurre fundamentalmente por dos motivos: por un aumento de la secreción y/o una disminución de la absorción. Los patógenos ocasionan daño en la mucosa intestinal bien directamente, con invasión de la mucosa (diarreas invasivas), o a través de toxinas.
Acompañando a la diarrea, pueden aparecer fiebre, vómitos, dolor abdominal, inapetencia, síntomas respiratorios y signos de afectación del sistema nervioso central (SNC). Los vómitos y los síntomas respiratorios asociados sugieren etiología viral. La fiebre por encima de 40ºC, la aparición de sangre en las heces, el dolor abdominal intenso y los signos de afectación del SNC (irritabilidad, decaimiento, convulsiones) son signos sugestivos de etiología bacteriana.
La clasificación de los niños según su grado de deshidratación es importante para el tratamiento. Como la pérdida de peso solo es posible comprobarla en una minoría de los casos, se debe intentar estimar el grado de deshidratación a través de los datos recogidos en la anamnesis y los signos de la exploración física.
En la anamnesis, se debe preguntar por el número, frecuencia, consistencia y volumen de las deposiciones, si hay vómitos (número y volumen), ingesta de líquidos y nutrientes, la diuresis (en los lactantes el número de pañales mojados y su peso), la actividad física que mantiene el niño y su estado general.
Los distintos estudios demuestran que la fiabilidad de los signos de la exploración no es muy buena a la hora de diagnosticar la deshidratación y que la mayoría de los médicos suelen realizar una sobreestimación.
La GEA es un proceso autolimitado en la mayoría de los niños, su diagnóstico es clínico y no se precisa la realización de ningún tipo de prueba diagnóstica, ya que su resultado no modificaría la actitud terapéutica.
Causas de la Diarrea Aguda en Niños
La diarrea aguda es una de las enfermedades más frecuentes en los niños, constituyendo la segunda causa de morbilidad y mortalidad infantil a nivel mundial. En los países desarrollados, no supone prácticamente riesgo de mortalidad, pero es la enfermedad más frecuente en Europa para los niños sanos, con una incidencia anual aproximada de 0,5-2 episodios/año en menores de 3 años.
La principal causa de GEA son las infecciones entéricas, aunque se pueden considerar otras causas. La mayoría de los episodios de GEA ocurren entre octubre y mayo, con un pico de incidencia entre enero y marzo.
En los estudios realizados en Europa, el agente causal más frecuente es el rotavirus, seguido por noravirus y adenovirus. Los agentes bacterianos que se aíslan con más frecuencia son Campylobacter jejuni y Salmonella spp. La incidencia de estos enteropatógenos está influenciada por el clima y la estación en cada uno de los países, así como por el nivel socioeconómico de las distintas regiones.
Por edades, rotavirus es la causa más frecuente en menores de 2 años, mientras que Campylobacter es más frecuente en mayores de 5 años. En España, los estudios realizados también demuestran que los virus producen el 80% de los casos de GEA, siendo el rotavirus el agente etiológico más frecuente, seguido por adenovirus, calicivirus (noravirus) y astrovirus.
El rotavirus es el que produce los casos más graves, afectando casi a la totalidad de los niños por debajo de los 4 años de edad, con un máximo de incidencia entre los 6 y los 24 meses de edad. Entre las GEAs bacterianas, los enteropatógenos aislados con mayor frecuencia son Campylobacter spp y Salmonella spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp, Yersinia spp y E.
Los parásitos son una causa infrecuente de GEA en nuestro medio, siendo los más hallados Cryptosporidium y Giardia, que tienden además a producir episodios más prolongados de diarrea.
Se pueden clasificar las causas de diarrea aguda en:
- Diarrea no inflamatoria: Rotavirus, Virus Norwalk, Adenovirus, E. coli enterotóxico, V. cholerae, S. aureus, C.
- Diarrea inflamatoria: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli enterohemorrágico, C.difficile, E.
El 75% de los casos son de etiología vírica, autolimitados y no hay necesidad de documentar el patógeno.
Diagnóstico de la Diarrea Aguda
El rasgo que define a la GEA es el cambio en la consistencia de las deposiciones y un aumento en el número de las mismas.
La consecuencia más importante, y que condiciona el tratamiento y el diagnóstico de la GEA, es la aparición de deshidratación.
• La turgencia de la piel se debe medir en la piel del lateral de la pared abdominal, a la altura del ombligo. Lo normal es que el pliegue cutáneo vuelva a su forma normal inmediatamente después de soltarlo. Un aumento en el tiempo de recuperación del pliegue indica deshidratación.
• El relleno capilar se debe medir en un dedo, con el brazo colocado a la altura del corazón, en un ambiente templado y con el niño tranquilo. Hay muchos factores que pueden influir en este tiempo, como fármacos, luz ambiental o cualquier factor que influya en el sistema nervioso autónomo del niño (frío, nerviosismo, etc.).
• Otros signos clínicos que pueden ser valorados son el frío en las extremidades, la ausencia de lágrimas con el llanto o el pulso débil.
Coprocultivo. La mayoría de los casos de GEA se producen por virus, por lo que el coprocultivo solo se debe realizar en casos de diarrea persistente o cuando existe la posibilidad de necesitar tratamiento antibiótico, por ejemplo, en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad grave de base.
También se puede realizar cuando se quiere descartar la infección como causa de una patología intestinal o en el caso de brotes, sobre todo, hospitalarios. Los criterios clínicos que pueden decidir la realización de un coprocultivo son: más de 10 deposiciones en las últimas 24 horas, fiebre elevada, sangre o moco en las deposiciones, dolor abdominal importante, niños mayores o antecedente de haber viajado a países con alto riesgo de diarrea bacteriana o sospecha de infección parasitaria.
La determinación de virus en heces (antígenos de rotavirus, adenovirus y astrovirus) se puede realizar de manera rápida y es una forma de comprobar el origen viral de la diarrea. Se realizaría en casos de pacientes con deshidratación moderada o severa y en todos aquellos en los que se vaya a realizar una rehidratación con fluidos intravenosos.
Se pediría un hemograma, un ionograma, bioquímica sanguínea (glucemia, función renal) y gasometría. El resultado del ionograma con los valores de sodio y la osmolaridad permite clasificar las deshidrataciones en isotónicas o isonatrémicas (Na =130-150 mEq/l, osm = 200-300 mOsm/l), hipotónicas o hiponatrémicas (Na<130 mEq/l, osm<280 mOsm/l) e hipertónicas o hipernatrémicas (Na>150 mEq/l, osm>300 mOsm/l).
Pruebas endoscópicas: De utilidad para el D/D entre enfermedad inflamatoria intestinal y diarrea de perfil infeccioso.
Tratamiento de la Diarrea Aguda en Niños
Deshidratación y Rehidratación en niños
No existe ningún tratamiento específico para la GEA, por lo que el objetivo es la prevención y el tratamiento de la deshidratación. Las soluciones de rehidratación oral (SRO) constituyen el principal tratamiento para los niños con GEA.
Las soluciones de rehidratación clásicas contienen 90 mmol/l de Na+, pero, en la actualidad, se recomiendan las denominadas SRO hipotónicas, que contienen aproximadamente 60 mmol/l de Na+ o las recomendadas por la OMS como soluciones de osmolaridad reducida con 75 mmol/l de Na+.
En nuestro medio, las soluciones que se suelen utilizar siguen las recomendaciones de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) de 1992, con 60 mmol/l de Na+ (hipotónicas).
Se debe iniciar la rehidratación con SRO tan pronto como sea posible, recomendándose la administración de forma fraccionada, en pequeñas cantidades, cada 2-3 minutos. Las cantidades aproximadas que se deberían aconsejar son, si no hay deshidratación, de 10 ml/kg por cada deposición realizada y de 2 ml/kg por cada episodio de vómitos, con ingesta libre fraccionada entre episodios.
En casos de deshidratación leve, se deberían ofrecer de 30-50 ml/kg durante unas 4 horas, para recuperar el déficit, más 10 ml/kg por cada deposición líquida. Si hay signos de deshidratación moderada, 75-100 ml/kg para compensar el déficit más pérdidas.
En caso de mala tolerancia por vía oral, es preferible la administración de SRO a través de sonda nasogástrica (reduce el número de complicaciones y el tiempo de estancia hospitalaria) que pasar a la vía intravenosa (IV).
No existe ninguna evidencia científica que justifique la realización de cambios significativos en la dieta del niño para el tratamiento de una diarrea aguda. En los lactantes alimentados con lactancia materna, se debe continuar con esta de manera normal, ya que varios estudios han demostrado que la lactancia disminuye la intensidad y la duración de la GEA.
En niños lactados con fórmula, no se deben hacer cambios en su fórmula normal, ni dar biberones con la fórmula más diluida. En los niños mayores, se debe hacer una dieta normal, apetecible, intentando evitar los alimentos muy ricos en azúcares refinados o alimentos muy grasos.
La mayoría de los niños con GEA en nuestro medio no van a necesitar ningún tipo de tratamiento farmacológico.
Tratamiento Farmacológico
Antieméticos. No se deben utilizar de forma rutinaria en los niños con vómitos en el contexto de una GEA. En varios estudios se ha demostrado que, aunque tanto ondasetrón como metoclopramida reducen los vómitos, tienen efectos secundarios importantes y pueden aumentar la diarrea posiblemente por la retención de toxinas que habrían sido eliminadas con los vómitos.
Antiperistálticos. La loperamida (inhibición de la motilidad) no se recomienda en niños.
Antibióticos. El tratamiento con antibióticos no es necesario en la mayoría de los niños con GEA, dado que la mayor parte de los casos son producidos por infecciones víricas e incluso en el caso de diarrea bacteriana suele ser un proceso autolimitado, donde no existen evidencias que demuestren que este tratamiento sea efectivo para la disminución de los síntomas y la duración de la GEA.
El tratamiento antibiótico dirigido depende del patógeno aislado en las muestras obtenidas.
El tratamiento antibiótico de las diarreas por Shigella reduce los síntomas y el tiempo de eliminación de la bacteria, lo que disminuye la infectividad, siendo un dato importante en los casos en hospitales o en instituciones. El tratamiento disminuye también el riesgo de síndrome hemolítico urémico, asociado a la infección por Shigella dysenteriae.
No se debe usar habitualmente tratamiento antibiótico en el tratamiento de las GEA por Salmonella, porque aumenta los casos de portadores asintomáticos.
El tratamiento con antibióticos de la diarrea por Campylobacter es eficaz para mejorar la sintomatología y disminuir la infectividad, si se establece antes de 3 días después del inicio de la sintomatología.
Dado que la GEA es un proceso autolimitado y el resultado microbiológico se suele retrasar unos días, el tratamiento antibiótico se debe iniciar de manera empírica en los niños con sospecha de GEA bacteriana.
Casos severos de diarrea enteroinvasiva, definida por la aparición de deposiciones con moco y sangre y fiebre elevada. La etiología de estos casos suele ser por Shigella spp, Campylobacter spp o Salmonella enterica.
Las infecciones parasitarias en nuestro medio suelen estar producidas por Cryptosporidium y Giardia. Giardia se detecta en el 8-10% de los niños como portadores asintomáticos, en los que no está indicado ningún tratamiento. Cuando aparece clínica, no suele ser como GEA, sino casos de diarreas o dolor abdominal de larga duración. Si se diagnostica, el tratamiento se puede hacer con metronidazol, tinidazol o nitazoxanida.
Las infecciones por Cryptosporidium son frecuentes en los 2 primeros años de vida, pero no precisan tratamiento en la mayoría de los casos. Solo se tratarán en niños inmunodeprimidos con clínica importante.
Racecadotrilo. Es un fármaco antisecretor, que funciona a través de la inhibición de la encefalinasa intestinal, reduciendo la secreción de agua y electrolitos a la luz intestinal. En los niños con diarrea moderada o grave, el racecadotrilo asociado a las SRO reduce la intensidad y la duración de la diarrea, mejorando además la tolerancia de las SRO.
Probióticos. Los probióticos pueden ser eficaces en el tratamiento de las diarreas. Se recomienda utilizar aquellos que han demostrado eficacia en los estudios realizados y a las dosis adecuadas. Hasta el momento, los dos probióticos que han demostrado su eficacia en los distintos metaanálisis son: Lactobacillus GG (I, A) y Saccharomyces boulardii (II, B). Reducen la intensidad y la duración de la diarrea, más en los casos de diarreas secretoras o virales, que en el caso de patógenos enteroinvasivos.
Prebióticos. Los prebióticos son alimentos o nutrientes no digeribles que favorecen el desarrollo y la actividad de la flora saprofita colónica habitual.
Otros fármacos. La esmectita es un adsorbente (silicato de aluminio y magnesio), que tiene la capacidad la captar las enterotoxinas producidas por los patógenos intestinales, incrementando la reabsorción de agua y electrolitos y favoreciendo la recuperación de la mucosa intestinal.
Micronutrientes. La OMS recomienda los suplementos de zinc para todos aquellos niños con GEA a nivel mundial. El déficit de zinc es común en niños malnutridos en los países en vías de desarrollo y está asociado con una disminución en la reabsorción de agua y electrolitos a nivel intestinal. Por eso, los suplementos de zinc en estos países, disminuyen la clínica y la duración de las diarreas, aconsejando la OMS su uso (10-20 mg/día), durante 10-14 días, en todos los niños con diarrea.
Casos graves: hidratación vía parenteral S.
Prevención de la Diarrea Aguda
La principal vía de contagio de los patógenos que producen GEA es la fecal-oral, por lo que el adecuado lavado de manos con agua y jabón o con desinfectantes hidroalcohólicos, después del contacto con el paciente o sus secreciones, es la medida de higiene más importante para prevenir la transmisión de estas infecciones.
La única medida disponible de prevención primaria es la vacuna para el rotavirus. En nuestro medio, el Comité de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría la recomienda para todos los lactantes, existiendo en la actualidad una sola vacuna comercializada, no financiada por el sistema sanitario público, (Rotateq®), de la que se administran 3 dosis por vía oral, que se pueden administrar hasta las 32 semanas de edad.
Tabla de Grados de Deshidratación
A continuación, se presenta una tabla que resume los signos y síntomas asociados a los diferentes grados de deshidratación en niños:
| Grado de Deshidratación | Pérdida de Peso Estimada | Signos y Síntomas |
|---|---|---|
| Mínima o Ausente | Menos del 3% | Normal, mucosas húmedas, lágrimas presentes. |
| Leve a Moderada | 3% - 9% | Sediento, inquieto o irritable, ojos ligeramente hundidos, mucosas pastosas, lágrimas disminuidas. |
| Severa | Más del 9% | Somnoliento, flojo, frío, sudoroso, ojos muy hundidos, mucosas secas, lágrimas ausentes. |