El cólico nefrítico es una manifestación clínica común de la litiasis renal y una causa habitual de consulta en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH). Diagnosticarlo y tratarlo precozmente reduce las complicaciones derivadas de la obstrucción urinaria mantenida, como el deterioro de la función renal y la infección, con riesgo de shock séptico. Ante un posible cólico nefrítico se requiere siempre la evaluación por un médico.
Causas del Cólico Nefrítico
La causa más habitual, con mucha diferencia, del cólico nefrítico es la litiasis renal, es decir, la presencia de piedras en los riñones. Estas piedras pueden causar:
- La obstrucción total o casi total al paso de orina por el uréter.
- Una insuficiencia renal aguda en el caso de que el riñón dañado (obstruido) sea el único que tiene el paciente.
Existen situaciones que pueden predisponer a la aparición de litiasis renales y, por consiguiente, de cólicos renales. Los estados de recambio óseo que propician un aumento del calcio en sangre, como algunos tumores, el hiperparatiroidismo o la inmovilización, favorecen el aumento de calcio en sangre y consecuentemente en orina. El aumento de la ingesta de calcio o de vitamina D y el uso de algunos fármacos como el litio o las tiacidas también pueden favorecer la formación de litiasis cálcicas.
Una dieta rica en proteínas puede predisponer a un aumento del ácido úrico, así como lesiones musculares severas o el tratamiento quimioterápico. Las infecciones de repetición pueden favorecer la aparición de litiasis por estruvita. Asimismo, cualquier cuerpo extraño en la vía urinaria, como un catéter o una sonda vesical puede favorecer que se precipiten a su alrededor sales y se forme una litiasis.
Sobra decir que un factor que influye claramente en la formación de litiasis es que las sales que se eliminan por la orina no dispongan de suficiente agua para diluirse, de manera que una pobre ingesta de agua diaria favorecerá la aparición de cálculos renales.
Síntomas del Cólico Nefrítico
Los síntomas del cólico nefrítico pueden variar, pero los más comunes incluyen:
- Dolor cólico intenso, unilateral y de inicio súbito. Se localiza inicialmente en la fosa lumbar con irradiación típica hacia la región inguinal y genitales.
- A medida que el cálculo desciende, el dolor puede simular apendicitis o diverticulitis, según su localización derecha o izquierda.
- Síntomas de irritación vesical, como polaquiuria y tenesmo, predominan cuando el cálculo se aproxima a la vejiga.
- Síntomas digestivos como náuseas, vómitos o estreñimiento por íleo reflejo.
- Hematuria (presencia de sangre en la orina) en aproximadamente el 90% de los pacientes.
Si la litiasis es pequeña puede recorrer todo el tracto urinario sin dar síntomas hasta llegar a la uretra, donde el paso es más estrecho y puede dar ya clínica, como una sensación de molestia al orinar (disuria), dolor al orinar (estranguria) y por lesión de la pared uretral causar sangrado (hematuria).
Las litiasis que obstruyen el uréter darán un dolor localizado en general a nivel de la fosa renal del mismo lado, es decir, de la zona de la espalda donde se encuentra el riñón cuyo uréter está obstruido. Se trata de un dolor intenso y en ocasiones de difícil manejo. Se localiza en esta zona pero se irradia siguiendo el recorrido del uréter por el costado hacia la zona baja del abdomen y los genitales.
Es un dolor que no cede con el reposo, que no se modifica con la postura y que se tiene siempre, con mayor o menor intensidad pero sin ceder en ningún momento. Suele acompañarse de manifestaciones generales, como mareo, náuseas e incluso vómitos. Si aparece fiebre, debe sospecharse que se ha complicado la situación con una infección de orina.
Cuando la litiasis llega a la vejiga suele aparecer un alivio transitorio del dolor, pues cede la obstrucción del uréter, pero al irritar la vejiga se dan síntomas de cistitis, como disuria, polaquiuria y en ocasiones hematuria.
Diagnóstico del Cólico Nefrítico
Ante un posible cólico nefrítico se requiere siempre la evaluación por un médico. El diagnóstico del cólico nefrítico se basará en los síntomas que presenta el paciente y en la exploración física. Al golpear suavemente la zona del riñón que se ve afecto por la obstrucción habrá un dolor agudo severo.
Se realizará una analítica de orina y de sangre. En la analítica de orina se comprobará si existe hematuria o si hay leucocitos en la orina. Debido a la inflamación es normal que pueda haber leucocitos pero no abundantes. En caso de infección se verá una mayor presencia de leucocitos así como bacterias en la orina. La analítica de sangre permitirá valorar la función renal, dado que si existe afectación del funcionamiento renal a causa de una obstrucción, pudiendo en ocasiones llegar a estados de insuficiencia renal aguda, será preciso desobstruir el riñón de inmediato. También permite valorar niveles elevados de calcio y ácido úrico.
La imagen diagnóstica tiene un papel importante en el manejo clínico para confirmar la litiasis, estadificar el grado de obstrucción del sistema colector, valorar la probabilidad de expulsión espontánea e identificar complicaciones o diagnósticos alternativos. Además, facilita la selección de la mejor opción terapéutica, que puede ser el tratamiento médico, la litotricia extracorpórea o por nefrolitotomía, por vía endoscópica o percutánea.
Técnicas de Imagen
Las opciones incluyen la radiografía simple, urografía intravenosa (UIV), ecografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). La rapidez y la precisión diagnóstica han propiciado que se emplee la TC sin contraste (TCSC) como primera opción en pacientes con dolor lumbar agudo sugestivo de CN, recomendación avalada por sociedades científicas como el American College of Radiologists y la American Urological Association.
- Radiografía Simple: Es la prueba de imagen más rápida para identificar litiasis cálcicas. Actualmente se recomienda emplearla para seguir cálculos ureterales diagnosticados con TC o ecografía, controlar la posición de catéteres doble J o combinarla con la ecografía, especialmente en los casos de CN donde no hay hidronefrosis.
- Urografía Intravenosa (UIV): Fue durante años el método diagnóstico de elección en el CN, pero ha sido sustituida progresivamente por la TCSC.
- Ecografía: Es un método rápido, portátil, relativamente barato y que no utiliza radiaciones ionizantes ni requiere contraste yodado. Permite detectar litiasis y, fundamentalmente, la dilatación y grado de dilatación de la vía excretora por encima del punto de obstrucción.
- Tomografía Computarizada (TC): El mejor método diagnóstico actual es la realización de un TAC, que permite observar piedras de calcio pero también de ácido úrico.
Las litiasis se pueden observar en su mayoría en una radiografía simple de abdomen debido a su composición cálcica. Sin embargo, no se apreciarán las de ácido úrico u otras composiciones. La ecografía permitirá ver litiasis de cualquier sal, pero no permite explorar la zona media del uréter. En casos de cólicos de repetición se aconseja realizar una ureterografía intravenosa, que permite ver el recorrido de la vía urinaria desde el riñón hasta la uretra, o una tomografía axial computadorizada (TAC).
Consideraciones Especiales
Realizar sistemáticamente pruebas radiológicas que irradian se discute más en poblaciones de más riesgo. En los niños se realiza el 3% de estudios TCSC por sospecha de CN y en ellos se cuestiona hoy la necesidad de emplearla sistemáticamente por su mayor radiosensibilidad. Otro grupo de riesgo son los pacientes con nefrolitiasis conocida y episodios previos de cólico, en quienes un diagnóstico alternativo es improbable y la TCSC va a cambiar el manejo clínico en solo un 6,5% pero incrementa la dosis efectiva acumulada. Finalmente, en las mujeres la prevalencia de nefrolitiasis es menor y son frecuentes los síntomas ginecológicos, en ocasiones superponibles clínicamente, que hace que sean estudiadas con TC incluso con más frecuencia que los hombres, con menor rendimiento diagnóstico.
Tratamiento del Cólico Nefrítico
En general un cólico nefrítico dura unas horas. Si el dolor se prolonga durante más de un día o si aparece fiebre hay que descartar complicaciones, por lo que el paciente debe ser valorado en una urgencia médica. Los analgésicos habitualmente se administran por vía intramuscular o intravenosa, por ser más eficaces y porque así se impide que puedan ser vomitados. El calor es un relajante muscular, reduce el dolor y favorece la salida de las piedras.
El tratamiento se basará en el control del dolor con analgésicos y antiinflamatorios potentes, como el ibuprofeno, el metamizol o el diclofenaco. En caso de no tolerar los fármacos por vía oral a causa de vómitos que no se controlen con antieméticos o de un dolor que no ceda se deberán administrar los fármacos por vía intramuscular o intravenosa.
En el momento del dolor agudo no debe forzarse la hidratación, pues al aumentar el aporte de agua, el riñón produce más orina, que al pasar al uréter lo dilata más y, por lo tanto, aumenta el dolor. La hidratación debe ser moderada y una vez se haya controlado el dolor, aumentarla para que la orina pueda arrastrar la litiasis.
En caso de afectación de la función renal secundaria a la obstrucción deberá liberarse urgentemente la vía urinaria. La mejor forma es intentarlo mediante la colocación de un catéter por vía endoscópica que supere la litiasis y permita que la orina fluya del riñón al exterior. Si no se puede abrir paso por vía endoscópica, se colocará una nefrostomía, es decir, un catéter colocado a través de la piel y guiado por ecografía hasta llegar a la pelvis renal para que la orina salga directamente al exterior.
En casos de litiasis muy grandes que no puedan expulsarse solas existe la opción de fragmentarlas en trozos minúsculos mediante ultrasonidos para que luego se puedan expulsar de forma natural: es lo que se conoce como litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC).
En general, ante un único episodio de cólico nefrítico no suele haber indicación para proceder a un estudio de sus posibles causas. En los adultos sólo se estudian si los cálculos son muy grandes o múltiples, si se producen cólicos nefríticos de repetición o si existe una historia importante de litiasis renal en la familia.
PIEDRAS EN EL RIÑÓN (CÁLCULOS URINARIOS) - Qué hacer y qué evitar
Tabla Resumen de Técnicas de Imagen
| Técnica de Imagen | Ventajas | Desventajas | Uso Recomendado |
|---|---|---|---|
| Radiografía Simple | Rápida, identifica litiasis cálcicas | Baja sensibilidad en cálculos pequeños, superposición de estructuras | Seguimiento de cálculos conocidos, control de catéteres |
| Urografía Intravenosa (UIV) | Identifica litiasis y obstrucción | Reemplazada por TCSC, menos segura | En desuso |
| Ecografía | Rápida, portátil, sin radiación | Variación en sensibilidad, difícil ver cálculos pequeños en uréter medio | Detección inicial, especialmente en embarazadas y niños |
| Tomografía Computarizada sin Contraste (TCSC) | Alta precisión, identifica todo tipo de cálculos | Radiación | Primera opción en adultos, exclusión de otras patologías |