El embarazo múltiple, donde se desarrollan dos o más embriones simultáneamente en el útero, presenta características y cuidados diferentes a los de un embarazo único. Este tipo de embarazo ocurre cuando dos o más embriones se implantan y se desarrollan simultáneamente en el útero.
Puede tratarse de un embarazo gemelar (dos bebés) o de embarazos de mayor número (trillizos, cuatrillizos o más). Entre las variantes más comunes se encuentran los gemelos monocigotos, que son aquellos que provienen de un único óvulo fecundado que se divide, y los dicigóticos, originados por la fecundación de dos óvulos diferentes.
Las probabilidades de este embarazo aumentan con factores como la edad materna avanzada, antecedentes familiares, tratamientos de estimulación ovárica, y el uso de técnicas de reproducción asistida como la fecundación in vitro.
Uno de los primeros indicios de un embarazo gemelar es la presencia de niveles de beta hCG más elevados de lo habitual en las primeras semanas de gestación.
La gonadotropina coriónica humana es la hormona que se detecta en la sangre materna y en la orina mediante las clásicas pruebas de embarazo. En las gestaciones múltiples, los valores tienden a duplicarse más rápido y a alcanzar cifras superiores a las de un embarazo único. Aunque los síntomas pueden ser similares a los de un embarazo convencional, en el embarazo múltiple suelen ser más intensos debido a los mayores niveles hormonales.
¿Qué es la Beta hCG?
La β-hCG (hormona coriónica humana) es una glicoproteína que es inicialmente secretada por las células trofoblásticas embrionarias poco tiempo después de la implantación en el útero materno. El rápido aumento en los niveles séricos de hCG después de la concepción la convierte en un excelente marcador de confirmación temprana del embarazo. Fisiológicamente, la hCG mantiene el cuerpo lúteo permitiendo la síntesis de progesterona y estrógenos.
Análisis de la hormona Beta-hCG
Las pruebas de embarazo detectan la subunidad beta de la hCG, ya sean realizadas en orina o en sangre. Además, se pueden distinguir dos formas de analizar esta hormona:
- Test de embarazo cuantitativos:muestran el nivel exacto de la hormona en sangre materna.
- Test de embarazo cualitativos:únicamente indican la presencia o ausencia de hormona beta-hCG en sangre o en orina, sin dar un valor exacto.
En relación a los test cuantitativos, existen unos rangos de valores normales de hormona hCG que indican si la mujer está embarazada o no. Además, estos valores pueden dar información aproximada de las semanas de gestación.
Valores de Referencia de la Beta-hCG
La hormona hCG está presente en el organismo de la mujer durante toda la gestación, pero sus valores van variando conforme avanza el embarazo. Durante el primer trimestre de gestación, la hCG va aumentando hasta llegar a un pico de concentración en la semana 12-14 de embarazo. En este momento, la hCG puede superar las 200.000 mUI/ml.
Así, se establecen unos intervalos de referencia para el valor de la hormona hCG en sangre según las semanas de embarazo (desde la fecha de última regla o FUR):
- 9-130 mUI/ml: 3-4 semanas de embarazo
- 75-2600 mUI/ml: 4-5 semanas de embarazo
- 850-20800 mUI/ml: 5-6 semanas de embarazo
- 4000-100200 mUI/ml: 6-7 semanas de embarazo
- 11500-289000 mUI/ml: 7-12 semanas de embarazo
- 18300-137000 mUI/ml: 12-16 semanas de embarazo
- 1400-53000 mUI/ml: 16-19 semanas de embarazo (2º trimestre)
- 940-60000 mUI/ml: 19-41 semanas de embarazo (3º trimestre)
Es importante tener en cuenta que estos valores de referencia para la hormona hCG son orientativos y que hay mucha variación entre unas mujeres y otras. Por tanto, el incremento de la beta a medida que avanza la gestación es aún más importante que su valor concreto.
De forma general, en un embarazo evolutivo la beta-hCG debe duplicarse cada 48-72 horas, aproximadamente, durante el primer trimestre de gestación.
¿Cuándo es fiable la prueba de embarazo?
En la búsqueda natural de la gestación, lo ideal es esperar para realizar el test de embarazo hasta el primer retraso de la menstruación o 15 días tras la relación sexual.
En el caso de los tratamientos de reproducción asistida, generalmente, se recomienda esperar unos 10-15 días desde la transferencia embrionaria o la inseminación artificial (IA) para hacer la prueba de embarazo y que el resultado sea fiable. A este periodo de tiempo se le conoce como betaespera.
Si hacemos el test de embarazo de forma temprana, puede ocurrir que el valor de la hormona hCG no haya aumentado lo suficiente como para ser detectado por el test. Esto podría dar lugar a un resultado falso negativo.
La beta se considera positiva cuando se encuentran más de 5 mUI/ml en el análisis de sangre, pero este valor es muy bajo. Como norma general, tras 13 días desde la implantación, cabría esperar una beta de unos 50 mUI/ml.
En el caso de la prueba de orina, la sensibilidad del test es mucho menor. Esto significa que solo ofrecerá un resultado positivo con concentraciones de más de 25 o 50 mUI/ml de hCG, dependiendo del test que se adquiera en la farmacia. No obstante, actualmente hay test de orina ultrasensibles capaces de detectar cantidades más pequeñas de hormona.
En definitiva, siempre será mejor hacer el análisis de la beta-hCG en sangre, ya que se obtiene un valor concreto de la hormona y detecta concentraciones más bajas.
Resultados Dudosos
Cuando se realiza una prueba de embarazo en orina es posible obtener un resultado negativo, pero que la mujer presente síntomas de embarazo. Por otro lado, también puede darse el caso de que el valor de una prueba cuantitativa sea positivo, pero bajo respecto a los niveles normales.
Como hemos comentado, la hormona hCG se duplica, más o menos, cada 48-72 horas hasta el final del primer trimestre. Por este motivo, ante estas situaciones dudosas mencionadas, lo recomendable es repetir la prueba a los 2-3 días.
En el caso de las pruebas de embarazo sanguíneas, al repetir la prueba se podrá comprobar si se ha doblado el valor de hCG para asegurar que realmente hay embarazo y que evoluciona adecuadamente.
Falsos Positivos y Falsos Negativos
En algunas ocasiones, el resultado del test de embarazo puede ser erróneo. Esto es lo que se conoce como resultados falsos negativos y falsos positivos:
- Falso negativo: tanto en el embarazo natural como en casos de reproducción asistida, si la prueba se hace antes de tiempo, es posible que los test no detecten la hormona porque aún se encuentra a niveles muy bajos. Por tanto, será necesario esperar al día adecuado para poder obtener un resultado fiable.
- Falso positivo: en un tratamiento de reproducción asistida, es común que la paciente se administre hCG para inducir la ovulación. Esta hormona puede mantenerse en sangre durante unos días y confundir al test de embarazo. Así, la mujer obtendría un resultado positivo a pesar de que realmente puede que no haya gestación. Por otro lado, es posible obtener un resultado positivo y que la mujer no esté embarazada o el embarazo no sea evolutivo, como en el embarazo ectópico, embarazo anembrionado...
¿Qué pasa si los valores de hCG son anómalos?
Al hacer la prueba de beta-hCG cuantitativa, la mujer puede encontrarse con un resultado por encima o por debajo del valor de referencia para el periodo de gestación en el que está. Si la desviación (de más o de menos) es poca, no hay que alarmarse demasiado: los valores de beta pueden variar mucho entre mujeres.
Sin embargo, si la desviación es muy grande, es posible que la mujer se encuentre ante alguno de los siguientes casos:
- Valores por encima de lo normal: pueden indicar embarazo gemelar o múltiple, coriocarcinoma, mola hidatiforme o algún tipo de cáncer o desarrollo celular anómalo.
- Valores por debajo de lo habitual: pueden aparecer en casos de aborto incompleto, amenaza de aborto natural, embarazo ectópico, etc.
De este modo, si el resultado de la beta es adecuado, se programa la primera ecografía transvaginal para confirmar el número de sacos embrionarios y su localización en el útero. En cambio, si la beta es menor de 50 mUI/ml, lo habitual es realizar análisis seriados y controlar el nivel de hormona cada varios días, para confirmar que el valor de hCG va evolucionando correctamente.
En los embarazos gemelares, los valores de beta hCG son más altos que en los embarazos únicos. Esto se debe a que hay dos embriones produciendo la hormona.
Los niveles de hCG en embarazos gemelares suelen ser significativamente más altos que en los embarazos únicos. Un estudio demostró que las gestantes gemelares bicoriónicas presentan valores estadísticamente superiores a las monocoriónicas para los valores de las medias de PAPP-A (MoM) (2,55 versus 1,79; p<0,001) y de fßhCG (MoM) (2,18 versus 1,70; p<0,001), y no estadísticamente significativos en las medias de la translucencia nucal (Tn) (MoM) (0,96 versus 0,93; p=0,3).
Es necesario determinar ecográficamente si los gemelos son mono- o bicoriónicos ya que se ha comprobado que en la población presentan curvas de normalidad diferenciadas para PAPP-A y fßhCG, utilizadas para el cálculo del riesgo de aneuploidías en el cribado prenatal de primer trimestre.
BETA HCG, HORMONA DEL EMBARAZO, POR GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Cribado Prenatal en Embarazos Gemelares
La realización del cribado prenatal del primer trimestre para el síndrome de Down, con la determinación de los parámetros bioquímicos de la fracción libre de la BhCG (fßhCG) y de la proteína plasmática placentaria (PAPP-A) junto a la medición de la translucencia nucal (Tn) ecográfica y la longitud cráneo caudal, en la semana 12 de gestación, constituye una práctica clínica habitual en el control de la gestante para el diagnóstico prenatal de las aneuploidías.
La aplicación del screening prenatal en el caso de gestaciones gemelares, incorporando la Tn de cada feto a los valores bioquímicos y calculando un pseudorriesgo para cada feto, es aconsejado por Gonce y Spencer, ya que aumenta la sensibilidad de detección de aneuploidías.
Otro aspecto que ha creado polémica es la utilización de las curvas de normalidad diferenciadas según su corionicidad. Spencer et al. encontraron diferencias significativas en los valores de PAPP-A entre los gemelos mono- y bicoriónicos, y preconizaban el empleo de curvas diferentes para este parámetro.
Recientemente Linskkens y Prats concluyeron que los marcadores bioquímicos en los gemelos monocoriónicos son significativamente inferiores a los de los gemelos bicoriónicos y que para el correcto cálculo del cribado prenatal de los gemelares debe determinarse su corionicidad por ecografía y, así, realizar el cálculo del riesgo prenatal en curvas de normalidad específicas según la corionicidad, el método de análisis y el sistema de cálculo de cada laboratorio.
Según lo mencionado anteriormente, el correcto cálculo de riesgo prenatal de aneuploidías de las gestaciones gemelares requeriría la utilización de curvas de distribución propias para el cálculo de los valores en múltiples de la mediana (MoM) de PAPP-A y de fßhCG, según se trate de gemelos mono- o bicoriónicos.