La diabetes gestacional es un motivo de consulta frecuente en medicina materno-fetal; los casos vienen en aumento y por ende las complicaciones neonatales de los hijos de madres con diabetes gestacional, cada una de ellas es revisada con el fin de esclarecer la causa y el tratamiento.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes gestacional (DG) como un trastorno de la tolerancia a los hidratos de carbono que conduce a una hiperglucemia de gravedad variable y que se inicia o diagnostica por primera vez durante el embarazo, independientemente del tratamiento necesario y de su evolución en el posparto. Esto se produce por la resistencia a la insulina, que acontece desde el segundo trimestre de embarazo, dando lugar a un aumento de complicaciones perinatales y maternas.
Nuestro estudio es descriptivo y se consultaron las bases de datos: ScienceDirect, Ovid, Medline, Pubmed, LILACS. El objetivo es revisar la diabetes gestacional como entidad y describir las principales complicaciones neonatales.
Dentro del abordaje de una gestante con diagnóstico de diabetes mellitus debemos clasificar si es tipo 1 o tipo 2, establecer un objetivo claro en el valor de la glucometría y lo más importante un plan nutricional; cuando lo anterior no es posible las complicaciones neonatales se hacen inminentes y el riesgo de muerte in útero es mayor.
Durante la gestación la evaluación gineco-obstétrica nos ayuda a descartar malformaciones congénitas en el feto, y al nacer se evaluará la adaptación neonatal, para iniciar tratamiento temprano y disminuir la mortalidad en el recién nacido hijo de madre diabética.
La diabetes se caracteriza por ser una de las enfermedades más prevalentes en el mundo moderno, asociado, también, a una alimentación inapropiada y un aumento de la obesidad y sedentarismo. La diabetes extendida a la mujer gestante es considerado uno de los grandes problemas de salud actual.
La DG se caracteriza por ser la complicación metabólica más frecuente en el embarazo, manifestándose por primera vez en este en el 90% de los casos. El otro 10% lo produce la diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2 previo al embarazo.
El aumento de la concentración de hormonas en el embarazo, así como de estrógenos y progestágenos, da lugar a una menor concentración de glucosa en ayunas, retraso en el vaciado gástrico y aumento del apetito. El efecto diabetógeno del embarazo se relaciona principalmente con la acción del lactógeno placentario. El cortisol y el lactógeno placentario, ambas diabetogénicas, alcanzan su efecto máximo en la semana 26.
La OMS estima la prevalencia de la DM en más de 347 millones de personas a nivel mundial, representando la DM tipo 1 el 5-10% de los casos y la tipo 2 el 90-95% restante. Según los nuevos criterios propuestos por el estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) el rango para la DG se sitúa entre 9 y 26%. Aproximadamente, de 6 a 7% de los embarazos en la población global se complican por la diabetes, un 88-90% son mujeres con diabetes gestacional y un 10-12% diabetes pregestacional (35% tipo 1 y 65% tipo 2).
La prevalencia de la DG ha aumentado considerablemente en los últimos 20 años debido a cambios en los hábitos alimentarios, el sedentarismo, el aumento de la edad materna así como también la elevación del índice de masa corporal (IMC). Gran parte de las mujeres diagnosticadas con diabetes durante el embarazo son clasificadas como DG aunque tengan diabetes pregestacional (DPG). Sobrepeso y obesidad.
En la actualidad no existe indicación para el cribado poblacional de la DM. Se recomienda hacer cribado oportunista o selectivo en individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes y en embarazadas. Durante la gestación, el cribado de DG se realizará mediante la determinación de glucemia plasmática una hora después de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 50 gramos de glucosa (test de O’Sullivan), en cualquier momento del día, sin tener en cuenta la ingesta previa de alimentos. Este test se realizará como cribado universal a todas las gestantes entre la 24-28 semana y en el primer trimestre en las pacientes de alto riesgo (expuesto en el apartado anterior). Una glucemia mayor o igual a 140 mg/dl es considerado cribado positivo. Si se obtiene un resultado negativo pero la mujer es de alto riesgo, deberá repetirse entre las 32-36 semanas.
Los valores que figuran son los límites establecidos por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) a partir de los cuales se considera que la prueba está alterada. Si se obtienen resultados inferiores a los expuestos, no existe DG. En el caso de que un valor esté alterado será diagnosticado como intolerante a la glucosa y deberá repetirse la SOG en el plazo de tres semanas.
| Test | Procedimiento | Interpretación |
|---|---|---|
| O'Sullivan | 50g de glucosa, medición a 1 hora | ≥140 mg/dL: cribado positivo |
| SOG | 100g de glucosa, medición en ayunas y a las 1, 2 y 3 horas | Valores alterados según criterios SEGO |
La American Diabetes Association (ADA) aprobó recientemente la recomendación de utilizar la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para diagnosticar la diabetes identificando a las personas que tienen un mayor riesgo así como sus complicaciones. Esta pone de manifiesto la glucemia media en los últimos 3-4 meses. El resultado de HbA1c debe ser igual o mayor al 6,5% para considerarse criterio diagnóstico de diabetes. En el caso de diagnóstico de DG se hace fundamental la educación sanitaria en materia de ejercicio físico, dieta, administración de insulina, etc.
La dieta resulta fundamental para obtener un buen control metabólico en la gestante y esta será adaptada a las necesidades nutricionales y estilo de vida de cada mujer. La dieta que debe realizarse ha de ser normocalórica. En cuanto a la realización de ejercicio físico, se caracteriza por aumentar el consumo de glucosa y mejorar la sensibilidad a la insulina. El tratamiento con insulina debe iniciarse siempre y cuando no se consigan valores de glucemia capilar adecuados con dieta y ejercicio.
El control obstétrico debe ser el mismo que en la gestante que no presente diabetes, salvo que esta esté mal controlada. La DPG favorece el inicio y/o progresión de complicaciones vasculares como la retinopatía, mayor incidencia de abortos espontáneos, malformaciones congénitas, macrosomía, crecimiento intrauterino retardado (CIR) así como una mayor mortalidad perinatal cuando no existe un buen control metabólico.
Por todo lo anteriormente expuesto, el personal de enfermería juega un papel fundamental en ofrecer un control adecuado durante el embarazo, disminuyendo la frecuencia y severidad de alteraciones tanto maternas como neonatales de la DG. Se considera un RN de alto riesgo a aquel cuyo estado de salud le vuelve propenso a incrementar la morbimortalidad debido a la inmadurez, patologías congénitas o complicaciones en el nacimiento, pudiendo influir tanto complicaciones maternas como diversos factores sociales.
La insulina tiene un papel trófico en el crecimiento fetal. CIR tipo I: precoz, intrínseco, armónico y simétrico. Se afecta la talla, peso y perímetro cefálico durante el primer trimestre de la gestación. CIR tipo II: Tardío, extrínseco y disarmónico. Presentan una talla normal y bajo peso. CIR tipo III: mixto. Intermedio entre los dos anteriores. El CIR es más común en aquellas mujeres diabéticas que presentan flujo placentario disminuido y vasculopatía.
La embriopatía diabética se determina por malformaciones congénitas derivadas de complicaciones metabólicas, respiratorias o vasculares. Es frecuente también la presencia de calcio sérico <7 mg/dl en el 15-30% de los RN de madres diabéticas. La hipocalcemia se caracteriza por los siguientes síntomas: temblores, irritabilidad, letargia y convulsiones.
La ictericia se caracteriza por la coloración amarillenta de la piel, mucosas y fluidos corporales a consecuencia del exceso de bilirrubina. La bilirrubina proviene de la degradación del grupo hemo de la hemoglobina, tras la destrucción o muerte de los hematíes. Esta bilirrubina se denomina indirecta, no conjugada y liposoluble y es transportada en el plasma unida a la albúmina, hasta llegar al hígado, donde se libera y tiene lugar la conjugación con el ácido glucurónico dando lugar a la bilirrubina directa, conjugada o soluble. El exceso de bilirrubina indirecta libre por su liposolubilidad, puede atravesar la barrera hematoencefálica del RN y producir encefalopatía bilirrubínica o kernícterus con importante daño neurológico.
Fototerapia o luminoterapia: se aplica un foco emisor de luz blanca o azul ultravioleta que actúa sobre la bilirrubina circulante a través de los capilares cutáneos transformándola en un compuesto hidrosoluble que puede ser eliminado. Se deberá mantener una distancia de unos 20-30 cm para reducir el riesgo de quemaduras, cubriendo ojos y gónadas y vigilando su temperatura corporal.
La enfermedad de la membrana hialina también se conoce como Síndrome de Dificultad Respiratoria tipo I o Síndrome de Insuficiencia Respiratoria idiopática. A pesar de ser la patología respiratoria más frecuente en el RN prematuro, también puede presentarse en aquellos hijos a término de madres con DG y es debido a un déficit en la producción de surfactante por los neumocitos tipo II. Aparece de forma precoz y se manifiesta con quejido respiratorio, respiración paradójica, aleteo nasal y retracción xifoidea (valorado mediante el test de Silverman-Andersen).
La taquipnea transitoria neonatal, también denominada Síndrome de Dificultad Respiratoria tipo II o pulmón húmedo, se caracteriza por ser la patología respiratoria más frecuente de los niños nacidos por cesárea. Se produce como consecuencia de la retención de líquido amniótico en el pulmón, ya que este no es expulsado mediante la contracción del tórax del neonato en el canal del parto. El síndrome de dificultad respiratoria por aspiración de meconio es frecuente en niños postérmino debido a que la estimulación de la motilidad abdominal y la relajación del esfínter anal que se produce en los episodios de hipoxia fetal, da lugar a la expulsión de meconio que después el feto aspira, produciendo la obstrucción respiratoria.
Las gestantes diabéticas presentan un riesgo cuatro veces mayor de muerte fetal en comparación con las mujeres no diabéticas. En la madre producen complicaciones como pueden ser: hemorragias, complicaciones respiratorias, anestésicas, tromboflebitis, shock, peritonitis, dehiscencia de la herida, etc. Los estados hipertensivos del embarazo complican el 6-8% de todas las gestaciones causando una importante mortalidad y morbilidad perinatal y materna en todo el mundo. El embarazo puede inducir hipertensión arterial (HTA) en mujeres normotensas o agravarla si ya existe.
La preeclampsia consiste en una afectación endotelial sistémica en la que se produce vasoconstricción generalizada dando lugar a HTA, alteración de la coagulación y afectación hepática y renal. El líquido amniótico es un líquido que protege y rodea al feto dentro del útero. Proviene de los riñones del niño e ingresa en el útero a partir de la orina de este. El líquido amniótico aumenta hasta la semana 36 para después disminuir lentamente.
Afecta hasta al 16% de las diabéticas embarazadas y requiere de un diagnóstico y seguimiento a través de la estimación ecosonográfica del líquido amniótico, visitas frecuentes al médico para detectar posibles cambios en el cuello uterino, así como instruir a la paciente sobre los posibles signos y síntomas de parto prematuro, ya que está muy relacionado debido a que el feto puede girar y voltearse en presencia de gran cantidad de líquido a su alrededor.
La cetoacidosis diabética en el embarazo es una emergencia médica que se asocia con una mortalidad materna entre el 5-15% y fetal (9-35%). La cetoacidosis afecta tanto a la madre como al feto; la acidosis, la hiperglucemia, la deshidratación y las arritmias maternas causan una reducción de perfusión útero placentaria. Los cuerpos cetónicos atraviesan la placenta provocando acidosis, arritmias fetales e hipoxia que pueden provocar la muerte del niño.
La amenaza de parto prematuro se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas regulares, asociadas a modificaciones cervicales progresivas antes de la semana 37 de gestación. Se diagnostica mediante la presencia de contracciones regulares más o menos dolorosas que producen modificaciones en el cuello del útero. Es un trastorno del bienestar fetal que se caracteriza por hipoxia y como consecuencia, acidosis fetal.
La hemorragia postparto se caracteriza por una pérdida hemática repentina y brusca de más de 500 ml después del parto y hasta las 6 semanas posteriores al mismo. Muy ligado a esto se encuentran los traumatismos y desgarros del canal del parto, considerados la segunda causa de hemorragia postparto. El dolor abdominal y la fiebre son los síntomas más frecuentes y este último es el signo clave de infección puerperal.
Aquellos niños que durante el periodo intrauterino han estado expuestos a un ambiente metabólico hiperglucémico tienen mayor riesgo a desarrollar alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, síndrome metabólico, sobrepeso y obesidad en la vida adulta. La frecuencia de DM tipo II estaría aumentada en aquellos niños y adolescentes nacidos de madres con DG. A largo plazo, estas alteraciones tienen un componente que depende de la susceptibilidad genética de cada uno así como de la asociación con diversas condiciones ambientales postnatales.
La hiperglucemia materna da lugar a una hiperglucemia intrauterina que produce hiperinsulinemia fetal y modifica el patrón de crecimiento y del metabolismo fetal. El incremento del peso fetal aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II en la vida adulta seis veces más si lo comparamos con un RN de peso normal. Además, el incremento de la DM en el RN da lugar a un riesgo elevado, a largo plazo, de desarrollar obesidad (dos veces más) y síndrome metabólico (cuatro veces mayor) si los comparamos con aquellos RN de madres sin DG.
Además, la presencia de diabetes en la gestación también da lugar a cambios en el neurodesarrollo del niño, sutiles o inaparentes, afectando a las habilidades motoras y atención, que pueden evidenciarse a corto, mediano y largo plazo; por ello, son considerados también, niños de riesgo neurológico. Un incremento de los controles prenatales, reduciendo los nacimientos pretérmino y por cesárea, son factores relevantes para un neurodesarrollo óptimo. Cuadros tales como hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y dificultad respiratoria, muy frecuentes en estos RN, se asocian con alteraciones en el desarrollo de los mismos.
Por lo que, las intervenciones para evitar o reducir el riesgo neurológico en estos neonatos deben establecerse desde el principio de la gestación y extenderse durante sus primeros días de vida. El riesgo de recurrencia de la DG en un embarazo posterior varía entre el 30 y el 84%. Además, aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas por la DG acaban desarrollando DM en los 22-28 años sucesivos al parto. La presencia de DG da lugar a un marcador de prediabetes, multiplicando por 7 el riesgo de desarrollar DM tipo II e incrementándose este r...
Una nueva investigación presentada en el marco del congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), que se celebra estos días en Munich, muestra que tanto la diabetes gestacional (que se desarrolla durante el embarazo) como la diabetes pre-gestacional (presente antes de la concepción, es decir en una mujer con diabetes) están asociadas a una serie de malos resultados para el bebé. El estudio es del Dr. Basilio Pintuadi, Hospital Niguarda Ca Granda de Milán, Italia.
Tanto la diabetes gestacional como la diabetes pregestacional en el embarazo se asocian con malos resultados neonatales en comparación con el embarazo normal. Esos malos resultados son incluyendo el tamaño anormal del bebe, la ictericia, los niveles bajos de azúcar en la sangre, y las malformaciones.
En este estudio, los autores estimaron los riesgos de resultados adversos neonatales de los embarazos complicados por diabetes gestacional y diabetes, también teniendo en cuenta el papel de otras enfermedades concomitantes importantes.
Los autores utilizaron una década de datos administrativos de la región de Puglia italiana desde 2002 hasta 2012. Se seleccionaron los embarazos complicados por DMG individuales y DM y sus resultados neonatales. Los riesgos de complicaciones neonatales para DMG y DM en comparación con el embarazo normal se estimaron mediante modelado por ordenador después de ajustar edad, trastornos hipertensivos y de la tiroides y el uso de drogas.
De un total de 135.163 embarazos complicados por DMG 1.357 y 234 por DM fueron seleccionados. En comparación con los embarazos en los que la madre tenía la tolerancia normal de azúcar en la sangre, los seleccionados por diabetes gestacional o diabetes previa a la concepción se asociaron con un mayor riesgo de hipoglucemia neonatal (10 veces el riesgo de DMG y 36 veces para DM); pequeños para la edad gestacional (DMG 1,7 veces; 5,8 DM); grandes para la edad gestacional (GDM 1,7 veces, 7,9 DM); ictericia (GDM 1.7, 2.6 DM); malformaciones fetales (GDM 2.2, 3.5 DM), niveles bajos de calcio y magnesio (GDM 1.8, 9.2 MS) y la cesárea (GDM 1,9; 8,5 DM). DM pero no GDM se asoció con alto riesgo de dificultad respiratoria (2,7 veces) y el exceso de líquido amniótico (polihidramnios) (46,5 veces mayor riesgo).
Los autores concluyen: «Tanto la diabetes gestacional como la diabetes en la madre cuando ella se queda embarazada se asocian con resultados adversos para el bebé con independencia de la presencia de otras condiciones clínicas que complican el embarazo.
La diabetes mellitus gestacional es una enfermedad crónica común durante el embarazo que afecta a muchas mujeres en todo el mundo. Con el aumento de la incidencia de la obesidad en todo el mundo, el número de mujeres embarazadas con diagnóstico de diabetes gestacional está creciendo, y estas mujeres tienen un mayor riesgo de una serie de complicaciones del embarazo.
El objetivo de este artículo fue investigar la asociación entre la diabetes mellitus gestacional y los resultados adversos del embarazo. Se trata de una revisión sistemática y metanálisis que utiliza como fuente de datos la Web of Science, PubMed, Medline y Cochrane Database for Systematic Reviews, del 1 de enero de 1990 al 1 de noviembre de 2021. Los estudios se dividieron en tres subgrupos según el uso de insulina: sin uso de insulina, uso de insulina y uso de insulina no informado.
En estudios con uso de insulina, las probabilidades de tener un bebé grande para la edad gestacional (odds ratio 1,61, 1,09 a 2,37), o con síndrome de dificultad respiratoria (1,57, 1,19 a 2,08) o ictericia neonatal (1,28, 1,02 a 1,62), o que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (2,29, 1,59 a 3,31), fueron mayores en mujeres con diabetes mellitus gestacional que en aquellas sin diabetes.
"La diabetes gestacional aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas para la madre y el bebé.
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El estado gestacional genera hormonas en grandes cantidades. Una de ellas es el lactógeno placentario, que hace que exista en la mujer una cierta resistencia a la acción de la insulina. Las pacientes que han desarrollado diabetes gestacional son aquellas que no son diabéticas antes del embarazo pero que, durante este, producen unos niveles de azúcar en sangre elevados. Lo primero que nota una paciente con diabetes es que tiene mucha sed porque también orina mucho. El azúcar se pierde por la orina y hace que se produzca mucha orina para poder eliminarlo. Existen diversas circunstancias que aumentan el riesgo de padecer una diabetes gestacional. Si una mujer presenta este aumento, se llevará a cabo una prueba de screening o despistaje de diabetes. A este análisis se le llama test de O'Sullivan. Debe realizarse entre las semanas 24 y 28. Si está alterado, debe hacerse la curva de glucemia, en ayunas, con 100 g de glucosa durante tres horas.
A veces las madres sufren una diabetes antes de la gestación; se le llama diabetes pregestacional. Y en otras ocasiones le ocurre durante el embarazo; se le llama diabetes gestacional.
La diabetes puede dar lugar a una serie de complicaciones y riesgos en el niño que hay que tener en cuenta. Va depender del control de “azúcar” en la madre.
Casi un 1% de las embarazadas tienen diabetes antes de la gestación. Y hasta un 12% tendrán diabetes durante el embarazo.
Cuando una mujer tiene diabetes debería planificar bien sus embarazos. Es importante que se esfuerce al máximo para lograr un óptimo control del “azúcar” desde el primer momento del embarazo. Así, el riesgo de complicaciones en el bebé será menor.
Si el “azúcar” de la madre está muy alto en las primeras 20 semanas de embarazo puede causar malformaciones en el feto e incluso abortos espontáneos.
A partir de la semana 20, los niveles altos de “azúcar” hacen que el feto crezca más de lo deseado. Esto se llama macrosomía.
Una mujer diabética puede dar a luz normalmente de forma espontánea, por vía vaginal. El obstetra indicará cesárea solo en algún caso, dependiendo del estado del niño y de la madre.
Si la diabetes de la madre no se controla bien antes y durante el embarazo, el bebé puede tener problemas al nacer. Pero la buena noticia es que con un buen control del “azúcar”, el riesgo de estas complicaciones es muy bajo.
Es cuando el recién nacido es muy grande: pesa más de 4kg o está por encima del percentil 90 de peso. El bebé tendrá una cara redonda, con abundante grasa en el cuello, en parte alta del tronco y abdomen. También aumenta la grasa en extremidades e incluso sus órganos son de mayor tamaño.
Se debe detectar lo antes posible durante el embarazo ya que podría haber problemas para nacer mediante parto vaginal. Hay más riesgo de fractura de clavícula, lesión de nervios del brazo, asfixia u otros traumatismos.
Cuando hay un mal control del “azúcar, el riesgo de malformaciones aumenta un 5-6% (enfermedades del corazón, digestivas o que afecten al sistema nervioso, etc.).
Puede aumentar el tamaño del músculo cardíaco. Es lo que se llama cardiomiopatía hipertrófica. Que a veces se mantiene hasta 2-12 meses de vida.
Al nacer, el recién nacido puede sufrir una bajada de “azúcar” en sangre. Se debe a la disminución brusca del aporte que recibía de la madre. Puede durar hasta 48 horas o más. Esto a veces se manifiesta con temblores o el bebé está más dormido, con menos tono muscular, dificultad para respirar o pausas de respiración.
Con frecuencia estos niños tienen policitemia. Se trata de un aumento de los glóbulos rojos. Más tarde esto da lugar a un aumento de bilirrubina. Es el color amarillento de la piel del bebé que llamamos ictericia.
Por ello, a todos los recién nacidos de madre diabética, se les harán controles de “azúcar” durante las primeras 24-48 horas de vida hasta que los niveles de glucemia se mantengan normales.
Desde antes del embarazo se debe lograr un control estricto del “azúcar”. Su médico le asesorará.
A lo largo del embarazo todas las mujeres se deben realizar estas pruebas de control de la glucemia.
Cuando hay alteraciones leves, suele ser suficiente tratarlas con una dieta saludable y estilo de vida sano.
Puede hacer falta insulina en aquellas mujeres que ya la han necesitado antes o cuando no se logra controlar con la dieta.
La leche materna es el mejor alimento para todo recién nacido. Se debe iniciar lo antes posible tras el nacimiento. Así se evita que el “azúcar” baje en los recién nacidos.
Solo en los casos de madre que es diabética antes del embarazo.
Otros riesgos dependen del control de la diabetes durante el embarazo.