La diabetes gestacional (DG) se define como una hiperglucemia de severidad variable diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de su etiología, antigüedad y evolución posterior, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La DG es un importante factor de riesgo ginecoobstétrico que puede afectar tanto a la madre como al feto. A continuación, exploraremos en detalle qué es la diabetes gestacional, cómo se diagnostica, cuáles son sus riesgos y cómo se maneja.
Diabetes mellitus gestacional y pregestacional como riesgo cardiovascular en la mujer.
¿Qué es la Diabetes Gestacional?
La diabetes gestacional (DG) se refiere a la alteración de la tolerancia a la glucosa que se inicia o detecta por primera vez durante el embarazo. Esta condición es diferente de la diabetes mellitus tipo I o tipo II, que son enfermedades crónicas. La DG es normalmente transitoria y suele desaparecer después del parto.
Durante el embarazo, las hormonas reducen la capacidad del cuerpo para utilizar y responder a la insulina. La placenta, que regula el intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, libera esteroides que bloquean la función de la insulina en los órganos diana. La hormona lactógeno placentario induce la síntesis de glucosa para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo fetal.
Esta definición incluye diferentes situaciones, como una diabetes previa no conocida y descubierta durante la gestación, o la que aparece por primera vez en el curso de ésta. Esta segunda posibilidad es la más frecuente y traduce una insuficiente respuesta pancreática incapaz de compensar la insulinorresistencia que se produce durante el embarazo.
Las investigaciones actuales en el campo de la genética apuntan hacia la presencia de una variación del gen calpain-10 que estaría relacionada con el desarrollo de la DG: el aplotipo 112/121 de dicho gen daría lugar a alteraciones metabólicas de los hidratos de carbono en el músculo.
En todas las embarazadas, las hormonas propias del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina.
¿Cómo se realiza el cribado de la DG?
Actualmente se recomienda realizar el cribado mediante el test de O'Sullivan, consistente en la sobrecarga oral de 50 g de glucosa y la determinación de la glucemia en plasma venoso a los 60 min. El test puede realizarse a cualquier hora del día e independientemente de la hora de la última ingesta, y es positivo cuando la glucemia es >= 140 mg/dl; posteriormente, debe realizarse una prueba diagnóstica. Si el resultado del test es >= 190 mg/dl, esta cifra es diagnóstica de DG y no sería necesario realizar una SOG posterior para confirmar diagnóstico.
Se sigue investigando sobre métodos de cribado que tengan una alta sensibilidad y mayor especificidad, y que sean cómodos para la gestante. Diferentes estudios en gestantes están evidenciando la asociación entre la aparición de diabetes gestacional y valores bajos de la sex-hormone-binding-globulin (SHBG) desde el primer trimestre de gestación, aunque aún no se ha determinado qué cifras de SHBG serían predictoras de riesgo de aparición de DG.
El beneficio de un cribado universal sobre las complicaciones perinatales no está demostrado y la actitud al respecto varía de unos países a otros. En nuestro medio, el Grupo de Trabajo Diabetes SAMFyC propone la estrategia del cribado de DG a las gestantes estratificándolas en 3 grupos de riesgo:
- Bajo riesgo: gestantes < 25 años, con normopeso, sin antecedentes familiares de diabetes, sin antecedentes obstétricos desfavorables, sin antecedentes de tolerancia alterada a la glucosa y no pertenecientes a grupos étnicos de riesgo elevado.
- Moderado riesgo: el resto de gestantes que no están en el grupo anterior ni posterior.
- Elevado riesgo: gestantes con alguno de los siguientes factores:
- Historia de diabetes en familiares de primer grado.
- Obesidad (IMC > 30).
- Antecedentes de tolerancia alterada a la glucosa o diabetes gestacional.
- Antecedentes obstétricos desfavorables (abortos de repetición, macrosomía, muertes fetales de causa desconocida, malformaciones y otros datos obstétricos o perinatales sugerentes de diabetes).
- Pertenencia a grupos étnicos de riesgo elevado (afroamericanas, norteafricanas, asiáticas, indias Pyma, etc.).
Según en qué grupo de riesgo se encuentre la gestante, se recomienda realizar el cribado según se refleja en la tabla 1.
Tabla 1: Cribado de Diabetes Gestacional según Grupo de Riesgo
| Grupo de Riesgo | Recomendación de Cribado |
|---|---|
| Bajo | No se recomienda cribado sistemático |
| Moderado | Test de O'Sullivan entre la semana 24 y 28 |
| Alto | GPA en la primera visita y test de O'Sullivan entre la semana 24 y 28 |
¿Cómo hacemos el diagnóstico de DG?
Los criterios diagnósticos no son actualmente universales. No obstante, la prueba más extendida, aceptada y suficientemente validada es la SOG con 100 g y determinaciones de glucemia en plasma venoso basales y a los 60, 120 y 180 min propuesta por la NDDG (National Diabetes Data Group-Consensus nord-americain). Se denomina diabetes gestacional (DG) a una hiperglucemia (nivel de glucosa en sangre ligeramente más elevado de lo normal) que presentan algunas mujeres durante el embarazo.
La forma estandarizada de diagnosticar la DG en nuestro país es el test de O’ Sullivan (popularmente conocida como ‘prueba de la glucosa’). En España se hace de rutina a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación (y en algunas CC.AA. se hace dos veces, en el primer y segundo trimestre). Se suelen requerir de 8 a 10 horas de ayuno previo, pero los protocolos pueden variar en función de cada centro de salud. La prueba implica realizar una analítica para extraer sangre a la madre y medir los niveles de glucosa en sangre; Este será el valor de referencia de glucosa en ayunas.
Aunque los criterios para establecer la diabetes gestacional están en continuo debate y el diagnóstico puede variar, si tomamos como referencia los marcados por el National Diagnosis Diabetes Group, los valores de glicemia en ayunas, y tras 1h y 2h después de la ingesta de glucosa no deben superar los 105 mg/dl, 190 mg/dl y 160 mg/dl.
Efectos y Riesgos de la Diabetes Gestacional
La DG es un importante factor de riesgo ginecoobstétrico. Sus efectos sobre la madre son: aumento del número de cesáreas y complicaciones obstétricas, aumento del riesgo de padecer diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipemia y enfermedad cardiovascular. Los efectos sobre el feto son: aumento de macrosomía (peso al nacer superior a 4.000 g), distocias del parto, muerte intrauterina e incluso posibilidad de malformaciones fetales relacionadas con la presencia de alteraciones del metabolismo de la glucosa previas al embarazo y no conocidas.
La severidad de las complicaciones se relaciona con las cifras de hiperglucemia maternas. Una glucemia basal > 105 mg/dl en el primer trimestre está asociada con un mayor riesgo de malformación congénita (odds ratio [OR] = 3,4) y una hiperglucemia > 105 mg/dl en el tercer trimestre aumenta el riesgo de muerte fetal.
Entre los efectos adversos para la madre, están una clara propensión a sufrir diabetes tipo 2 en un futuro (entre un 30-50% de todas las madres que sufren DG), la posibilidad de hasta un 70% de repetir trastorno en el siguiente embarazo, y la de sufrir un parto más medicalizado por el hecho de sospechar una macrosomía en el bebé.
Tratamiento y Control de la Diabetes Gestacional
Alrededor del 80% de los casos de DG se solucionan y controlan con una dieta adecuada y un cambio en el estilo de vida. Solo entre un 10 y un 20% de las mujeres con DG necesitarán además medicación con fármacos hipoglucemiantes. La correcta automonitorización de los niveles de azúcar en sangre por parte de la mujer embarazada son claves en el control de la DG.
El tratamiento de la DG se basa, en primer lugar, en conseguir controlar el peso de la gestante, sobre todo si hay sobrepeso, instaurando una dieta equilibrada de 30-35 kcal/kg de peso ideal/día (en caso de obesidad no debe exceder de 30 kcal/peso ideal/día). Se recomendará que mantenga una actividad física moderada y que evite el sedentarismo, y se fomentará el ejercicio adecuado. Se aconsejará y procurará que se abandone los hábitos tóxicos, como el alcohol y el tabaco.
Las recomendaciones dietéticas suelen basarse en una dieta de 35-38 kcal/kg de peso ideal pregestacional y día; 48-55% de hidratos de carbono, 20% de proteínas, 25-30% de lípidos (estas cantidades pueden variar ligeramente según el organismo que las describe) repartidos en 5-6 comidas diarias.
Puesto que si todo está bajo control, los riesgos se minimizan. Lo más importante para que los daños asociados a la DG se reduzcan al máximo es llevar la dieta correcta. Para lograr que los valores de azúcar se mantengan lo mas próximos posible a los rangos de normalidad, es básica una ingesta de alimentos que no generen grandes picos de elevación de glucosa en sangre, es decir, que no tengan un elevado índice glicémico.
Seguimiento Postparto
Después del parto, la gran mayoría de diabetes gestacional desaparecen, excepto en aquellas diabéticas preexistentes en las que sí va a permanecer.
Control postparto: Realizar a las 6 semanas de parto una prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 gramos, determinando la glucemia basal y a las 2 horas, para descartar patología. En caso de valores normales realizar glucemias basales cada año. Mantener una vida saludable y activa. Recordar que la posibilidad de desarrollar una diabetes tipo 2 al cabo de 10 años es del 30 al 50 % de las pacientes.