La diabetes gestacional es uno de los principales motivos de preocupación para muchas mujeres embarazadas. Se considera ya una de las enfermedades endocrinológicas más prevalentes durante la gestación, afectando aproximadamente al 10% de las embarazadas. Las dudas en torno a este tipo de diabetes, que solo aparece durante los meses de gestación (y es diferente a la diabetes de tipo 1 y de tipo 2), son motivo de consulta por parte de los futuros padres, que desconocen los efectos que puede tener durante el embarazo y tras el nacimiento del bebé.
Y no es para menos, un positivo en cuanto a esta enfermedad nos obliga a extremar los cuidados tanto de la madre como del propio bebé. Su causa no es otra que los cambios hormonales que se inician tras la fecundación. La importancia del diagnóstico precoz y de su tratamiento, nos dice el Dr. David Fuster, ginecólogo del Hospital Vithas Valencia 9 de Octubre, “es clave para que no aparezcan complicaciones relacionadas con esta entidad”.
Aprovechando que hoy, 14 de noviembre, se conmemora el día mundial de la diabetes, a lo largo de este artículo se va a informar sobre la relación de la diabetes y el embarazo. Además, se van a responder a preguntas como, ¿cuál es la diferencia entre tener diabetes antes del embarazo o durante? ¿cómo puede afectar a la embarazada?
Factores de Riesgo de la Diabetes Gestacional
Los factores de riesgo más habituales, nos enumera el doctor, “son la obesidad y el sobrepeso materno, además de una historia familiar de diabetes (recurrencia del 40%), antecedentes de hijos nacidos con más de 4 kg, de prematuridad o de muerte neonatal sin causa aparente, una patología tiroidea o una edad materna por encima de los 35 años”. Por ello, una vez se ha pasado el umbral de esta edad o detectado cualquier problema de los anteriores, la prueba que detecta la diabetes gestacional, llamada Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG), se traslada del segundo trimestre (semanas 24 a 28) en el que se realiza de manera generalizada a todas las gestantes, al primer trimestre (en torno a la semana 12). Así lo recomienda de hecho la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
Y esto es así porque, tal como explica el doctor, “su desarrollo se debe a que, a partir del segundo trimestre, se produce una resistencia periférica a la insulina y una disminución de la tolerancia a la glucosa”. Debido a esto, aumenta la secreción de insulina, pero hay “un porcentaje de gestantes que no son capaces de poner en marcha este mecanismo de compensación y, por tanto, desarrollan diabetes gestacional”. En los casos en los que ya existe una predisposición a ella o algún factor de riesgo, la detección debe ser aún más precoz, para poner rápidamente un tratamiento.
Diagnóstico de la Diabetes Gestacional
Durante la gestación, el cribado de DG se realizará mediante la determinación de glucemia plasmática una hora después de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 50 gramos de glucosa (test de O’Sullivan), en cualquier momento del día, sin tener en cuenta la ingesta previa de alimentos. Este test se realizará como cribado universal a todas las gestantes entre la 24-28 semana y en el primer trimestre en las pacientes de alto riesgo (expuesto en el apartado anterior). Una glucemia mayor o igual a 140 mg/dl es considerado cribado positivo. Si se obtiene un resultado negativo pero la mujer es de alto riesgo, deberá repetirse entre las 32-36 semanas.
En Andalucía, se realiza un cribado universal mediante el denominado ‘test de O’Sullivan’ que es una prueba de tolerancia a una sobrecarga de 50 gramos de glucosa. Si el ‘test de O’Sullivan’ es positivo, hay que realizar una curva de glucemia completa, con una sobrecarga de 100 gramos de glucosa y determinaciones de glucosa en sangre en ayunas, y a la hora, las dos horas y las tres horas de haber tomado la glucosa.
La American Diabetes Association (ADA) aprobó recientemente la recomendación de utilizar la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para diagnosticar la diabetes identificando a las personas que tienen un mayor riesgo así como sus complicaciones. Esta pone de manifiesto la glucemia media en los últimos 3-4 meses. El resultado de HbA1c debe ser igual o mayor al 6,5% para considerarse criterio diagnóstico de diabetes.
Los valores que figuran son los límites establecidos por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) a partir de los cuales se considera que la prueba está alterada. Si se obtienen resultados inferiores a los expuestos, no existe DG. En el caso de que un valor esté alterado será diagnosticado como intolerante a la glucosa y deberá repetirse la SOG en el plazo de tres semanas.
Para que se produzca un diagnóstico de DG debe haber al menos 2 de los 4 valores alterados. Aquellas gestantes que no han sido estudiadas en el segundo trimestre por alguna razón.
Tabla 1: Principales diferencias en los test de SOG en gestantes
| Test | Glucosa | Momento |
|---|---|---|
| O'Sullivan | 50 gramos | 24-28 semanas |
| Curva de glucemia completa | 100 gramos | Después de O'Sullivan positivo |
Consecuencias Generales de una Diabetes Gestacional
Diagnosticar y controlar la diabetes gestacional, nos cuenta el doctor, “asegura que el desarrollo del embarazo se realice de una manera sana, evitando las consecuencias que la alteración metabólica provocada por la diabetes gestacional tenga efectos en el desarrollo del embrión, del feto y del futuro bebé”. Por esto último, nos informa el doctor, “el diagnóstico es clave, pero también intervenir con los tratamientos adecuados, tanto durante la gestación, con el objetivo de estabilizar el metabolismo de la madre, como durante los primeros meses del recién nacido con una dieta adecuada y siempre controlada por el pediatra”.
El objetivo del tratamiento de la diabetes gestacional consiste en mantener valores de glucosa en sangre normales. Se ha visto que el aumento de la masa muscular, ejercicio de fuerza, parece mejorar el control glucémico.
En el caso de diagnóstico de DG se hace fundamental la educación sanitaria en materia de ejercicio físico, dieta, administración de insulina, etc. La dieta resulta fundamental para obtener un buen control metabólico en la gestante y esta será adaptada a las necesidades nutricionales y estilo de vida de cada mujer. La dieta que debe realizarse ha de ser normocalórica. En cuanto a la realización de ejercicio físico, se caracteriza por aumentar el consumo de glucosa y mejorar la sensibilidad a la insulina. El tratamiento con insulina debe iniciarse siempre y cuando no se consigan valores de glucemia capilar adecuados con dieta y ejercicio.
El control obstétrico debe ser el mismo que en la gestante que no presente diabetes, salvo que esta esté mal controlada.
Es preciso que toda mujer con diabetes tipo 1 que desee quedarse embarazada planifique el embarazo. Conseguir un control glucémico óptimo para el embarazo con un valor de hemoglobina glicosilada inferior al 6,5%, glucemias antes de las comidas entre 70 y 95mg/dl y una hora después de estas entre 90 y 140mg/dl.
Consecuencias Específicas en un Hijo de Madre Diabética (HMD)
Los bebés nacidos tras haber detectado en su madre, durante el embarazo, una diabetes gestacional son y deben ser controlados. De hecho, reciben el nombre clínico de Hijo de Madre Diabética (HMD). Este es, según lo define la Asociación Española de Pediatría (AEP) como “un neonato de riesgo elevado por las complicaciones que pueda presentar, siendo la incidencia de dichas complicaciones mayores en los hijos de madre con diabetes pregestacional y, más graves, en los hijos de madres con mal control metabólico durante la gestación”.
Por lo que después del nacimiento se le controlarán los niveles de glucosa en sangre, para asegurarnos de que es capaz de mantenerlos. También será importante ofrecer alimentación de manera precoz, idealmente en la primera hora de vida.
La hiperglucemia materna da lugar a una hiperglucemia intrauterina que produce hiperinsulinemia fetal y modifica el patrón de crecimiento y del metabolismo fetal. El incremento del peso fetal aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II en la vida adulta seis veces más si lo comparamos con un RN de peso normal.
Además, la presencia de diabetes en la gestación también da lugar a cambios en el neurodesarrollo del niño, sutiles o inaparentes, afectando a las habilidades motoras y atención, que pueden evidenciarse a corto, mediano y largo plazo; por ello, son considerados también, niños de riesgo neurológico.
Cuadros tales como hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y dificultad respiratoria, muy frecuentes en estos RN, se asocian con alteraciones en el desarrollo de los mismos. Por lo que, las intervenciones para evitar o reducir el riesgo neurológico en estos neonatos deben establecerse desde el principio de la gestación y extenderse durante sus primeros días de vida.
La frecuencia de DM tipo II estaría aumentada en aquellos niños y adolescentes nacidos de madres con DG. A largo plazo, estas alteraciones tienen un componente que depende de la susceptibilidad genética de cada uno así como de la asociación con diversas condiciones ambientales postnatales.
La insulina tiene un papel trófico en el crecimiento fetal.
En estos casos, la AEP recomienda algunas medidas, entre las que se encuentran una exploración física cuidadosa para descartar malformaciones, la asistencia en el paritorio de un especialista en reanimación, además de pruebas en cuanto a la glucemia, calcemia o cualquier otra sintomatología específica.
Complicaciones de la Diabetes Gestacional Mal Controlada
Cuando la diabetes gestacional no está adecuadamente controlada, aumenta el riesgo de una serie de complicaciones asociadas. Estos riesgos son altamente asociados al estado de hiperglucemia maternal.
La DPG favorece el inicio y/o progresión de complicaciones vasculares como la retinopatía, mayor incidencia de abortos espontáneos, malformaciones congénitas, macrosomía, crecimiento intrauterino retardado (CIR) así como una mayor mortalidad perinatal cuando no existe un buen control metabólico.
En la madre producen complicaciones como pueden ser: hemorragias, complicaciones respiratorias, anestésicas, tromboflebitis, shock, peritonitis, dehiscencia de la herida, etc.
En el niño, los problemas suelen aparecer cuando la diabetes no está bien controlada. El responsable de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Puerto Real explica que los menores de madre con diabetes gestacional mal controlada suelen ser más grandes, “pero esto no indica que estén más sano: cuando nacen tienen tendencia a la hipoglucemia, entre otras alteraciones metabólicas, y pueden presentar dificultades para respirar adecuadamente al menos de manera transitoria”.
En las etapas iniciales del embarazo, el recién nacido puede desarrollar defectos congénitos importantes o incluso puede darse un aborto espontáneo. Mientras que en las etapas más avanzadas del embarazo puede inducir dar a luz a un bebé con un peso superior a 4Kg - las mujeres con diabetes suelen dar a luz a bebés particularmente grandes. Esto puede desarrollar otros problemas derivados de un crecimiento anormal del bebé debido a que, al ser muy grande, el hombre puede quedarse atascado en el canal del parto (distocia del hombro).
Asimismo, durante la formación de órganos, pueden sufrir hiperglucemias, lo que puede derivar en malformaciones (especialmente cardíacas y sistema nervioso) y aborto.
Debido a que esto supone un riesgo para el desarrollo mental del recién nacido, puede requerirse el parto por cesárea. Asimismo, los bebés pueden tener un mayor riesgo de hiperglucemia, bajos valores de calcio y altos de bilirrubina.
La prevalencia de la DG ha aumentado considerablemente en los últimos 20 años debido a cambios en los hábitos alimentarios, el sedentarismo, el aumento de la edad materna así como también la elevación del índice de masa corporal (IMC).
Gran parte de las mujeres diagnosticadas con diabetes durante el embarazo son clasificadas como DG aunque tengan diabetes pregestacional (DPG).
Metabólicas. El CIR es más común en aquellas mujeres diabéticas que presentan flujo placentario disminuido y vasculopatía.
La embriopatía diabética se determina por malformaciones congénitas derivadas de complicaciones metabólicas, respiratorias o vasculares.
Es frecuente también la presencia de calcio sérico <7 mg/dl en el 15-30% de los RN de madres diabéticas. La hipocalcemia se caracteriza por los siguientes síntomas: temblores, irritabilidad, letargia y convulsiones.
La ictericia se caracteriza por la coloración amarillenta de la piel, mucosas y fluidos corporales a consecuencia del exceso de bilirrubina.
El exceso de bilirrubina indirecta libre por su liposolubilidad, puede atravesar la barrera hematoencefálica del RN y producir encefalopatía bilirrubínica o kernícterus con importante daño neurológico.
La enfermedad de la membrana hialina también se conoce como Síndrome de Dificultad Respiratoria tipo I o Síndrome de Insuficiencia Respiratoria idiopática. A pesar de ser la patología respiratoria más frecuente en el RN prematuro, también puede presentarse en aquellos hijos a término de madres con DG y es debido a un déficit en la producción de surfactante por los neumocitos tipo II.
El síndrome de dificultad respiratoria por aspiración de meconio es frecuente en niños postérmino debido a que la estimulación de la motilidad abdominal y la relajación del esfínter anal que se produce en los episodios de hipoxia fetal, da lugar a la expulsión de meconio que después el feto aspira, produciendo la obstrucción respiratoria.
Aproximadamente, de 6 a 7% de los embarazos en la población global se complican por la diabetes, un 88-90% son mujeres con diabetes gestacional y un 10-12% diabetes pregestacional (35% tipo 1 y 65% tipo 2).
Las gestantes diabéticas presentan un riesgo cuatro veces mayor de muerte fetal en comparación con las mujeres no diabéticas.
Los estados hipertensivos del embarazo complican el 6-8% de todas las gestaciones causando una importante mortalidad y morbilidad perinatal y materna en todo el mundo.
La preeclampsia consiste en una afectación endotelial sistémica en la que se produce vasoconstricción generalizada dando lugar a HTA, alteración de la coagulación y afectación hepática y renal.
La cetoacidosis diabética en el embarazo es una emergencia médica que se asocia con una mortalidad materna entre el 5-15% y fetal (9-35%). La cetoacidosis afecta tanto a la madre como al feto; la acidosis, la hiperglucemia, la deshidratación y las arritmias maternas causan una reducción de perfusión útero placentaria.
Aquellos niños que durante el periodo intrauterino han estado expuestos a un ambiente metabólico hiperglucémico tienen mayor riesgo a desarrollar alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, síndrome metabólico, sobrepeso y obesidad en la vida adulta.
Además, el incremento de la DM en el RN da lugar a un riesgo elevado, a largo plazo, de desarrollar obesidad (dos veces más) y síndrome metabólico (cuatro veces mayor) si los comparamos con aquellos RN de madres sin DG.
El riesgo de recurrencia de la DG en un embarazo posterior varía entre el 30 y el 84%. Además, aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas por la DG acaban desarrollando DM en los 22-28 años sucesivos al parto.
La presencia de DG da lugar a un marcador de prediabetes, multiplicando por 7 el riesgo de desarrollar DM tipo II.
Prevención de la Diabetes Gestacional
Para que tu bebé nazca sano y no tener más complicaciones en tu embarazo es muy importante la prevención. Según nos dice la Dra. Estas medidas van a ayudar, aunque como añade la Dra.
Cuando una mujer tiene sobrepeso u obesidad antes del embarazo tiene más posibilidades de desarrollar diabetes gestacional. Una mujer tiene sobrepeso cuando su índice de masa corporal (IMC) está por encima de 25 y obesidad si supera el 30. Si según tu IMC tienes sobrepeso u obesidad te conviene alcanzar un peso saludable.
Como fuentes de proteínas, elige huevos, carnes de pollo, conejo y pavo; varias veces a la semana incluye pescado en tu dieta.
Existen unos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar diabetes gestaciones. Muchos de ellos no puedes modificarlos. Pero saber cuáles son, te ayudará a adoptar algunos cambios en tu estilo de vida para prevenir su aparición.
Se ha demostrado que las mujeres con sobrepeso u obesidad que bajan de peso antes de la gestación, reducen el riesgo de aparición de la diabetes gestacional.