Este artículo aborda la diabetes mellitus gestacional (DG), basándose en una revisión de las estadísticas de salud en Ecuador durante los años 2017-2018 y en guías de práctica clínica. La diabetes en el embarazo se asocia tanto con riesgos para la madre como para el feto.
Introducción
Se realizó un estudio con el objetivo de poder determinar la calidad de vida en mujeres con problemas de salud tipo diabetes mellitus gestacional. Este estudio corresponde al diseño no experimental de tipo descriptivo, correlacional, retrospectivo. La creciente prevalencia de diabetes, que se diagnostica en mujeres a edades más tempranas, favorece la presencia de diabetes y embarazo.
En términos generales, la Diabetes Mellitus (DM) se caracteriza por un aumento de la glucosa sanguínea. Es un desorden del metabolismo de los carbohidratos que requiere cambios inmediatos en el estilo de vida. En su forma crónica, la diabetes se asocia con complicaciones vasculares a largo plazo, incluyendo retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad vascular.
Estadísticas en Ecuador
Se realizó una revisión a las estadísticas de salud en Ecuador durante los años 2017-2018. La población de estudio fue delimitada con respecto a los datos que se obtuvieron del registro Estadístico de Camas y Egresos Hospitalarios, las fuentes de información se tomaron de los registros estadísticos del INEC en su registro anual para reportes, debido a que la población se reportó en el detalle de Egresos hospitalarios, días y promedio de estadía por grupos de edad, según causa de morbilidad, el objeto de estudio estuvo conformada por 739 fueron atendidas con O24 Diabetes mellitus en el embarazo(CIE10), de un total de 10.256 que estuvieron hospitalizados por diabetes en el 2017.
En el sistema de notificación epidemiológica anual del MSP del Ecuador, las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como la DG muestran un incremento sostenido en el periodo comprendido entre 1994 y 2009, ascenso notablemente más pronunciado en los tres últimos años. La tasa se incrementó de 142 por 100.000 habitantes a 1.084 por 100.000 habitantes, con mayor prevalencias en mujeres de la costa ecuatoriana, y en especial de la Provincia de Manabí. Este fenómeno se repite entre el 2009 y el 2013. De acuerdo a estadísticas oficiales del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), la DG ocupó en el año 2009 el sexto puesto entre las causas de morbi-mortalidad materno-fetal.
Guía de Práctica Clínica (GPC)
Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional de Salud y especialistas en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del MSP. En ella se reúnen recomendaciones y evidencias científicas para apoyar a médicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo.
Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atención directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo, parto y puerperio tales como: médicos generales, obstetrices, especialistas en ginecología y obstetricia, anestesiólogos, pediatras, neonatólogos, perinatologos, diabetólogos, endocrinólogos, internistas y enfermeras. Esta GPC también se centra en el cuidado de la madre y del niño. Ofrece la mejor evidencia existente para el cuidado de la mujer con diabetes que está planificando un embarazo, está ya embarazada y en el recién nacido producto de ese embarazo.
La presente GPC está adaptada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones disponibles para el manejo de la DG.
Preguntas Clave Abordadas por la GPC
- ¿Qué recomendaciones preconcepcionales se deben brindar a las mujeres con diabetes tipo 1, 2 y con otros tipos de diabetes que deseen embarazarse?
- ¿A qué pacientes se les debe realizar el tamizaje y/o prueba de tolerancia oral a la glucosa durante el embarazo?
- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de diabetes gestacional?
- ¿Qué recomendaciones se debe realizar a una mujer embarazada con intolerancia a la glucosa?
- ¿Cuál es el nivel de glicemia que debe mantener la embarazada con diabetes?
- ¿Qué terapia nutricional debe seguir la embarazada con diabetes?
- ¿Qué ejercicios están indicados en la mujer embarazada con diabetes?
- ¿Se debe usar antidiabéticos orales en mujeres embarazadas con diabetes?
- ¿En qué consiste la vigilancia y seguimiento obstétrico?
- ¿Cuándo debe ser hospitalizada la mujer con diabetes gestacional?
- ¿Está indicado el uso de corticoides para maduración pulmonar fetal en mujeres con diabetes gestacional?
- ¿Qué medicamentos se usan para tocólisis en la mujer con diabetes gestacional?
- ¿Cuál es la mejor vía de terminación del embarazo en la mujer con diabetes gestacional?
- ¿Cómo se debe realizar el manejo intraparto en la mujer con diabetes gestacional?
Clasificación CIE-10
O24. O24.9 Diabetes Mellitus no especificada en el embarazo.
Riesgos y Complicaciones
La diabetes en el embarazo se asocia tanto con riesgos para la madre como para el feto. Los abortos, la pre-eclampsia y el parto pre-término son más comunes en mujeres con diabetes pre-existente. Adicionalmente, la retinopatía diabética puede empeorarse rápidamente durante el embarazo.
La exposición del feto a concentraciones elevadas de glucosa plasmática de la madre, durante el segundo y tercer trimestres, resulta en crecimiento fetal excesivo, macrosomía, hipoglicemia, ictericia, hipocalcemia, policitemia y enfermedad por deficiencia de surfactante pulmonar en el neonato y posteriormente, en niños y adultos, en obesidad y diabetes.
La DM pre-gestacional expone al feto a concentraciones elevadas de glucosa, durante el primer trimestre del embarazo, incrementando el riesgo de ACs, especialmente a nivel de sistema nervioso central (SNC), a nivel cardiovascular, renal y músculo-esquelético, así como a aborto espontáneo. La probabilidad de ACs y aborto, tiene una relación lineal con la concentración de glucosa plasmática de la madre, expresada en la concentración de hemoglobina glucosilada (HbA1c), y este riesgo excesivo, se puede reducir, cuando la madre mantiene un control glucémico adecuado en el primer trimestre del embarazo.
Tratamiento y Manejo
Esta GPC contiene recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la DM y sus complicaciones en mujeres que desean concebir y en aquellas que ya están embarazadas. Esta guía fue construida enfocándose en el cuidado de rutina prenatal, intraparto y postnatal. Se hacen recomendaciones por separado, cuando la evidencia lo muestra, para mujeres con diabetes pre- existente (tipo 1, tipo 2 y otros tipos de diabetes). El tratamiento propuesto también toma en cuenta las preferencias de las mujeres, quienes deberían tener la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su cuidado y tratamiento en conjunto con el profesional de salud. La comunicación médico-paciente es esencial y debe ser apoyada por información escrita basada en evidencia, realizada a la medida de las necesidades de las mujeres.
El Modelo de Atención Integral en salud (MAIS) propone un fortalecimiento del primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema, basado en atención integral, con continuidad y con un enfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel de atención será explícita en el set de instrumentos asistenciales en salud, las acciones a realizarse en los niveles superiores se mencionarán según su especificidad teniendo en cuenta la realidad y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la constitución y el sistema nacional de salud.
La presente guía fue adaptada siguiendo la metodología ADAPTE con el objetivo de incorporar las mejores directrices y orientaciones para promover el desarrollo y el uso de las GPC adaptando metodologías existentes. Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema paciente, intervención, comparación, resultado (PICO) sobre diagnóstico tratamiento, y seguimiento.
En este documento, el lector encontrará al margen derecho de las páginas la calidad de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las GPC internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. Los niveles de las evidencias y la gradación de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre paréntesis su significado.
El símbolo representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo de expertos acuerda. Por lo general son aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica que lo sustente. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Presentar la mejor evidencia científica disponible para proveer una aproximación razonable al diagnóstico, evaluación y tratamiento de la DG, que contribuya en forma temprana y adecuada a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal vinculada a esta patología.
Objetivos Específicos del Tratamiento
- Definir aspectos a tratarse en la asesoría preconcepcional precoz en pacientes con factores de riesgo para DG o con diabetes preexistente que desean un embarazo.
- Solicitar según el grupo de riesgo, el tamizaje adecuado para diagnóstico de DG.
- Definir parámetros de tratamiento de la DG intraparto y posparto.
- Definir el uso de insulina y metformina durante el embarazo.
Historia Natural de la Enfermedad y Pronóstico
El embarazo es normalmente un estado de incremento de resistencia a la insulina para proporcionar un suministro ininterrumpido de nutrientes hacia el feto. La DG se asocia con un mayor riesgo de resultados maternos, fetales y perinatales adversos.
La glucosa es transportada libremente a través de la placenta por difusión facilitada. En presencia de hiperglucemia materna, las cantidades excesivas de glucosa llevan a hiperinsulinemia fetal que a su vez causa el crecimiento excesivo y/o macrosomía, con el consecuente incremento del índice de cesáreas. Además, el exceso de insulina en la circulación fetal puede retrasar la maduración pulmonar asociada sobre todo a baja producción de surfactante, que conduce al síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina. Esta condición es aproximadamente seis veces más frecuente en los recién nacidos (RN) de las mujeres con diabetes que en mujeres no diabéticas.
La prevalencia de hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia, y preeclampsia sobreagregrada a hipertensión son más frecuentes en embarazos de las mujeres diabéticas, y por lo tanto, causan sus respectivas complicaciones.
El aumento de los niveles de glucosa, incluso aquellos por debajo del umbral para la DG, se asocia además con un aumento del riesgo de abortos espontáneos y ACs, especialmente SNC, cardiovascular, renal y músculo- esquelético.