Cuando se inicia un embarazo, comienzan también una serie de recomendaciones médicas con la finalidad de evitar el mayor número de factores de riesgo. Entre los muchos consejos que los ginecólogos suelen dar a las mujeres gestantes, están aquellos fármacos que no deben tomarse.
La administración de fármacos durante el embarazo, y especialmente durante el primer trimestre de la gestación, siempre es controvertida. Se ha calculado que entre un 60-90% de las mujeres embarazadas toman algún medicamento durante la gestación y que hasta un 2-3% de las malformaciones congénitas se deben al consumo de fármacos.
Este artículo pretende ofrecer una guía terapéutica práctica y actualizada para el correcto manejo de las principales patologías oftalmológicas en las mujeres embarazadas mediante el uso de fármacos oculares, basándonos en los criterios de clasificación farmacológica de la Food and Drug Administration (FDA), e incide en conocer los efectos adversos posibles sobre el feto así como los fármacos tópicos más indicados para cada patología ocular.
MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO, POR GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) y Riesgo de Aborto
Ahora un grupo de investigadores canadienses analiza si los antiinflamatorios aumentan el riesgo de aborto en el primer trimestre de embarazo. Se trata de un tema "muy controvertido" en la literatura científica en el que aún no hay respuestas definitivas. Así como algunos trabajos no encuentran asociación entre el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs, como el ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, rofecoxib y celecoxib) durante las primeras 12 semanas de embarazo y el incremento del riesgo de aborto involuntario, otros sí observan una clara relación.
Concretamente, uno de los estudios más recientes, realizado por un grupo de científicos de la Universidad de Montreal (Canadá) a finales de 2011, apuntaba que tomar estos medicamentos "unos 15 días antes de la concepción y durante las primeras 20 semanas de embarazo estaba ligado con un riesgo 2,4 veces mayor de sufrir un aborto involuntario".
Este tipo de fármacos, explican los responsables del nuevo trabajo publicado en la revista Canadian Medical Association Journal, son los más usados (para la fiebre, el dolor o la inflamación) al comienzo del embarazo, precisamente cuando las mujeres aún desconocen su estado. Teniendo en cuenta que el aborto espontáneo es la complicación más común entre las embarazadas (el 15% de los embarazos acaban en aborto espontáneo) y que el 80% se da antes de las 20 semanas de gestación, "consideramos importante aclarar si el consumo de estos fármacos realmente tiene algo que ver".
Con el objetivo de esclarecer esta duda, varios expertos de la Universidad Ben-Gurión del Néguev (Israel) decidieron analizar los datos de 65.457 mujeres (entre 15 y 45 años) ingresadas (entre enero de 2003 y diciembre de 2009) en el Centro Médico Soroka de Ber-Sheva (Israel) -bien para dar a luz o por un aborto-. De éstas, 4.495 tomaron antiinflamatorios durante los tres primeros meses de embarazo y "no supuso un factor de riesgo independiente de aborto espontáneo", afirma Sharon Daniel, uno de los autores de la investigación.
"Observamos que entre las mujeres que habían consumido AINEs en la primera fase de la gestación se produjo un aborto en el 8,2% de los casos, en comparación con el 10% del grupo de las embarazadas que no usaron estos fármacos".
A diferencia de estudios previos, subraya el principal autor de la investigación canandiense, Sharon Daniel, "ajustamos los resultados con otros factores de riesgo de aborto espontáneo como la edad de la madre, la diabetes, la obesidad, el hipotiroidismo, la hipercoagulación, fecundación in vitro, condiciones inflamatorias, consumo de tabaco, alcohol y café, etc.". Este análisis "nos ha llevado a concluir que no hay ninguna asociación entre los antiinflamatorios más frecuentes y aborto involuntario".
Sin embargo, sí "hemos visto una significativa asociación entre el consumo de indometacina (otro tipo de antiinflamatorio no esteroideo) y la interrupción del embarazo". Según los resultados, entre las mujeres que habían tomado este fármaco durante las primeras 12 semanas de gestación se registró un 11,36% de casos de aborto involuntario.
En tanta población, "en comparación con el 8,2% del resto de los AINEs es significtivo", señala Magdalena Dans. En nuestra especialidad, expone este ginecólogo, "hemos usado mucho la indometacina tiempo atrás para frenar las contracciones en el tercer trimestre del embarazo. Sin embargo, a la vista de posibles efectos adversos (como los anteriormente mencionados), además de mayor riesgo de hemorragia durante el parto, se ha dejado de utilizar en general en las embarazadas y este medicamento se ha sustituido por otras alternativas más seguras".
Clasificación de Riesgos Farmacológicos de la FDA
Durante el primer y segundo trimestre de embarazo, este tipo de medicamentos, explica Fernando Magdalena Dans, jefe de sección de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz de Madrid, son de tipo B (según la clasificación de riesgos farmacológicos de la FDA), es decir, "se ha demostrado que en animales no tienen efectos perjudiciales, pero no se han hecho estudios en humanos". Por eso, sólo si son necesarios se pueden tomar. Sin embargo, a partir de la semana 30, son de categoría D, es decir, "pueden tener efectos perjudiciales".
Como explica otro especialista consultado por EL MUNDO, José Luis Sánchez, ginecólogo del Hospital Vall d'Hebron, "a partir de las 30 semanas aumenta el riesgo de que se reduzca la cantidad de líquido amniótico y produzca el cierre precoz del ductus arterioso, lo que incrementa las probabilidades de hipertensión pulmonar en el bebé". Los últimos estudios indican incluso daños hepáticos y renales en el feto.
Por regla general, coinciden ambos expertos, "recomendamos que en las primeras 12 semanas de embarazo (la etapa de mayor riesgo de aborto) se tome el mínimo de medicamentos posible". Siempre que se necesite, lo que más se indica en las consultas de ginecología es el "paracetamol, de categoría A (comprobado en humanos, en este caso en embarazadas), y que tiene una altísima seguridad", subraya el doctor Sánchez.
Tabla de Categorías de Riesgo de la FDA
La FDA establece cinco categorías para indicar el nivel de riesgo que poseen los fármacos sobre el feto:
| Categoría | Descripción |
|---|---|
| A | Estudios adecuados en mujeres embarazadas no han mostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo y no hay evidencia de riesgo en trimestres ulteriores. |
| B | Estudios en animales no han mostrado efectos adversos sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas. |
| C | Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas. La droga puede ser útil en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales. |
| D | Hay evidencia de riesgo para el feto humano, pero los beneficios potenciales del uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales. |
| X | Estudios en animales o humanos muestran anormalidades fetales, o las comunicaciones de reacciones adversas indican evidencia de riesgo fetal. Los riesgos involucrados sobrepasan claramente los beneficios potenciales. |
Uso de Fármacos Oculares en el Embarazo
Centrándonos en los tratamientos tópicos oculares, la literatura científica disponible es muy limitada. No existen estudios controlados y randomizados debido a que por razones éticas y legales no se realizan ensayos clínicos en mujeres embarazadas.
Fármacos Antialérgicos
Hasta un 30% de la población mundial sufre procesos alérgicos, y más de la mitad de ellos pueden desarrollar síntomas alérgicos oculares. Las principales patologías oftalmológicas alérgicas que se pueden observar tanto en las consultas de oftalmología general como en las de atención primaria son la conjuntivitis alérgica estacional, la queratoconjuntivitis vernal y la queratoconjuntivitis atópica.
Además de intentar evitar los alérgenos y de recomendar la aplicación de compresas frías, podemos considerar el uso de antihistamínicos tópicos o de estabilizadores de la membrana del mastocito. Dentro del grupo de antihistamínicos tópicos, recomendamos el uso de olopatadina, clorfenamina o emedastina, debido a que pertenecen a la categoría B. Y, en cuanto al grupo de inhibidores de la degranulación, nos decantamos por el cromoglicato sódico, nedocromilo o lodoxamida, que también se engloban dentro de la categoría B.
Antiinflamatorios
Se utilizan para el tratamiento de múltiples patologías de la superficie ocular. Toda agresión sobre el ojo desencadena una respuesta inflamatoria mediada por las prostaglandinas, que forman parte del metabolismo del ácido araquidónico. Los antiinflamatorios inhiben su síntesis o la de sus derivados.
Dentro del conjunto de antiinflamatorios, destacamos tres subgrupos: antiinflamatorios esteroideos (corticoides), donde la prednisona es el agente más recomendado para utilizar en la mujer embarazada; aintiinflamatorios no esteroideos (AINE) -que pasan a la categoría D en el tercer trimestre de la gestación e inmunomoduladores-, de los que únicamente se aconseja utilizar el etanercept durante la gestación.
Antibióticos
Las infecciones más comunes a tratar con antibióticos tópicos son las conjuntivitis y las queratitis bacterianas. Dentro de este grupo de fármacos, los más utilizados son las quinolonas, los aminoglucósidos, las tetraciclinas, los macrólidos, la trimetropina y el ácido fusídico, que es el único que ha mostrado un nivel de seguridad A. Los aminoglucósidos atraviesan la barrera placentaria por lo que deberían evitarse, exceptuando la tobramicina que se encuentra en la categoría B. La eritromicina y la azitromicina4 (macrólidos) forman parte de la categoría B.
Antivirales
La infección ocular más frecuente de etiología vírica es la conjuntivitis adenovírica, que es un proceso autolimitado y altamente contagioso cuyo único tratamiento indicado es el sintomático. La queratitis, ya sea por el virus Herpes simple o por el virus Varicela zóster, requiere un tratamiento precoz. Los antivirales tópicos más utilizados son el aciclovir, que es el de elección en nuestro medio y el ganciclovir. Ambos pertenecen a la categoría C, luego habría que evaluar los beneficios y los riesgos para instaurar este tratamiento.
Hipotensores Oculares
El principal factor de riesgo para la aparición del glaucoma es la elevación de la presión intraocular. Entre los hipotensores oculares de uso tópico más utilizados se establecen cuatro grupos: los betabloqueantes, las prostaglandinas, los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los simpaticomiméticos. Todos los fármacos anti-glaucoma entran dentro de la categoría C, excepto la brimonidina, que es un α-2-agonista de categoría B, luego sería recomendable tratar con este grupo farmacológico a la mujer gestante.
El uso de betabloqueantes tópicos, como el timolol, está comúnmente aceptado en mujeres embarazadas debido a la alta experiencia clínica con este grupo de fármacos. Existen casos descritos de bradicardia y arritmia fetal tras la administración de timolol en gotas7 y se sabe que pasa a la leche materna, aunque los niveles encontrados son demasiado bajos como para poder ser considerados un riesgo para el feto8. Sin embargo, no se han visto efectos adversos en la formulación en gel9.
Anestésicos
Los anestésicos se utilizan para la exploración oftalmológica. La lidocaína es el anestésico más comúnmente utilizado en oftalmología y es el único que pertenece a la categoría B, luego en el caso de necesitar un anestésico, se aconseja la elección de éste.
Midriáticos
Se utilizan para la exploración del fondo de ojo y en el tratamiento de las uveítis principalmente. Los midriáticos tópicos pueden ser parasimpaticolíticos, produciendo un efecto doble de midriasis y cicloplejia o simpaticolíticos, produciendo midriasis únicamente. Dentro de los parasimpaticolíticos destacamos seis grupos: la atropina, que es el fármaco de mayor potencia y duración (7-14 días), la escopolamina (3-5 días), la homatropina (24-36 horas), el ciclopentolato (12-24 horas) y la tropicamida, de corta duración (4-6 horas). Y como simpaticolíticos está la fenilefrina, que podría provocar una vasoconstricción sistémica desencadenando un fallo renal en el recién nacido. De todos ellos, el más adecuado para la funduscopia en el embarazo es la tropicamida, porque aunque todos pertenecen a la categoría C, el efecto de éste último es el menos duradero4.
Colorantes
Los colorantes tópicos tiñen los defectos del epitelio corneal así como los defectos conjuntivales, luego son esenciales para el diagnóstico de enfermedades de córnea y conjuntiva. El fármaco colorante más utilizado en las consultas de oftalmología es la fluoresceína sódica. Pese a pertenecer a la categoría C, dada su utilización puntual en la exploración oftalmológica y la experiencia con la práctica clínica su uso es aceptado.
Lágrimas Artificiales
El «síndrome de ojo seco» es una de las patologías más frecuentes de las consultas de oftalmología. Se trata de un proceso multifactorial cuyo principal tratamiento consiste en la terapia sustitutiva con lágrimas artificiales. Se ha relacionado con muchos factores de riesgo, entre los que se encuentran las hormonas sexuales. Luego es especialmente en períodos de fluctuaciones hormonales, como el embarazo, donde existe un riesgo mayor de padecer este problema. Según un estudio experimental realizado por la Universidad de California del Sur, existe un aumento de la sintomatología de ojo seco en el embarazo10.
La lágrima natural contiene como componente principal el agua; además se compone de electrolitos, proteínas y lípidos, entre otros. Actualmente se comercializan lágrimas artificiales en monodosis, sin conservantes, que serían las más adecuadas a utilizar en las mujeres embarazadas.
Manejo del Dolor No Obstétrico Durante el Embarazo
El dolor de origen no obstétrico durante el embarazo es común; sin embargo, al realizar una búsqueda acerca del manejo del dolor en la materna, encontramos abundante literatura disponible enfocada a la analgesia del trabajo de parto y, por el contrario, se ha dejado de lado el manejo del dolor durante el resto del embarazo.
La mayoría de las veces el dolor agudo en la mujer embarazada se maneja descartando, en primer lugar, que este sea producido por causas obstétricas. El uso de analgésicos comunes, unos días de reposo y la educación de la paciente con respecto a su dolor, y cómo este afecte al feto, son suficientes para el tratamiento.
El problema surge entonces cuando el dolor no mejora, se cronifica o, peor aún, cuando la paciente con historia de dolor crónico queda embarazada, pues el arsenal terapéutico se ve francamente reducido, sea por la disponibilidad de fármacos seguros en el embarazo o por desconocimiento del tema.
La implicación más importante es el posible riesgo de toxicidad o teratogenicidad de los fármacos o de las intervenciones disponibles para el alivio del dolor.
Migraña
La migraña de aparición en el embarazo es rara, solo se presenta en el 3% de las pacientes y típicamente lo hace durante el primer trimestre1. Sin embargo, es frecuente encontrar a mujeres con antecedente de migraña que queden embarazadas. En general, la migraña mejora durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre. Los estudios reportan esta mejoría en el 43 al 86% de las embarazadas, cifra que depende del tipo de migraña; por ejemplo, la asociada a la menstruación tiende a mejorar en mayor proporción2.
El manejo inicial debe enfocarse a terapias no farmacológicas, como ejercicios de relajación, acupuntura, biofeedback y terapia cognitiva conductual. Si no es exitosa dicha terapia, el fármaco de primera línea es el paracetamol.
Dolor Musculoesquelético
El dolor de espalda se puede presentar en dos tercios y el dolor pélvico en la quinta parte de todos los embarazos5. Los cambios fisiológicos que ocurren durante este periodo, relacionados con la retención de líquidos, la laxitud articular y el desplazamiento del centro de gravedad, explican la alta prevalencia de estas patologías durante el embarazo6. Unos y otros empeoran las alteraciones del sueño, del trabajo y, en general, de la vida diaria de la mujer5,7.
Entre las causas más frecuentes de dolor musculoesquelético se encuentran el dolor lumbar alto (10%), el dolor lumbar bajo (41%) y la sacroileítis (48%)7. En menor proporción, pero con mayor grado de discapacidad, se encuentra el dolor en la sínfisis púbica8,9.
Cochrane publicó en 2008 la revisión de los estudios aleatorizados, controlados, disponibles para evaluar la respuesta a intervenciones para la prevención y el tratamiento del dolor pélvico y el dolor de espalda durante el embarazo. Entre ellos se encontraron: ejercicios en agua, cinturones pélvicos, el cojín de Ozzlo, terapia física, acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y acetaminofén. Como resultado se concluyó que ningún tratamiento es 100% efectivo y que la combinación del acompañamiento prenatal estándar con ejercicio disminuyó levemente el dolor reportado por las pacientes5,13-15. Además, se determinó que el dolor empeoró a medida que la gestación avanzaba.
Dolor Neuropático
Dentro de las patologías que más comúnmente producen dolor neuropático en el embarazo se encuentran el síndrome del túnel del carpo, la meralgia parestésica, la compresión de nervios intercostales bajos y el dolor en la cicatriz de una cesárea previa.
Consideraciones Finales
Ante la sospecha de un embarazo, lo primero que hay que hacer es minimizar el uso de fármacos y optimizar las terapias no farmacológicas, siempre y cuando esto sea posible. Cuando la materna requiere un medicamento, el médico debe conocer su potencial de hacer daño a la madre, al feto y al curso del embarazo.
La unión a proteínas, la liposolubilidad, el peso molecular y la velocidad de metabolismo de los medicamentos son factores determinantes en el grado de circulación placentaria y fetal. Se debe tener en mente que, a excepción de moléculas grandes como por ejemplo la insulina y la heparina, casi todos los medicamentos cruzan en cierto grado la circulación placentaria.
El momento de mayor riesgo de teratogenicidad es durante la organogénesis, entre la semana 4 y la 10. Antes de este tiempo se observa el «efecto del todo o nada», es decir, hay muerte del embrión (en muchos casos inadvertido por la mujer) o el embarazo progresa sin ningún efecto para el feto. Posterior a la semana 10, los fármacos pueden afectar órganos fetales, disminuir la cantidad de líquido amniótico, generar retardo del crecimiento intrauterino, retrasar el parto o desencadenar síndromes o producir hipertensión pulmonar fetal.