La intubación endotraqueal es un procedimiento crítico utilizado para asegurar una adecuada oxigenación y ventilación en pacientes con función respiratoria comprometida. Este proceso implica la inserción de un tubo endotraqueal a través de la boca o nariz hasta la tráquea, y se realiza en situaciones de emergencia o cuando la capacidad del paciente para mantener una vía aérea permeable se ve amenazada. Una vez que el paciente ha sido intubado, el manejo posterior se convierte en un elemento fundamental, donde los cuidados de enfermería desempeñan un papel muy importante en este proceso.
Los cuidados de enfermería para pacientes intubados abordan intervenciones interrelacionadas que comprenden una serie de aspectos que van más allá del simple manejo de la vía aérea. A continuación, se detallan los elementos clave del protocolo de destete de la intubación endotraqueal.
Cuidados Esenciales de Enfermería en Pacientes Intubados
Los cuidados de enfermería buscan mantener la estabilidad del paciente y prevenir complicaciones asociadas con la intubación, como infecciones respiratorias, daño de la mucosa traqueal o problemas relacionados con la sedación.
- Monitorización Continua: Vigilancia constante de los signos vitales del paciente.
- Manejo de la Vía Aérea: Asegurar la permeabilidad y correcta posición del tubo endotraqueal.
- Sedación y Analgesia: Administración adecuada para el confort del paciente.
- Prevención de Infecciones: Medidas para evitar infecciones respiratorias y otras complicaciones.
- Movilización y Posicionamiento: Cambios de posición para prevenir úlceras por presión.
- Control Hídrico: Monitoreo y ajuste del balance hídrico.
- Comunicación y Apoyo: Proporcionar apoyo emocional al paciente y sus familiares.
- Educación Sanitaria: Informar al paciente y a la familia sobre el proceso y los cuidados necesarios.
Cuidado de la Vía Aérea
Es crucial verificar la posición correcta del tubo endotraqueal mediante radiografías y auscultación pulmonar para confirmar la entrada de aire en ambos pulmones, así como la observación de la expansión del pecho. Una colocación inapropiada del tubo puede conducir a complicaciones como la aspiración pulmonar, la obstrucción de las vías respiratorias o la ventilación ineficaz. Además, la profundidad y el posicionamiento también deben ser adecuados, ya que si está colocado demasiado profundamente, puede causar irritación de las cuerdas vocales o ingresar a un bronquio principal en lugar de la tráquea. Si está demasiado superficial, podría no proporcionar una ventilación eficaz.
Mientras el paciente se encuentra intubado, se debe llevar a cabo una verificación continua, sobre todo después de cualquier ajuste o movimiento del paciente. Actualmente, se usa la capnografía, que mide el dióxido de carbono exhalado, para confirmar la colocación adecuada del tubo endotraqueal. La presencia de CO2 en la exhalación indica que el tubo está ubicado en la tráquea.
Será importante en la mayoría de los pacientes mantener la cabeza del paciente elevada a 30 grados para prevenir la aspiración y succionar las secreciones para prevenir la obstrucción del tubo endotraqueal.
Manejo de la Sedación y Analgesia
Mantener al paciente sedado y con medicación analgésica para el dolor es fundamental para su confort y cooperación durante el proceso de intubación y destete.
Movilización y Posicionamiento del Paciente
Se realizan cambios de posición cada 2 horas o según protocolo para prevenir las úlceras por presión, asegurando la integridad de la piel.
Control del Balance Hídrico
En la mayoría de estos casos se tratan de pacientes con nutrición enteral o parenteral que deberá ser ajustada según las necesidades del paciente. Se llevará un control del balance hídrico para controlar y corregir cualquier desequilibrio.
Manejo de Secreciones y Humidificación
Será muy importante aspirar secreciones del paciente por el tubo endotraqueal de manera aséptica para mantener las vías aéreas permeables. Además humidificaremos el aire inspirado para prevenir la resequedad de las vías respiratorias.
Comunicación y Apoyo Psicológico con Educación del Paciente y la Familia
Proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a sus familiares. Para el paciente, aunque se encuentre sedado, será muy importante la comunicación no verbal, como el contacto visual y gestos reconfortantes que puedan transmitir calma. Además, hablar con tono suave, ofrecer información sobre su estado y asegurarle que está siendo cuidado.
En el caso de los familiares, deberemos proporcionar información sobre el estado del paciente, el proceso de intubación y el pronóstico. Les enseñaremos la importancia de la higiene, cambios de posición para prevenir úlceras por presión y cómo pueden contribuir a la comodidad del paciente.
Cuidados en enfermería en el paciente intubado por COVID-19
Preparación para la Extubación (Destete)
Se tendrá que evaluar regularmente la capacidad del paciente para respirar de forma espontánea. Ante todo la atención siempre debe ser individualizada según las necesidades específicas de cada paciente y ajustarse en función de la evolución clínica.
Actividades Clave:
- Evaluar la capacidad del paciente para eliminar secreciones.
- Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Determinar los riesgos de salud del paciente.
- Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100% antes de realizar la aspiración.
- Movilizar el tubo endotraqueal para evitar lesiones.
- Preparar un equipo de intubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad.
- Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
- Mantener una vía aérea permeable.
- Controlar el estado pulmonar.
- Aspirar la vía aérea bucal.
- Desinflar el balón de sujeción endotraqueal y retirar el tubo endotraqueal.
- Animar al paciente a que tosa y expectore.
- Vigilar los signos vitales.
Evaluación de la Respuesta al Destete
Es esencial observar las posibles infecciones graves del paciente antes del destete y determinar la preparación del paciente (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado actual óptimo para el destete). Se debe iniciar el destete con períodos de prueba, administrar fisioterapia torácica y fomentar el uso óptimo de la energía del paciente iniciando pruebas de destete después de que esté bien descansado.
Escalas de Evaluación:
- Escala A: (1. Gravemente comprometido - 5. No comprometido) para evaluar la hidratación e integridad de la piel.
- Escala B: (1. Desviación grave del rango normal - 5. Sin desviación) para evaluar la capacidad de eliminar secreciones.
- Escala N: (1. Grave, Desadaptación total - 5. Ninguno, respira sin dificultad) para evaluar la dificultad para respirar con el ventilador.
- Escala M: (1. Nunca demostrado - 5. Siempre demostrado) para identificar factores de riesgo.
Actividades Adicionales:
- Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
- Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
- Mantener una técnica aséptica estricta.
- Colocar al paciente de forma adecuada.
Extubación Endotraqueal No Planificada (EENP)
La agitación es uno de los factores de riesgo de extubación accidental en pacientes con Ventilación Mecánica (VM), lo que puede derivar en una posible necesidad de reintubación, con todos los riesgos que esta conlleva.
Puntos Clave sobre la EENP:
- La auto-extubación deliberada, por estar en un estado mental anormal (agitación o obnubilación), es la causa más común.
- La probabilidad de requerir reintubación es mayor si la EENP ocurre durante la VM completa que durante el destete.
- El delirio, especialmente de comienzo antes o el mismo día de la extubación, durante el proceso de destete, es un factor de riesgo significativo.
- Las estrategias de sedación que dan lugar a agitación pueden aumentar el riesgo de EENP.
| Factor | Descripción |
|---|---|
| Glasgow Coma Score < 11 | Nivel de conciencia reducido |
| EENP accidental | Extubación no deliberada |
| PaO2/FiO2 < 200 mmHg | Oxigenación deficiente |
Traqueotomía en las Unidades de Cuidados Intensivos
La indicación del momento en el que debe realizarse la traqueotomía en el paciente sometido a intubación prolongada sigue siendo motivo de controversia. No existen estudios que definan de forma clara cuál es el momento ideal de paso a la traqueotomía.
Motivos para pasar precozmente de intubación a traqueotomía:
- Mejorar la confortabilidad del paciente.
- Facilitar los cuidados por parte de enfermería.
- Evitar o reducir las lesiones tardías sobre el eje laringotraqueal.
Conclusión
La enfermera como profesional sanitario competente en el cuidado del paciente debe conocer y manejar todos los cuidados que requieren dichos pacientes así como saber detectar las complicaciones que puedan llegar a aparecer. La atención siempre debe ser individualizada según las necesidades específicas de cada paciente y ajustarse en función de la evolución clínica.