La ventilación mecánica (VM) es una terapia de soporte vital esencial en pacientes críticamente enfermos, buscando mantener una adecuada ventilación alveolar y un intercambio gaseoso efectivo. Si bien la VM mejora la sobrevida en estos pacientes, esta puede producir complicaciones tales como daño pulmonar, neumonía asociada a VM y disfunción del ventrículo derecho, por lo que su desconexión debe realizarse tan pronto como el paciente sea capaz de sostener su respiración espontánea.
El porcentaje de pacientes pediátricos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos (UCI) que requieren VM varía entre el 30 y el 64%. Sin embargo, la información reportada en pediatría es menos consistente, propiciando que el destete y la extubación no cuenten aún con criterios de inicio objetivos y reproducibles.
La retirada de la ventilación mecánica es una de las temáticas con mayor volumen y solidez en medicina basada en la evidencia en adultos gravemente enfermos. En estos pacientes, la protocolización del destete y la interrupción diaria de la sedación han sido instauradas, reduciendo la duración de la ventilación mecánica y la morbilidad asociada.
El objetivo de esta revisión es analizar la información disponible sobre el destete y la extubación en pediatría, realizando una comparación con los principales estudios de la misma temática en la población adulta. Basándonos en la información actual, sugerimos una forma de abordar esta decisión en niños gravemente enfermos.
Definiciones Clave
La desconexión del respirador mecánico incluye en un sentido amplio dos situaciones completamente diferentes aunque relacionadas: el descenso progresivo de la asistencia respiratoria (destete) y la remoción del tubo endotraqueal (extubación).
- Destete: Reducción gradual del soporte respiratorio, asignando un tiempo de respiración espontánea que permita al paciente asumir la responsabilidad de un intercambio gaseoso aceptable. Este proceso puede durar entre el 40 al 50% del tiempo total de la estancia en VM.
- Extubación: Remoción del tubo endotraqueal, generalmente cuando se determina que el paciente es capaz de mantener un intercambio gaseoso efectivo sin soporte del respirador o con un soporte adicional mínimo.
- Fracaso de Extubación (FE): Conjunto de condiciones que determinan la necesidad de reintubación y restablecimiento de la VM dentro de las primeras 24 a 72 horas posteriores al retiro del tubo endotraqueal.
El término fracaso de extubación (FE) representa un conjunto de condiciones que determinan la necesidad de reintubación y restablecimiento de la VM dentro de las primeras 24 a 72h posteriores al retiro del tubo endotraqueal. En adultos, cerca de 55 estudios (33.000 pacientes aproximadamente) reportan una tasa media de FE del 12,5% (rango, 2-25%). En pediatría, la tasa de FE es igual de heterogénea, y varía entre el 4,9 y el 29%.
Existe controversia acerca de la tasa de FE óptima, ya que valores muy reducidos pudieran reflejar la prolongación innecesaria de la VM, lo que derivaría en un aumento del riesgo de neumonía asociada a VM, de la estancia hospitalaria y de la mortalidad. En contraposición, valores muy elevados indicarían una extubación prematura, la que se asocia a potenciales morbilidades catastróficas, fundamentalmente hemodinámicas y respiratorias. De todas maneras, ambas situaciones pueden incrementar la duración de la VM, la estancia en la UCI y hospitalaria y, por ende, los costos en salud.
De este modo, la decisión tanto de iniciar el proceso de destete así como la extubación deben estar basados en criterios objetivos y reproducibles, lo que en pediatría cuenta con un nivel de evidencia aún limitado.
Protocolos de Destete
La decisión de iniciar el destete depende del cumplimiento de ciertos criterios clínicos, tales como el control de la causa que motivó la conexión a VM, el intercambio gaseoso efectivo, la condición neuromuscular apropiada, el nivel de conciencia adecuado que permita la protección de la vía aérea y un estado hemodinámico estable. Habitualmente esta decisión recae en el médico intensivista, quien inicia el proceso cuando sospecha que el destete puede ser exitoso.
Sin embargo, la aplicación de protocolos de destete guiados tanto por enfermeras como por terapeutas respiratorios sugiere que la identificación precoz de pacientes en condiciones de realizar un ensayo de respiración espontánea (ERE), a través de la evaluación de criterios clínicos específicos, logra reducir el tiempo de destete, la duración de la VM y la estancia en la UCI en pacientes adultos.
Uno de los primeros reportes sobre la temática fue realizado por Ely et al., quienes mostraron que el empleo de una evaluación diaria de ciertos criterios (PaO2/FiO2≥200, presión positiva al final de la espiración (positive pressure end-expiratory [PEEP])≤5cmH2O, presencia del reflejo de tos, relación frecuencia respiratoria/volumen tidal (FR/VT)≤105, sin vasopresores y agentes sedantes) junto a la aplicación del ERE redujo la duración y las complicaciones asociadas a la VM, disminuyendo los costos en salud.
En pediatría, la eficacia de los protocolos de destete aún es controvertida. En este sentido, la administración excesiva de fármacos sedantes durante la VM representa una problemática importante, prolongando la estancia en el respirador. En adultos, Kress et al. observaron que la interrupción diaria de la sedación no solo redujo la duración de la VM y la estancia en la UCI, sino que además no aumentó la tasa de eventos adversos y posibilitó una mejor evaluación neurológica.
Recientemente, Foronda et al. implementaron la estrategia de la evaluación diaria sumada a la aplicación de un ERE en 294 niños sometidos a VM por más de 24h, logrando reducir la duración de la VM sin aumentar la tasa de FE. En este sentido, creemos que la evaluación diaria a través de parámetros clínicos y funcionales integrados podría abreviar la identificación de pacientes aptos para realizar un ERE.
A pesar de la disparidad en los criterios empleados por diversos autores, en nuestra unidad utilizamos los criterios descritos en la tabla 1.
Estrategia de destete respiratorio (weaning) en cuidados críticos
Tabla 1: Criterios para la Evaluación Diaria del Destete
A pesar de la disparidad en los criterios empleados por diversos autores, en nuestra unidad utilizamos los criterios descritos en la tabla 1.
| Criterio | Descripción |
|---|---|
| Causa de la VM | Controlada o en vías de resolución |
| Intercambio Gaseoso | PaO2/FiO2 > 200, PCO2 estable |
| Estado Hemodinámico | Estable, sin vasopresores o con dosis mínimas |
| Nivel de Conciencia | Adecuado para proteger la vía aérea |
| Función Neuromuscular | Apropiada |
Técnicas de Destete
El método de destete más empleado en pediatría es la reducción gradual de los parámetros del respirador durante una modalidad de ventilación intermitente mandatorio sincronizado (synchronized intermittent mandatory ventilation [SIMV]). Además, este modo suele programarse con una presión de soporte, la cual garantiza un volumen tidal específico de acuerdo con las necesidades del paciente y eventualmente tendría la ventaja de aminorar el trabajo respiratorio adicional impuesto por el tubo endotraqueal y el circuito del respirador mecánico. Sin embargo, en adultos se ha evidenciado que este método prolonga la estancia en VM comparado con el empleo del ERE diario y presión de soporte.
Esteban et al. reportaron que la duración del destete depende de la técnica utilizada, donde la realización diaria de un ERE reduce el tiempo de destete en comparación con el modo de SIMV y presión de soporte. Concordantemente, 2 estudios mostraron que no todos los niños requieren esta reducción gradual para lograr un destete exitoso.
Métodos de Ensayo de Respiración Espontánea
El ERE es una prueba que se realiza mientras el paciente está intubado y evalúa su tolerancia cardiorrespiratoria para sostener una respiración espontánea con soporte respiratorio mínimo o nulo, permitiendo identificar a los pacientes en condiciones de ser extubados. Durante esta prueba se miden variables asociadas a la fatiga muscular respiratoria y al logro de un intercambio gaseoso efectivo.
Diversos reportes en pacientes adultos han mostrado que entre el 60 y el 80% de los pacientes en VM pueden ser extubados sin inconvenientes después de tolerar exitosamente un ERE. Los métodos de ERE más empleados son: la presión positiva continua en la vía aérea (continuous positive airway pressure [CPAP]), el tubo T y la presión de soporte. En pediatría, la elección del método dependerá fundamentalmente de la experiencia del equipo tratante, ya que no se ha evidenciado que un método sea superior a otro.
La duración del ERE también es un tema controvertido. La mayoría de los trabajos ha establecido una duración del ERE de 120min. Sin embargo, un estudio prospectivo, aleatorio y multicéntrico de 526 pacientes adultos mostró que un ERE de 30min permite identificar de manera equivalente a un ERE de 120min a los pacientes en condiciones de extubarse, sin diferencias en la tasa de FE.
Índices Predictores de Fracaso de Extubación
En adultos se han estudiado más de 50 predictores de destete, sin embargo solo 5 han mostrado una modesta capacidad de predecir el retiro de la VM (PImax, volumen minuto [Vm], FR, VT, FR/VT). En este sentido, la medición de índices que integran más de una variable, como el FR/VT y el índice CROP (del inglés compliance, resistance, oxigenation, pressure index) han mostrado ser más precisos respecto a mediciones como la PImax y el Vm, con una capacidad predictiva moderada en adultos. Sin embargo, estudios en pediatría han reportado que tanto el FR/VT como el índice CROP presentan un bajo poder predictivo, y solo un trabajo ha mostrado que el índice CROP podría ser útil para predecir el resultado de la extubación.