La dentición mixta hace referencia al período de transición de la dentición primaria a la permanente. Se trata de un proceso dividido en etapas, en la cual primero se renuevan los dientes anteriores y primeras muelas y, progresivamente, los dientes restantes. Es de mucha importancia tener un buen control del recambio de dentición en el niño, para su buen desarrollo no sólo a nivel bucal, sino también a nivel general.
La dentición mixta es una fase que se presenta entre los 6 y los 12 años, cuando los niños tienen una combinación de dientes temporales (de leche) y dientes permanentes al mismo tiempo. Durante este período, los huesos maxilares están en pleno desarrollo y, por lo tanto, son más moldeables, lo que brinda una oportunidad única para corregir problemas dentales y ortodónticos de manera más efectiva. El objetivo de los tratamientos en esta etapa es interceptar los problemas en fase de crecimiento, es decir, corregir cualquier alteración antes de que se agrave o se haga más compleja en la edad adulta.
Representación de la dentición mixta en niños
El diente definitivo presiona la pieza temporal situada por encima de éste, hasta que ésta cae y sale en boca el definitivo, que se sitúa en su lugar. Para que un diente temporal se exfolie/caiga, tiene que darse previamente un proceso fisiológico llamado de “reabsorción ósea” en el cuál va perdiendo progresivamente la raíz hasta perder el punto de anclaje en hueso y exfoliarse definitivamente.
Profilaxis Ortodóncica Precoz
Por motivos didácticos se distingue entre la profilaxis ortodóncica precoz y la ortodoncia precoz. El objetivo de la profilaxis precoz es evitar las posibles causas que favorecen la aparición de anomalías maxilares mediante intervenciones conductuales y la supresión de los malos hábitos y disfunciones, con el uso de aparatología si fuera necesario, para reconducir el desarrollo normal por medio de la autocuración.
Las medidas profilácticas sin aparatos o asistidas por aparatos prefabricados se implantan paralelamente a las diferentes fases del desarrollo, pero preferentemente en la primera infancia y en la edad preescolar.
Las funciones primarias como la respiración, la succión, la deglución y el habla maduran y se desarrollan a través de la interacción del individuo con el entorno. Por esa razón entre la fase de la lactancia y la edad preescolar son esenciales sobre todo las medidas profilácticas encaminadas a establecer condiciones funcionales fisiológicas en la cavidad oral.
Entre estas medidas destacan las destinadas a evitar o suprimir hábitos de succión o chuparse el dedo así como las discinesias linguales, labiales o yugales. Las discinesias orofaciales, también denominadas trastornos miofuncionales, se refieren a la función muscular, al tono muscular o a la armonía de las secuencias de movimiento correspondientes, y pueden dar lugar a un descontrol de las funciones primarias.
La lactancia materna crea las mejores condiciones para conseguir que la motricidad oral se desarrolle de forma fisiológica. Durante la fase de la deglución visceral, la lengua del lactante se interpone entre las arcadas dentarias con la mandíbula abierta. La posición de la mandíbula se estabiliza por la contracción de los músculos orofaciales y por el contacto entre la lengua y los labios.
En la etapa de la erupción de los dientes temporales, que tiene lugar entre el segundo y cuarto año de vida, la deglución visceral da paso de forma fisiológica a la deglución somática. Con la mandíbula cerrada se establece el contacto entre los dientes y la lengua queda recluida por las arcadas dentarias en la cavidad oral. La lactancia materna o el uso de una tetina fisiológica es la mejor manera de contrarrestar la persistencia de un patrón de deglución visceral que se asocia a una mordida abierta anterior y a defectos de fonación.
Los chupetes y las tetinas con efecto tranquilizador y de diseño adecuado también son aptos para niños con gran avidez de succión, dado que es más fácil deshabituar o limitar el uso del chupete que suprimir el hábito de chuparse el pulgar o los dedos. En la primera infancia debe utilizarse el chupete únicamente para ayudar al niño a conciliar el sueño y retirarlo una vez el niño se ha relajado.
La permanencia excesiva del chupete en la cavidad oral puede llegar a impedir la transición de la función lingual del tipo visceral al tipo somático, dificultando que la lengua interiorice los puntos de contacto correctos en el paladar al tragar y al hablar. Se recomienda iniciar el proceso de supresión del hábito de succión hacia los dos años de edad, cuando se produce el primer levante fisiológico de la mordida coincidiendo con la erupción de los primeros molares temporales.
Esto comporta un aumento del espacio intraoral que permite a la lengua adaptar sus movimientos a la ingesta de alimentos progresivamente más sólidos y a la adquisición del habla. Son sobradamente conocidos los efectos perjudiciales de los hábitos de succión que persisten en el tiempo. El resultado es el mismo para la succión del pulgar o de los dedos que para el uso prolongado de chupetes. Además, se trata de hábitos muy extendidos.
Hábitos de Succión y Disfunciones Orofaciales
Los hábitos de succión se asocian con frecuencia a otras disfunciones orofaciales y además las favorecen. Estas incluyen un cierre labial incompetente (con tensiones) que favorece la respiración bucal habitual y también disfunciones linguales que se pueden manifestar en forma de succión lingual, empuje lingual o una malposición con pérdida de orientación en el paladar y en los dientes anteriores.
La interposición de la lengua entre los dientes puede perpetuar el patrón de deglución visceral y favorecer la aparición de una fonación defectuosa con sigmatismos. Otras discinesias afectan a los labios (interposición del labio inferior, succión, mordedura y empuje labial) y a las mejillas (succión y mordedura de la mejilla).
En un estudio realizado en niños de educación infantil, en hasta un 50% se constató la existencia de indicaciones para una intervención con aparatos o sin aparatos para el tratamiento de trastornos miofuncionales. Un estudio sobre la prevalencia de disfunciones linguales llevado a cabo en niños pequeños obtuvo resultados parecidos.
El 74% de los individuos estudiados mostró alteraciones orofaciales del desarrollo del habla, de la función deglutoria, la posición de la lengua o la función labial con una oclusión bucal insuficiente. En el 40% de los casos estas alteraciones se asociaban a malformaciones de los maxilares, sobre todo a mordida cruzada, a mordida abierta o a una mandíbula o maxilar estrecho.
Los datos de prevalencia permiten confirmar la relación existente entre las anomalías morfológicas y las anomalías funcionales en comparación con la oclusión correcta. El hábito de succión persistente es el factor causal relacionado con la conducta más frecuente no sólo de las anomalías funcionales, sino también de las anomalías morfológicas.
Maloclusiones dentales
La mordida abierta anterior con ausencia de contacto entre los dientes anteriores e interposición lingual es la secuela morfológica clínicamente más significativa del hábito de succión y de otras disfunciones activas o pasivas, junto con una protrusión de los incisivos superiores y una retrusión de los incisivos inferiores, además de una sobremordida horizontal y distoclusión marcadas.
Otra causa puede ser de tipo estructural, como una estructura facial vertical o un patrón de crecimiento vertical condicionados genéticamente. Se puede hacer el diagnóstico diferencial en base a una telerradiografía lateral.
La mordida abierta anterior se asocia a:
- Pronunciación defectuosa de los sonidos «s» y «z».
- Hábitos deglutorios incorrectos.
- Respiración bucal habitual con arcadas dentarias estrechas.
Para la corrección de las disfunciones subyacentes, preferentemente entre los 3 y 4 años de edad, pero siempre antes del recambio de los incisivos, hay que tener en cuenta que las anomalías morfológicas secundarias a hábitos de succión tienen una tendencia marcada a la autorresolución.
El ortodoncista dispone de distintas opciones con aparatología y sin aparatología para la prevención secundaria de las disfunciones orofaciales. En esta situación, la logopedia puede desempeñar un papel esencial.
Tratamiento de la Succión Digital en Dentición Temporal y Mixta
Se conoce como succión digital al hábito que consiste en introducir un dedo (generalmente el pulgar) en la cavidad oral. Éste es el más frecuente de los hábitos orales patológicos que pueden presentar los niños y generalmente implica una contracción activa de la musculatura perioral. La prevalencia que citan los diferentes autores oscila entre el 1,7 y el 47%.
Estas diferencias pueden explicarse por la edad a la que se realice el estudio, pues mientras en las primeras semanas de vida este hábito es muy frecuente al responder a un reflejo innato, conforme el niño va creciendo la frecuencia disminuye. Cuando se produce la erupción de la dentición temporal sucede un cambio en el patrón deglutorio y es a partir de, aproximadamente, los cuatro años de edad cuando la persistencia de los hábitos nocivos influye más negativamente en el desarrollo originando maloclusiones.
También a partir de esa edad (cuatro-cinco años) aumenta el rechazo social ante el hábito, lo que puede alterar el desarrollo emocional del niño. Los principales factores parecen ser los trastornos afectivos emocionales y una insuficiente lactancia maternoinfantil, pudiendo estar asociados ambos factores.
Las maloclusiones que se asocian al hábito de succión digital son: mordida abierta anterior, protrusión de incisivos superiores, retroinclinación de incisivos inferiores, aumento del resalte, clase II, paladar ojival y mordida cruzada. Estas maloclusiones no se producen exclusivamente por la presión directa que sobre las arcadas ejerce el dedo, sino que su desarrollo también se ve favorecido por la modificación del funcionamiento de la musculatura perioral y lingual que provoca el hábito.
Las posibilidades terapeúticas actualmente son:
- Tratamientos conductuales para modificar la conducta: reforzamiento diferencial, técnicas aversivas (sustancias líquidas de sabor desagradable impregnadas en los dedos del niño), técnicas de prevención de respuesta (brazaletes que impiden doblar el codo, apósitos en los dedos, cosido de las mangas, uso de guantes,...).
- Dispositivos ortodóncicos fijos/extraibles con diferentes diseños. El más clásico es la reja lingual. Este dispositivo actúa de barrera mecánica contra la succión, de un modo pasivo.
- Terapia miofuncional. Incluye un conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar el patrón muscular inadecuado existente en algunos pacientes con hábito de succión digital (incompetencia labial, deglución infantil, alteración del funcionamiento de la musculatura perioral).
Rejilla lingual
Radiografía del Cráneo
La radiografía del cráneo puede ser útil para el diagnóstico diferencial de ciertas condiciones, como la estructura facial vertical o un patrón de crecimiento vertical condicionados genéticamente. Se puede hacer el diagnóstico diferencial en base a una telerradiografía lateral.
Tratamiento Ortodóncico Precoz
El tratamiento ortodóncico precoz que contempla el uso de aparatos confeccionados a medida no se suele iniciar hasta superado el cuarto año de vida o antes de la segunda fase del recambio dentario. Además, es un tratamiento limitado en el tiempo (tratamiento interceptivo). Está sujeto a indicaciones específicas como las anomalías morfológicas y funcionales definidas de tipo progresivo.
En principio, en él encuentra aplicación todo el espectro terapéutico ortodóncico. Recientemente se ha iniciado un intenso debate en relación con el tratamiento precoz con aparatología confeccionada a medida después del cuarto año de vida y antes de la segunda fase del recambio dentario, más allá de la profilaxis ortodóncica en niños en edad preescolar.
Hasta hace poco, el tratamiento precoz tenía más detractores que defensores y se aplicaba con reservas para el tratamiento de la mordida cruzada en la dentición temporal. Sin embargo, los resultados de investigaciones recientes sugieren que los factores genéticos influyen relativamente poco en la aparición de trastornos oclusales, por lo que dejan abierta la puerta a la posibilidad de modificar los factores ambientales incidentes.
Los datos en la bibliografía relativos a la necesidad del tratamiento precoz son, igual que los relativos a la necesidad del tratamiento ortodóncico en general, muy dispares y dependen de los criterios utilizados así como de la población de estudio respectiva (método de selección, edad etc.). Las cifras varían entre el 6% y aproximadamente el 30%.
Eficacia del Tratamiento Precoz
Se dispone de un número muy reducido de estudios que evalúan las medidas terapéuticas precoces en comparación con intervenciones en la fase tardía de la dentición mixta. A partir de una revisión de la bibliografía se pueden sacar las conclusiones siguientes:
Anomalías de clase I:
El tratamiento de los apiñamientos anteriores y posteriores con un arco lingual y placas activas modificadas proporciona buenos resultados en la dentición mixta temprana. En conjunto son relativamente pocos los pacientes que se benefician de un tratamiento precoz.
Apiñamiento dental
Anomalías de clase II:
El tratamiento en la dentición mixta temprana, sobre todo con un aparato extraoral (headgear), es tan eficaz como en la dentición mixta tardía, pero es menos eficiente debido a su mayor propensión a la recidiva. La probabilidad de conseguir una corrección dentoalveolar completa en el caso de una distoclusión grave es mayor si se inicia el tratamiento en una fase temprana. La probabilidad de que se produzca un traumatismo en el sector anterior es menor si se inicia el tratamiento en una fase precoz.
Anomalías de clase III:
El momento óptimo para iniciar el tratamiento es en la dentición temporal o en la dentición mixta temprana. Se obtiene la máxima eficacia mediante un tratamiento precoz con máscara facial y una expansión maxilar rápida en los casos de retrognatismo maxilar superior. En casos de pseudoprogenie los resultados del tratamiento precoz se mantienen a largo plazo. Un inicio precoz del tratamiento con una mentonera puede ser eficaz en el prognatismo mandibular esquelético grave.
Anomalías transversales:
Está indicado el tratamiento precoz de la mordida cruzada o forzada posterior por una menor tendencia a la recidiva y por la posibilidad de prevenir la aparición de alteraciones de la articulación temporomandibular. La supresión precoz de los hábitos de succión, de la respiración bucal y de patrones de deglución disfuncionales así como el tallado selectivo en la dentición temporal favorecen la corrección espontánea de la mordida cruzada posterior unilateral. El tratamiento con expansores es eficaz si se dispone de una anchura de arcada dentaria suficiente, pero puede ser inestable en algunos casos.
Anomalías verticales:
La eliminación precoz de disfunciones activas y pasivas favorece la corrección espontánea de la mordida abierta dental. Se puede facilitar el tratamiento de la mordida abierta esquelética con aparatos intraorales y extraorales al principio del recambio dentario del sector posterior.
Radiografías de Aleta de Mordida
La radiografía de aleta de mordida, también conocida como radiografía interproximal, es una herramienta fundamental en el diagnóstico odontológico. Este tipo de imagen radiológica permite observar con precisión zonas específicas de la boca que son difíciles de analizar mediante una inspección visual directa.
Utilizada en adultos y niños, esta técnica resulta especialmente útil para identificar caries ocultas entre los dientes, comprobar el estado del hueso alveolar y controlar el progreso de tratamientos. Se trata de un tipo de radiografía intraoral que permite visualizar las coronas de los dientes superiores e inferiores al mismo tiempo, con especial detalle en las zonas de contacto entre las piezas.
Aunque todas las radiografías dentales cumplen una función diagnóstica, cada una se utiliza con fines distintos. La radiografía panorámica, por ejemplo, proporciona una visión general de toda la boca, incluyendo dientes, mandíbulas, articulaciones temporomandibulares y senos maxilares. En contraste, la radiografía de aleta de mordida se centra exclusivamente en las coronas de los dientes y los espacios interproximales. Otra gran diferencia es la dosis de radiación.
El nombre proviene del pequeño soporte o “aleta” de cartón o plástico que el paciente muerde suavemente para mantener la película o sensor en posición durante la toma de la imagen. Una de las principales utilidades de la radiografía de aleta de mordida es la detección de caries interproximales, es decir, aquellas que se desarrollan en el espacio entre los dientes. La radiografía de aleta de mordida también es clave en la evaluación del hueso alveolar, es decir, el tejido óseo que sostiene los dientes en su lugar. La pérdida de altura ósea puede ser un signo temprano de enfermedad periodontal.
Es un procedimiento rápido, cómodo y sin dolor. Se recomienda realizar radiografías de aleta de mordida cada 6 a 12 meses, especialmente en pacientes con mayor riesgo de caries.
Radiografía de aleta de mordida
Tabla 1: Profilaxis Ortodóncica y Tratamiento Ortodóncico Precoz
| Aspecto | Profilaxis Ortodóncica Precoz | Tratamiento Ortodóncico Precoz |
|---|---|---|
| Objetivo | Evitar causas de anomalías maxilares mediante intervenciones conductuales y supresión de malos hábitos. | Corregir anomalías morfológicas y funcionales definidas de tipo progresivo. |
| Edad de Inicio | Primera infancia y edad preescolar. | Después de los 4 años o antes de la segunda fase del recambio dentario. |
| Aparatología | Sin aparatos o con aparatos prefabricados. | Aparatos confeccionados a medida. |
| Duración | Continuo, paralelo al desarrollo. | Limitado en el tiempo (interceptivo). |
Tabla 2: Relación entre Anomalías Morfológicas y Funcionales
| Anomalías Funcionales | Anomalías Morfológicas Asociadas |
|---|---|
| Cierre labial incompetente | Respiración bucal habitual |
| Disfunciones linguales (succión, empuje, malposición) | Mal posición de dientes anteriores |
| Interposición lingual | Patrón de deglución visceral, fonación defectuosa |
| Hábitos de succión persistentes | Mordida abierta anterior, protrusión de incisivos superiores, retrusión de incisivos inferiores |