La implantación embrionaria es uno de los mayores enigmas del embarazo, tanto si este es espontáneo como si se logra mediante técnicas de reproducción asistida. Si la implantación fracasa, no hay gestación posible.
Aunque el organismo materno libere un óvulo maduro, se produzca la fecundación e incluso si el embrión viaje sin problemas por la trompa de Falopio hasta el endometrio, no hay nada que hacer si el embrión no anida en la pared uterina. En cada fase fértil de la mujer, solo se implanta de forma natural un tercio de los embriones.
La primera piedra del embarazo es el ovario, que debe generar óvulos maduros aptos para ser fecundados. El proceso de ovulación de la mujer es condición sine qua non para que comience el proceso de gestación. De forma excepcional, algunos meses ciertas mujeres logran liberar dos óvulos maduros, incluso más, lo que podría acabar en un embarazo múltiple (mellizos o trillizos).
Pero no solamente entra en juego el embrión, hay "otro jugador" como explica el Dr. Alex García-Faura, director científico del Institut Marquès que se llama endometrio, la capa más profunda del útero materno. "Todavía no podemos decir a las pacientes cuál es su periodo o ventana de implantación o si la microbiota o flora endometrial afecta al proceso de implantación uterina".
“La implantación es una de las fases más delicadas y desconocidas del embarazo. Además, llegar a las 12 semanas de gestación no es tan sencillo. Una de cada ocho pacientes va a tener una pérdida del embarazo entre las primeras 8 y 10 semanas del embarazo, que son las de más riesgo”, indica el Dr. García-Faura.
Los especialistas no pueden dar pautas a las mujeres para ayudar a la implantación embrionaria (o prevenir la pérdida del bebé). “Creemos que las embarazadas -explica- tienen que hacer vida normal en estos primeros compases de la gestación.
“La implantación embrionaria es nuestro caballo de batalla en los últimos 10 años de Medicina Reproductiva. Para ello necesitamos dos cosas: un embrión óptimo y un endometrio receptivo para que el blastocisto anide en este endometrio entre el 5º y 7º día de vida. Pasada esta fecha, no se produce el embarazo, ya se trate de una gestación espontánea o por fecundación in vitro”.
El óvulo liberado vive sólo unas 24 horas dentro del útero materno. En esta travesía a lo largo de la trompa de Falopio, el embrión tarda entre 2 y 5 días, vitales para la vida humana. Que el ovocito fecundado salga de la trompa y caiga en una zona adecuada de la pared uterina en busca de un sitio donde anidar y desarrollarse.
Que se quede dentro de la trompa, digamos "atascado". Entonces produce un embarazo ectópico, que hay que extirpar para que la madre no muera cuando estalla la trompa en la que está alojado. Todos ellos son inviables y suponen entre el 1 y 3% de las malas implantaciones embrionarias.
"La diferencia más importante -prosigue este experto- es la ansiedad por parte de las pacientes. Ellas ya saben que tienen más posibilidades de quedarse embarazadas porque han pasado por un tratamiento y están al acecho de cualquier síntoma. Por toda esta carga emocional, cualquier pequeño signo o síntoma se magnifica".
“Sí. Sabemos que una vez introducido el embrión dentro del útero empiezan a producirse una serie de movimientos uterinos que antes desconocíamos. El útero 'acuna' al embrión durante unas 4 o 5 horas y la implantación embrionaria depende de este proceso. Su objetivo es buscar el mejor sitio para que anide el blastocisto.
Esos movimientos uterinos involuntarios que se producen en las madres constituyen un antes y un después en la investigación de la implantación embrionaria. "Antes decíamos a las pacientes -indica este especialista- que guardaran reposo tras la transferencia embrionaria pero nos hemos dado cuenta de que esta recomendación no sirve. Los movimientos uterinos suceden siempre que introducimos el embrión en la cavidad uterina: hemos grabado todo este proceso en el curso de una investigación desarrollada por Institut Marquès y presentada en Londres en 2014. Su capa externa es el trofoblasto -de ahí se formará la placenta- y la cara interna es el amnioblasto, que forma el embrión.
En los tratamientos de reproducción asistida este proceso es más sencillo. El embrión se transfiere a la cavidad endometrial cuando está precisamente en la fase de blastocisto. "El embrión, al crecer, logra romper su capa de protección, denominada zona pelúcida. El embrión llega a la pared del endometrio materno; este fenómeno suele producirse entre los 6 y 10 días desde la fecundación.
¿Y si el embrión no anida? Entonces existen problemas de implantación: parejas cuyos embriones no consiguen implantarse. Entre el 25 o 30% de las gestantes sí presentan este sangrado. Se produce cuando el embrión llega al útero entre el 4º y 5º día de desarrollo, al invadir la capa más interna del útero, que es el endometrio. El embrión tiene que ir rompiendo vasos capilares pequeños para introducirse en ese endometrio. esto es lo que produce el sangrado de implantación.
Semana a semana, el embrión sigue creciendo. Si te hicieran ahora una primera ecografía y pudieras verle, comprobarías que de momento su aspecto difiere mucho del rollizo bebé que en unos pocos meses sostendrás en tus brazos.
Cuando estamos buscando el embarazo, le prestamos especial atención a todas las señales que nos envía nuestro cuerpo y queremos saber si son indicativas de que hemos logrado la gestación. Uno de los síntomas que muchas mujeres presentan en los días cercanos a la implantación del embrión en el endometrio son los pinchazos.
Cuando hablamos de la implantación del óvulo fecundado, en realidad nos referimos al proceso mediante el cual el embrión se implanta o se adhiere en el endometrio, la capa de células que recubre el interior de la cavidad uterina. Para que sea posible la implantación, es necesario que haya determinados cambios estructurales y una comunicación muy precisa entre el embrión y el endometrio materno.
Entre los síntomas más frecuentes después de una transferencia embrionaria o de una inseminación artificial, encontramos los pinchazos abdominales. Por tanto, vemos que los pinchazos pueden deberse a la implantación, pero no podemos confirmar el embarazo únicamente por haber tenido este síntoma, porque puede tener otras causas. La única manera de confirmar que hay embarazo es mediante el análisis de la hormona beta-hCG.
Además, también empezará la síntesis de la hormona beta-hCG y la mujer sentirá los primeros síntomas del embarazo. Por otro lado, para que el embrión pueda implantar en el en el endometrio y dar lugar a un embarazo evolutivo es esencial que esta capa uterina adquiera unas características determinadas de grosor y aspecto.
La implantación embrionaria no se consigue en todos los ciclos menstruales aún habiendo mantenido relaciones sexuales sin protección durante los días fértiles. Es necesario que se cree el ambiente uterino adecuado, donde el endometrio y el embrión puedan interactuar.
Así pues, la implantación tampoco es 100% segura en los ciclos de reproducción asistida, aunque la fecundación haya tenido lugar en el laboratorio y se transfieran embriones de buena calidad.
El endometrio es la capa más interna del útero, la cual se renueva en cada ciclo menstrual con el objetivo de alojar al embrión en el transcurso del embarazo. Por esta razón, si no tiene lugar la implantación, el endometrio se descama y se elimina cada mes en forma de menstruación.
A lo largo del ciclo menstrual, el endometrio se va engrosando poco a poco y va sufriendo cambios gracias a la acción de las hormonas sexuales femeninas: los estrógenos y la progesterona. Para que pueda ocurrir la implantación embrionaria, es necesario que el endometrio se encuentre receptivo. Esto se consigue cuando su grosor endometrial se encuentra entre los 7-10 mm y su aspecto es trilaminar.
Además de esto, también es necesario que se expresen ciertas moléculas en el útero, como las citoquinas, integrinas, moléculas de adhesión y factores de crecimiento, que son las encargadas de mediar un estrecho diálogo con el embrión.
Como ya hemos dicho, la anidación del embrión únicamente tendrá lugar cuando el endometrio sea receptivo. Este momento del ciclo menstrual se conoce como ventana de implantación y tiene una duración aproximada de 4 días. En la mayoría de mujeres, la ventana de implantación comprende desde el día 19 hasta el día 21 del ciclo menstrual. En este momento, si ha habido fecundación, el blastocisto tendrá unos 6 o 7 días y estará preparado para implantar.
No obstante, hay mujeres con la ventana de implantación desplazada, lo cual puede dar lugar a fallos de implantación y esterilidad.
En definitiva, la implantación se produce en un momento concreto del ciclo menstrual, cuando el endometrio pasa de un estado no receptivo a receptivo bajo la influencia hormonal y existe una sincronía entre embrión y endometrio.
Fases de la implantación
Una vez establecido el diálogo entre el embrión y el endometrio materno, da comiendo la implantación o anidación embrionaria, que suele tener lugar en el tercio medio de la cara posterior del útero.
El proceso de implantación embrionaria no resulta doloroso para la mujer. Sin embargo, es posible que la mujer sienta molestias similares a la de la menstruación durante la implantación del embrión en el útero.
A continuación, vamos a describir cada una de las fases en las que se divide este periodo de implantación.
Eclosión y precontacto
Sobre los días 5 y 6 de desarrollo, el embrión comienza a eclosionar hasta que se desprende de su zona pelúcida, la membrana externa proteica que lo protege en sus primeros días tras la fecundación.
A medida que el embrión va aumentando su tamaño, la zona pelúcida se va adelgazando hasta que finalmente se rompe. Finalmente, el embrión logra salir de ella a través de una serie de contracciones y comienza a interactuar con el endometrio.
En las pacientes que se encuentren en tratamiento de FIV, es posible transferir al útero blastocistos ya eclosionados, bien porque la eclosión ha sucedido en cultivo o bien porque se ha realizado una eclosión asistida. El hatching o eclosión asistida puede favorecer la implantación embrionaria.
Aposición
Durante esta fase, el embrión busca su posición sobre el tejido endometrial y permanece inmóvil mientras se orienta, de manera que su masa celular interna apunte hacia el endometrio para permitir más adelante la adecuada formación de la placenta.
Aquí juegan un papel muy importante los llamados pinópodos: unas proyecciones citoplasmáticas de las células epiteliales endometriales que ayudan al blastocisto a entrar en contacto.
Está comprobado que estos pinópodos son claros marcadores morfológicos de la receptividad endometrial y sólo aparecen durante la ventana de implantación, desapareciendo alrededor del día 24 del ciclo.
Adhesión
El trofoectodermo del blastocisto se adhiere al epitelio endometrial y queda unido gracias a la acción de las moléculas de adhesión: integrinas β1, β3 y β4, L-selectinas, proteoglucanos, fibronectinas, etc.
Esto sucede unos 7 días tras la fecundación, cuando el blastocisto ya tiene un diámetro de 300-400 µm.
Invasión
El blastocisto, más concretamente el trofoblasto o trofoectodermo embrionario, prolifera hacia el endometrio, desplaza a las células epiteliales y finalmente invade el estroma endometrial, haciendo contacto con la sangre materna.
Todo este mecanismo de invasión está controlado por las citoquinas, unas moléculas que actúan como mediadores de la implantación y permiten el diálogo entre el embrión y el endometrio.
En respuesta a este diálogo, el blastocisto se activa e inicia la diferenciación del trofoblasto en citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto.
Concretamente, el sincitiotrofoblasto es el que adquiere la capacidad invasiva. Sintetiza enzimas proteolíticas como las serinproteasas, metaloproteasas y colagenasas que rompen la membrana basal del epitelio endometrial y permiten la entrada completa del blastocisto.
Esta destrucción del endometrio durante la penetración del sincitiotrofoblasto es la causante del ligero sangrado vaginal que sufren algunas mujeres y que puede confundirse con una menstruación anormal. Es el conocido sangrado de implantación.
Aunque a simple vista puede parecer sencillo que un blastocisto se implante en el endometrio materno, este proceso es de gran complejidad y todavía no se conoce por completo.
¿Qué es la implantación del embrión y cuándo se produce?
Síntomas de la implantación embrionaria
Como hemos comentado, una vez que el embrión invade el endometrio y penetra en él, se produce un pequeño sangrado conocido como sangrado de implantación. Este manchado es más ligero que el propio de la menstruación y, además, su duración es más corta. Sin embargo, muchas mujeres confunden el sangrado de implantación con el de la menstruación.
“Es lo más normal y la mujer no debe preocuparse si no lo tiene. Lo más frecuente es que no haya ningún sangrado en el proceso de implantación embrionaria. Un 70% de las mujeres no notan síntomas de este tipo.
"Es un flujo ligero, amarronado, acompañado de alguna molestia leve. Este sangrado se produce cuando finaliza el proceso de implantación embrionaria, entre 10 y 14 días después de la fecundación.
Como hemos comentado, no todas las mujeres tienen sangrado de implantación; los especialistas calculan que se da aproximadamente una de cada tres embarazadas.
Una pregunta usual en las primeras consultas de Obstetricia tiene como protagonista un pequeño manchado -que has podido tener en las semanas iniciales de tu embarazo-, el sangrado de implantación, vulgarmente conocido como falsa regla.
Otro cambio que también sucede tras la implantación del embrión es el aumento de los niveles de hormona gonadotropina coriónica humana o hCG, así como los niveles de estrógenos y progesterona. Por ello, las mujeres pueden sentir náuseas, cansancio, sensibilidad en los pechos, etc. como consecuencia de la implantación embrionaria y de los cambios hormonales.
Además del sangrado, ¿hay algún otro síntoma de implantación embrionaria? Según este especialista, "los síntomas premenstruales de la mujer son muy similares a los del embarazo (mayor sensibilidad y turgencia en la mama, abdomen más distendido….
Otro síntoma que se relaciona con la implantación son los pinchazos abdominales.
No obstante, la ausencia de síntomas tras la implantación embrionaria no significa nada malo. Cada mujer es diferente y no tener molestias no quiere decir que no se haya producido la implantación.
En la tabla se muestra el resumen de los síntomas:
| Síntoma | Descripción |
|---|---|
| Sangrado de implantación | Manchado ligero, rosado o marrón, de corta duración |
| Náuseas | Sensación de malestar estomacal |
| Cansancio | Fatiga y falta de energía |
| Sensibilidad en los pechos | Dolor o sensibilidad al tacto |
| Pinchazos abdominales | Leves molestias en la zona abdominal |
¿Cuándo ocurre la implantación?
Tras 13 días de la transferencia te puedes hacer el test en sangre y tras 14 en orina. Los síntomas no son fiables de cara a predecir nada.
En la mayoría de los casos, el embrión se implantará entre el día 5 por la tarde y el día 6, aunque hay algunos embriones que pueden presentar implantación tardía hasta el día 7.
En el transcurso de una gestación, la implantación embrionaria ocurre en la cuarta semana de embarazo, antes del inicio del segundo mes.
En cuanto a las mujeres que buscan el embarazo a través de la reproducción asistida, una correcta preparación endometrial es esencial para que la implantación del embrión pueda tener lugar.
En las clínicas de reproducción asistida lo más común es contar los días empezando desde el día de la ovulación. En una fecundación in vitro (FIV) es el día en el que se programa la extracción folicular unas horas antes de que se rompan los folículos. En este caso utilizamos el plural porque en un ciclo de FIV los ovarios vienen estimulados para producir más óvulos y tener más probabilidad de éxito.
Los días siguientes, por tanto, son una continuación en el desarrollo del embrión y un intento de implantarse en el endometrio. Las fases individuales dependen las etapas de desarrollo de los embriones.
En general si no se ha producido la fecundación, el endometrio se desprende y se elimina. Este proceso es lo que conocemos como menstruación o regla.
Factores que influyen en la implantación
Son múltiples los factores que influyen en la calidad embrionaria y en el porcentaje de embriones que llegan al estado de blastocisto. Entiendo que hablas de ovocitos de donante. La tasa de aborto en caso de donación de óvulos puede ser de hasta el 20% según diferentes factores.
Para que una mujer se quede embarazada de forma natural, los espermatozoides deben llegar a la trompa, donde les estará esperando el óvulo. Implantar significa que ese embrión, en el que se distinguen ya dos partes: la masa celular interna, que formará el feto, y el trofectodermo, que formará la placenta, anida en el tejido que recubre la cara interna del útero (llamado el endometrio).
De que el transporte del esperma sea correcto. Es decir que los espermatozoides sean capaces de navegar por sí solos a través de la vagina y del cuello del útero y llegar a la trompa de Falopio. El moco cervical que protege la entrada del útero se hace más fino durante la ovulación precisamente para permitir la entrada de los espermatozoides, que pueden sobrevivir en este entorno hasta cinco días después de la eyaculación.
De que el óvulo que se deposite en la trompa sea de calidad y sea efectivamente depositado allí, en una zona de la trompa llamada unión ampolla-istmo donde reposa unas 30 horas.
De que, tras la ovulación, el óvulo encuentre al espermatozoide en 12 a 24 horas.
De que una vez fertilizado, se produzca una progresión del óvulo fertilizado (cigoto) en descenso hacia el útero.
De que el embrión, en los siguientes siete días, inicie un proceso llamado mitosis que lo transforma en un conglomerado de células (el blastocisto).
Si todas estas condiciones se cumplen y el blastocisto llega a un endometrio receptivo, la implantación se produce en varias fases de manera que se rompe la superficie externa del embrión y se coloca la parte de la masa celular interna mirando hacia el endometrio.
Cuando en un proceso de fecundación in vitro no se consigue la gestación tras tres ciclos de FIV o tras una transferencia de 6-10 embriones, se dice que hay un fallo de implantación. Las causas del fallo de implantación son muchas, como hemos dicho, porque pueden afectar a cualquiera de las fases del proceso. Desde que la calidad de óvulos y espermatozoides no sea buena a que el momento de la concepción no haya sido el adecuado o que el endometrio no estuviera receptivo.