Los problemas de infertilidad son más frecuentes de lo que parece. Afectan a un 15% de las parejas y en un 30% de los casos se deben tanto a problemas de origen masculino como femenino. La importancia de las pruebas de fertilidad es crucial, ya que al menos un tercio de los casos de infertilidad se deben a problemas de la mujer. Por tanto, esta prueba de fertilidad constituye el pilar fundamental para obtener el mejor diagnóstico y la mejor probabilidad de gestación.
¿En qué consiste el estudio de fertilidad?
En general, los test de fertilidad se realizan a pacientes que tienen problemas para concebir. Pero también pueden ser útiles en el caso de que existan antecedentes de abortos u otros problemas ginecológicos en la familia, si decides posponer la maternidad o simplemente no descartas ser madre en un futuro. Su objetivo es comprobar si todo funciona correctamente y valorar las posibilidades de tener descendencia.
Uno de los principales problemas para quedarse embarazada es la edad y por lo que es bueno realizarse pruebas de fertilidad, debido que la reserva ovárica disminuye con los años. Cuando nace, la mujer tiene cerca de 700.000 óvulos, cantidad que se va reduciendo poco a poco hasta situarse en los 300.000 en la adolescencia. De estos, apenas unos 400 llegarán a madurar en el periodo de ovulación a lo largo de la vida fértil de la mujer. Son muchos los factores que pueden mermar la fertilidad e impedir una concepción de forma natural. La reserva ovárica también puede verse afectada por otros factores como enfermedades genéticas o malos hábitos de vida que pueden derivar en una menopausia precoz.
Después de un año (6 meses si la mujer es mayor de 35-38 años) manteniendo relaciones sexuales buscando un embarazo sin conseguirlo, es posible que la pareja tenga problemas de fertilidad y, por ello, llegados a ese punto, sería recomendable que tanto el hombre como la mujer se realicen las pruebas de fertilidad necesarias.
Reserva Ovárica y su relación con la edad.
¿Cuándo acudir al especialista?
Cuando aparecen problemas para concebir, ambos miembros de la pareja deben realizarse las pruebas para el estudio de fertilidad para tratar de averiguar la causa que les está dificultando ser padres. Es necesario que ambos se realicen el estudio de fertilidad, puesto que el origen de la infertilidad puede tener factor masculino, femenino o, incluso, mixto (tanto en el hombre como en la mujer).
En general, se recomienda acudir al especialista y realizar el estudio de fertilidad cuando la pareja lleva al menos un año manteniendo relaciones sexuales sin protección anticonceptiva y, aún así, no ha conseguido el embarazo. Sin embargo, este tiempo se reduce a los 6 meses si la mujer tiene más de 35-38 años.
En ese momento, sería recomendable que la pareja acudiera a un especialista para hacer un estudio de fertilidad tanto femenino como masculino. Además, las mujeres que buscan la maternidad en solitario y las parejas de mujeres que deseen ser madres también tendrán que realizarse estas pruebas antes de hacer un tratamiento de reproducción asistida.
Estudio de fertilidad básico en la mujer
En concreto, para el diagnóstico de la infertilidad femenina, el ginecólogo abre una historia clínica y pregunta a la mujer sobre aspectos de su vida reproductiva: si tiene hijos previos, si ha tenido algún aborto, si ha tomado anticonceptivos, si le han hecho alguna cirugía, etc.
A continuación, el médico solicitará las pruebas de fertilidad habituales, que suelen ser las siguientes:
- Análisis hormonal: para evaluar el nivel de las hormonas sexuales y otras hormonas que actúan en el ciclo menstrual.
- Ecografía: valoración de la anatomía uterina y del estado de los ovarios.
- Estudio del cariotipo: para ver si hay alguna alteración cromosómica.
- Histerosalpingografía: valoración de las trompas de Falopio y su permeabilidad. Habitualmente, solo se realiza si hay posibilidad de optar por una inseminación artificial.
Si el resultado de alguna de estas pruebas está alterado, el médico puede solicitar más pruebas complementarias, como una biopsia endometrial o una histeroscopia, de las cuales hablaremos más adelante.
Pruebas de fertilidad femeninas
No se pueden aplicar los mismos métodos diagnósticos a todos los pacientes. En medicina reproductiva es muy importante individualizar a cada paciente, ya que cada uno puede tener una causa diferente de infertilidad. Se recomienda iniciar con el estudio si el embarazo no se ha logrado tras un año de relaciones sexuales sin utilización de método anticonceptivo alguno y no existe ningún antecedente médico de riesgo de infertilidad. En cambio, en las parejas de más de 35 años deberíamos iniciar este estudio tras 6 meses de búsqueda sin éxito.
Análisis hormonal
Esta es una de las primeras pruebas que se hace con el fin de comprobar que no existen problemas endocrinos que afecten al ciclo menstrual. Además, los valores hormonales también aportan información sobre el estado de la reserva ovárica y la funcionalidad de los ovarios y la hipófisis de la mujer. Analítica hormonal en la mujer. Medimos las hormonas que regulan la función ovárica (FSH, LH, Estradiol, Progesterona) en primera fase del ciclo; y por otro lado, la medimos la hormona antimulleriana (AMH) que determina la reserva ovárica.
Las principales hormonas que se evalúan son las siguientes:
- FSH: Es una gonadotropina secretada por la hipófisis que puede ayudar a evaluar el estado de la reserva ovárica.
- LH: También es una gonadotropina hipofisiaria que aporta información sobre el funcionamiento de los ovarios y la ovulación.
- Prolactina: Es una hormona secretada por la hipófisis que ayuda a valorar el funcionamiento del ciclo menstrual y de la hipófisis.
- Estradiol: Es una hormona ovárica que sirve para valorar el desarrollo folicular y la reserva ovárica.
- Progesterona: Es secretada por el ovario después de la ovulación. Por tanto, la progesterona indica si el óvulo ha sido liberado o si hay problemas de anovulación.
- Hormona antimülleriana (AMH): Es proporcional a la cantidad de óvulos disponibles en el ovario, por lo que sirve para estimar la reserva ovárica de la mujer.
El análisis de FSH, LH, estradiol y prolactina consiste en un perfil de hormonas basales y, por tanto, la extracción de sangre debe hacerse entre los días 3 y 5 del ciclo menstrual, cuando los ovarios aún están en reposo. El análisis de la AMH también suele hacerse junto a este perfil basal, aunque podría cuantificarse en cualquier momento del ciclo, ya que sus niveles no varían.
En cuanto a la progesterona, este análisis debe hacerse sobre el día 20 del ciclo menstrual para saber si ha tenido lugar la ovulación. Otras hormonas que suelen valorarse junto al anterior análisis de sangre son las siguientes: TSH, tiroxina libre, triyodotironina libre y testosterona total. Si sus niveles están fuera de lo normal, pueden influir directamente en las hormonas que controlan el ciclo menstrual y en la ovulación.
Ecografía
Ecografía vaginal de alta resolución o 3D: nos permite un estudio detallado del útero, ovarios y pelvis. Es esencial para conocer anomalías y malformaciones uterinas, presencia de tumores y quistes tanto en el útero, como en trompas y ovarios. En un estudio de fertilidad femenina, se realiza una ecografía transvaginal a la mujer para observar el útero y los ovarios con dos objetivos claros:
- Comprobar si existe alguna malformación uterina u otra complicación anatómica.
- Hacer un recuento de folículos antrales (RFA), idealmente en los primeros días del ciclo menstrual, para valorar la reserva ovárica.
Para hacer la ecografía, el ginecólogo introduce a través de la vagina una sonda cubierta por un preservativo y con gel lubricante. Esta sonda envía ondas sonoras que permiten visualizar en una pantalla la estructura del útero y los ovarios al rebotar contra estos órganos. La mujer puede notar una leve molestia por la presión de la sonda, pero la prueba es indolora.
En esta misma consulta del ginecólogo, también suele hacerse una citología vaginal o test de Papanicolaou para ver si existe algún tipo de infección o alteración en el cérvix que esté afectando a la fertilidad. Para ello, se obtiene una pequeña cantidad de células del cuello uterino a través de un suave raspado y se mandan a analizar.
Estudio del cariotipo
El cariotipo es el conjunto de cromosomas que tiene cada célula, donde el material genético se encuentra compactado. En el ser humano, la dotación cromosómica es de 46 cromosomas, entre los cuales se diferencian 22 pares de cromosomas no sexuales (autosomas) y 2 cromosomas sexuales (XX para la mujer y XY para el varón).
El estudio del cariotipo sirve para buscar posibles alteraciones en el número o estructura de los cromosomas que podrían provocar infertilidad. Como todas las células que tienen núcleo disponen de cromosomas, el cariotipo se realiza mediante un simple análisis de sangre. Las células a analizar serían los glóbulos blancos o linfocitos.
La prueba del cariotipo suele realizarse siempre en el estudio de fertilidad femenino, y también en el masculino, pero es especialmente importante en casos de aborto de repetición o fallos de implantación.
Histerosalpingografía (HSG)
Histerosonografía para descartar si las trompas están obstruidas, dado que puede ser una causa de esterilidad femenina. Esta exploración evita la realización de pruebas radiológicas con uso de contraste suprimiendo tanto la necesidad de ser irradiada como los riesgos del uso de contraste. La histerosalpingografía o uterosalpingografía es una prueba diagnóstica que se utiliza para ver la estructura del útero y las trompas de Falopio mediante rayos X y un medio de contraste.
Además, esta prueba también aporta información sobre la permeabilidad de las trompas de Falopio. Esto es muy importante a la hora de determinar la técnica de reproducción asistida más adecuada, ya que si las trompas no son permeables, la fecundación natural no podrá tener lugar y no podrá realizarse una inseminación artificial, siendo necesario recurrir a una fecundación in vitro (FIV).
Por ello, si por otros motivos ya está indicada la realización de una FIV, no será necesario realizar la histerosalpingografía en el estudio de fertilidad de la mujer, ya que para realizar este tratamiento de reproducción asistida no es necesario comprobar la permeabilidad de las trompas.
Para hacer la HSG, la mujer se coloca en una camilla en posición ginecológica y se introduce un catéter en el cérvix. A través de este catéter pasará un contraste líquido radiopaco que circulará por el cuello uterino, el útero y las trompas de Falopio, lo que permitirá tomar diferentes imágenes con radiografía. Finalmente, el contraste saldrá a la cavidad pélvica si no existe ninguna obstrucción en las trompas.
El estudio de la histerosalpingografía ayuda a diagnosticar alteraciones como las siguientes:
- Malformaciones uterinas estructurales: útero unicorne, septos, etc.
- Formaciones anormales en el útero: miomas, pólipos o adherencias.
- Patologías que inflaman las trompas, como la salpingitis.
- Patologías que obstruyen las trompas, como el hidrosalpinx.
Asimismo, puede ocurrir que la histerosalpingografía abra las trompas de Falopio gracias a la presión del paso del contraste líquido. Por ello, hay mujeres que logran el embarazo natural después de realizar esta prueba.
Visualización de las trompas de Falopio mediante histerosalpingografía.
Otras pruebas de fertilidad
En ocasiones, es necesario un estudio más completo para averiguar o confirmar la causa de infertilidad femenina. A continuación, vamos a comentar otras pruebas relevantes complementarias en el estudio de fertilidad femenina:
- Histeroscopia (HSC): La histeroscopia es una prueba endoscópica que permite ver directamente el útero para diagnosticar anomalías uterinas como pólipos, miomas o lesiones en el endometrio que no se pueden diagnosticar de forma certera por ecografía o histerosalpingografía. Esta exploración ginecológica, si es únicamente diagnóstica, se puede realizar en la propia consulta y consiste en introducir a través de la vagina y el cuello del útero un histeroscopio (tubo con una cámara) para observar la cavidad uterina. Con la histeroscopia también se pueden observar los orificios de entrada a las trompas de Falopio, pero el histeroscopio no puede entrar en ellas debido a su pequeño diámetro.
- Biopsia endometrial: Se trata de una prueba diagnóstica en la que se extrae una muestra de tejido endometrial (capa interna del útero) y se examina al microscopio para ver si existe algún tipo de anormalidad en las células. Para hacer la biopsia del endometrio, se inserta un pequeño tubo a través del cérvix hasta el interior del útero y se aspira una pequeña cantidad de endometrio. El procedimiento se puede realizar con o sin anestesia local en la consulta del ginecólogo. El tejido obtenido en la biopsia endometrial también puede emplearse para realizar el test ERA de receptividad endometrial o test para evaluar el microbioma uterino (test EMMA y test ALICE). Estas son pruebas complementarias que pueden realizarse para evaluar de manera más completa el endometrio, ya que es la capa uterina donde debe implantar el embrión. Por ello, este tipo de pruebas suelen estar indicadas en casos de fallos de implantación.
Test de reserva ovárica
La mejor forma de conocer tu fertilidad es analizando tu reserva ovárica mediante el test de la reserva ovárica que puedes encontrar en el Portal Salud. La principal hormona que se analiza en este test es la hormona antimulleriana. La reserva ovárica es baja si hay 4 ovocitos en cada ovario por ciclo o 7 sumando los dos ovarios. A esto, hay que añadir si los niveles de hormona antimulleriana son inferiores a 1 ng/ml. La prueba de reserva ovárica se realiza a través de un simple análisis de sangre que determina los niveles de hormona antimülleriana y permite estimar la cantidad y calidad de los ovocitos y el nivel de fertilidad de la mujer.
¿Quién se puede beneficiar del test de reserva ovárica?
El test de reserva ovárica está recomendado en las mujeres que estén planeando un embarazo, quieran posponerlo o lo tengan que hacer por algún tratamiento que afecte a su fertilidad. De esta forma, podrán disponer de toda la información sobre sus óvulos (cantidad y calidad).
¿Cómo se hace el test?
El test de reserva ovárica no requiere una preparación previa. Tanto si estás tomando anticonceptivos orales como si estás embarazada, puedes hacerte el test sin problemas. Para hacer esta prueba, se recoge una muestra de sangre en donde se analizará la hormona antimulleriana. No es necesario estar en ayunas para la prueba.
Resultados del test de reserva ovárica
Los valores de hormona antimulleriana orientan sobre tu reserva ovárica:
- Sobre 7 ng/ml, tu reserva ovárica es alta
- Entre 1-2 ng/ml, la reserva ovárica es normal.
- Inferior a 1 ng/ml, la reserva ovárica es baja.
El estudio de fertilidad masculino
La infertilidad masculina, en la mayoría de las ocasiones, se debe a múltiples factores, desde genéticos a ambientales, que inciden en la fertilidad desde el nacimiento hasta el momento en el que se busca descendencia, y en la actualidad constituye el 50% de las causas de disfunción reproductiva. Por ello, un correcto estudio de la fertilidad del varón, con la realización de una detallada historia clínica para poder reconocer todos los problemas congénitos, enfermedades en la infancia y pubertad, tratamientos, accidentes, cirugías, hábitos, infecciones, etc., es de vital importancia, pues todos estos factores podrían estar relacionados con la dificultad para conseguir gestación.
Una vez conocidos los antecedentes, podremos determinar cuáles son las pruebas más idóneas en cada caso.
El seminograma
Es la prueba básica para evaluar la fertilidad masculina. No es una prueba que ofrezca un diagnóstico seguro, ya que existen varones infértiles con seminogramas normales, del mismo modo que varones fértiles con seminogramas patológicos. Pero este estudio aporta datos muy importantes que ayudan a orientar de forma segura los cuadros clínicos y los posibles diagnósticos o tratamientos a realizar posteriormente. En ella se estudia el eyaculado, valorando el número y la concentración de espermatozoides, su vitalidad, motilidad y morfología; características físicas y químicas del plasma seminal, así como la presencia de otras células no espermáticas en el mismo.
El seminograma básico nos permitirá orientar el diagnóstico de fertilidad masculina y valorar la necesidad de estudios adicionales.
El test de supervivencia o REM
Consiste en la separación y selección de los espermatozoides de mejor movilidad del plasma seminal y, en función del recuento y supervivencia a distintos tiempos de los espermatozoides móviles seleccionados, permite indicar qué técnica de reproducción asistida podremos aplicar.
Estudios avanzados del semen
Aquellos estudios que valoran el material genético de los espermatozoides y si la información que aporta el gameto al futuro embrión es correcta y no está dañada. Estas pruebas (Hibridación In Situ Fluorescente (FISH), fragmentación del ADN espermático y estudio de Meiosis) se indican en caso de abortos de repetición, fallos repetidos de tratamiento de reproducción asistida sin causa conocida, en pacientes tratados previamente con quimio o radioterapia, etc. En función de los resultados de estos estudios, se pueden aplicar distintas técnicas correctoras o terapéuticas para intentar solucionar los problemas detectados.
Otras pruebas masculinas adicionales
Generalmente se solicitan a pacientes que presentan muy bajas calidades o bien ausencia total de espermatozoides (azoospermias). Se trata de:
- Pruebas de imagen: ecografía doppler (para detectar determinadas patologías como la presencia de hidroceles, varicoceles, etc.).
- Pruebas hormonales en sangre (determinación de FSH, LH, testosterona, prolactina, etc., implicadas en la formación de los gametos)
- Pruebas genéticas (cariotipo, microdeleciones en el brazo largo del cromosoma Y, mutaciones del gen de la fibrosis quística, etc.).
Autotests de fertilidad
En las farmacias se pueden adquirir test para conocer algunos parámetros implicados en la fertilidad, son los denominados autotests.
- Test de ovulación: este autotest determina una hormona llamada LH y se realiza en orina (al igual que el test de embarazo). Está hormona se eleva de manera muy importante las 24 horas previas a la ovulación. Y cuando el test sale positivo indica que al día siguiente más o menos vamos a tener un óvulo preparado para salir y por lo tanto apto para fertilizar.
- Test de fertilidad masculina: este autotest va enfocado a determinar la concentración espermática. Se realiza mediante eyaculados y con una abstinencia previa de 2-3 días.
¿Cuándo acudir al especialista?
Si eres menor de 35 años y estás buscando embarazo desde hace un año sin éxito; o eres mayor de 35 años y llevas 6 meses intentándolo, acude a un centro especializado en reproducción asistida para un diagnóstico lo más temprano y certero posible.