La retirada de la ventilación mecánica (VM) es un tema ampliamente estudiado y con sólida evidencia en medicina basada en la evidencia en adultos gravemente enfermos. En esta población, la protocolización del destete y la interrupción diaria de la sedación se han implementado con éxito, reduciendo la duración de la VM y la morbilidad asociada. Sin embargo, en pediatría, la información disponible es menos consistente, lo que resulta en una falta de criterios de inicio objetivos y reproducibles para el destete y la extubación.
Diversos índices se han desarrollado para predecir el resultado del destete, pero ninguno ha logrado reemplazar el juicio clínico. No obstante, algunas mediciones complementarias podrían facilitar esta decisión. A continuación, analizaremos los criterios para el destete de ventilación mecánica en pediatría.
Introducción a la Ventilación Mecánica en Pediatría
La ventilación mecánica (VM) es una terapia de soporte vital esencial para mantener una adecuada ventilación alveolar y un intercambio gaseoso efectivo en pacientes críticamente enfermos. En las unidades de cuidados intensivos (UCI) pediátricas, entre el 30% y el 64% de los pacientes hospitalizados requieren VM. Aunque la VM mejora la supervivencia, también puede causar complicaciones como daño pulmonar, neumonía asociada a VM y disfunción del ventrículo derecho. Por lo tanto, es crucial desconectar al paciente tan pronto como sea capaz de mantener su respiración espontánea.
La desconexión del respirador mecánico implica dos procesos relacionados pero distintos: el descenso progresivo de la asistencia respiratoria (destete) y la remoción del tubo endotraqueal (extubación).
Definición de Destete y Extubación
El destete se define como la reducción gradual del soporte respiratorio, permitiendo al paciente asumir la responsabilidad de un intercambio gaseoso aceptable. Este proceso puede ocupar entre el 40% y el 50% del tiempo total de la estancia en VM. Sin embargo, el fracaso en este proceso puede prolongar la permanencia en el respirador. Diversas condiciones fisiopatológicas, como sobrecarga ventilatoria, disfunción hemodinámica, incompetencia neuromuscular, debilidad muscular diafragmática, alteraciones nutricionales y trastornos metabólicos, pueden contribuir a este fracaso.
La extubación consiste en la remoción del tubo endotraqueal, usualmente cuando se determina que el paciente puede mantener un intercambio gaseoso efectivo sin soporte del respirador o con un soporte mínimo. La extubación tiene predictores de éxito y fracaso específicos, relacionados con la habilidad de protección de la vía aérea, el manejo de secreciones y la permeabilidad de la vía aérea superior.
Fracaso de Extubación (FE)
El fracaso de extubación (FE) se define como la necesidad de reintubación y restablecimiento de la VM dentro de las primeras 24 a 72 horas posteriores al retiro del tubo endotraqueal. En adultos, la tasa media de FE es del 12,5%, mientras que en pediatría varía entre el 4,9% y el 29%. Existe controversia sobre la tasa óptima de FE: valores muy bajos podrían indicar una prolongación innecesaria de la VM, aumentando el riesgo de neumonía asociada a VM, la estancia hospitalaria y la mortalidad. Por otro lado, valores muy altos podrían indicar una extubación prematura, asociada a morbilidades catastróficas.
Ambas situaciones pueden incrementar la duración de la VM, la estancia en la UCI y hospitalaria, y los costos en salud. Por lo tanto, la decisión de iniciar el destete y la extubación debe basarse en criterios objetivos y reproducibles, lo que en pediatría cuenta con un nivel de evidencia aún limitado.
Protocolos de Destete
La decisión de iniciar el destete depende del cumplimiento de criterios clínicos como el control de la causa que motivó la conexión a VM, el intercambio gaseoso efectivo, la condición neuromuscular apropiada, un nivel de conciencia adecuado para proteger la vía aérea y un estado hemodinámico estable. Esta decisión recae habitualmente en el médico intensivista.
La aplicación de protocolos de destete guiados por enfermeras y terapeutas respiratorios sugiere que la identificación precoz de pacientes en condiciones de realizar un ensayo de respiración espontánea (ERE) puede reducir el tiempo de destete, la duración de la VM y la estancia en la UCI en pacientes adultos. Uno de los primeros reportes sobre la temática fue realizado por Ely et al., quienes mostraron que el empleo de una evaluación diaria de ciertos criterios (PaO2/FiO2≥200, presión positiva al final de la espiración (PEEP)≤5cmH2O, presencia del reflejo de tos, relación frecuencia respiratoria/volumen tidal (FR/VT)≤105, sin vasopresores y agentes sedantes) junto a la aplicación del ERE redujo la duración y las complicaciones asociadas a la VM, disminuyendo los costos en salud.
En pediatría, la eficacia de los protocolos de destete aún es controvertida. Algunos estudios han mostrado que el empleo de un protocolo reduce el tiempo destinado al destete, mientras que otros no han encontrado diferencias significativas en la duración de la VM ni en el tiempo de extubación. Un estudio multicéntrico y prospectivo realizado por el grupo de investigación PALISI mostró que el empleo de un protocolo de destete en pacientes pediátricos sometidos a VM, quienes habían experimentado un fracaso de destete previo, no redujo de forma significativa el tiempo de destete, así como tampoco la tasa de FE, en comparación con la intervención estándar. Además, los autores advirtieron que el sobreempleo de fármacos sedantes retrasaba el tiempo de destete.
En este sentido, la administración excesiva de fármacos sedantes durante la VM representa una problemática importante, prolongando la estancia en el respirador. En adultos, se ha observado que la interrupción diaria de la sedación no solo redujo la duración de la VM y la estancia en la UCI, sino que además no aumentó la tasa de eventos adversos y posibilitó una mejor evaluación neurológica. En pediatría, la implementación de un protocolo de sedación, el cual incluyó la escala COMFORT, redujo la duración de la VM, la estancia en la UCI, la dosis total de sedantes y la incidencia de síndrome de abstinencia.
Recientemente, se ha implementado la estrategia de la evaluación diaria sumada a la aplicación de un ERE en niños sometidos a VM por más de 24 horas, logrando reducir la duración de la VM sin aumentar la tasa de FE. En este sentido, creemos que la evaluación diaria a través de parámetros clínicos y funcionales integrados podría abreviar la identificación de pacientes aptos para realizar un ERE.
A pesar de la disparidad en los criterios empleados por diversos autores, en nuestra unidad utilizamos los criterios descritos en la tabla 1.
Técnicas de Destete
El método de destete más empleado en pediatría es la reducción gradual de los parámetros del respirador durante una modalidad de ventilación intermitente mandatorio sincronizado (synchronized intermittent mandatory ventilation [SIMV]). A través de esta práctica, el retiro de la VM se realiza cuando se alcanzan bajos niveles de frecuencia respiratoria. Además, este modo suele programarse con una presión de soporte, la cual garantiza un volumen tidal específico de acuerdo con las necesidades del paciente y eventualmente tendría la ventaja de aminorar el trabajo respiratorio adicional impuesto por el tubo endotraqueal y el circuito del respirador mecánico.
Sin embargo, en adultos se ha evidenciado que este método prolonga la estancia en VM comparado con el empleo del ERE diario y presión de soporte. Se ha reportado que la duración del destete depende de la técnica utilizada, donde la realización diaria de un ERE reduce el tiempo de destete en comparación con el modo de SIMV y presión de soporte. Concordantemente, 2 estudios mostraron que no todos los niños requieren esta reducción gradual para lograr un destete exitoso.
Ventilación Mecánica en Pediatría By Dr. Zamarrón
Métodos de Ensayo de Respiración Espontánea (ERE)
El ERE es una prueba que se realiza mientras el paciente está intubado y evalúa su tolerancia cardiorrespiratoria para sostener una respiración espontánea con soporte respiratorio mínimo o nulo, permitiendo identificar a los pacientes en condiciones de ser extubados. Durante esta prueba se miden variables asociadas a la fatiga muscular respiratoria y al logro de un intercambio gaseoso efectivo. Diversos reportes en pacientes adultos han mostrado que entre el 60% y el 80% de los pacientes en VM pueden ser extubados sin inconvenientes después de tolerar exitosamente un ERE.
Los métodos de ERE más empleados son: la presión positiva continua en la vía aérea (continuous positive airway pressure [CPAP]), el tubo T y la presión de soporte. En pediatría, la elección del método dependerá fundamentalmente de la experiencia del equipo tratante, ya que no se ha evidenciado que un método sea superior a otro. Sin embargo, un estudio reciente sugiere que el empleo de altos niveles de presión de soporte programados según el diámetro del tubo endotraqueal podría sobrestimar el éxito del ERE en pacientes pediátricos, contribuyendo a elevar la tasa de FE.
Se ha comparado la técnica de CPAP y tubo T durante 60 minutos en pacientes adultos, no encontrando diferencias en la tasa de FE. Concordantemente, no se encontraron diferencias entre tubo T y presión de soporte de 7cmH2O durante 120 minutos. Estos resultados fueron además corroborados recientemente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Estos estudios se replicaron en pacientes pediátricos sometidos a VM por al menos 48 horas, sin encontrar diferencias entre tubo T y presión de soporte de 10cmH2O, tanto en la tolerancia al ERE como en la tasa de FE. Posteriormente, los mismos autores evaluaron a través de un método similar a pacientes pediátricos, observando que la frecuencia respiratoria (FR), el volumen tidal (VT), la relación entre FR y VT indexada al peso (FR/VT) y presión inspiratoria máxima (PImax) medidos durante el ERE eran pobres predictores de FE.
La duración del ERE también es un tema controvertido. La mayoría de los trabajos ha establecido una duración del ERE de 120 minutos. Sin embargo, un estudio prospectivo, aleatorio y multicéntrico de pacientes adultos mostró que un ERE de 30 minutos permite identificar de manera equivalente a un ERE de 120 minutos a los pacientes en condiciones de extubarse, sin diferencias en la tasa de FE. Por otra parte, se utilizó una modalidad novedosa de ERE, adaptando una bolsa de anestesia de flujo continuo ajustada para otorgar 5cmH2O de CPAP durante 15 minutos, observando que de pacientes pediátricos, un porcentaje experimentaron FE. Sin embargo, cabe mencionar que los pacientes sometidos a ERE ya se encontraban en condiciones de ser extubados según el criterio del médico intensivista a cargo, por lo que la aplicación del ERE podría haber sido innecesaria.
Índices Predictores de Fracaso de Extubación
En adultos se han estudiado más de 50 predictores de destete, sin embargo solo 5 han mostrado una modesta capacidad de predecir el retiro de la VM (PImax, volumen minuto [Vm], FR, VT, FR/VT). En este sentido, la medición de índices que integran más de una variable, como el FR/VT y el índice CROP (del inglés compliance, resistance, oxigenation, pressure index) han mostrado ser más precisos respecto a mediciones como la PImax y el Vm, con una capacidad predictiva moderada en adultos.
Sin embargo, estudios en pediatría han reportado que tanto el FR/VT como el índice CROP presentan un bajo poder predictivo y solo un trabajo ha mostrado que el índice CROP podría ser útil para predecir el resultado de la extubación. Esta discrepancia podría atribuirse tanto al amplio rango de edad y peso de los pacientes pediátricos, como a la disparidad en el empleo de estos predictores en pediatría.