Desde la aparición del SARS-CoV-2, la comunidad científica ha trabajado arduamente para comprender el impacto de la COVID-19 en diversos grupos de población, incluyendo a las mujeres embarazadas. Durante el primer trimestre de embarazo, el cuerpo de la mujer experimenta un estado proinflamatorio que puede aumentar su susceptibilidad a infecciones virales y, potencialmente, agravar su evolución.
¿Tienen Mayor Riesgo de Infección Grave las Mujeres Gestantes?
En comparación con las mujeres no embarazadas, las mujeres embarazadas fueron ingresadas en una UCI con mayor frecuencia (10,5 versus 3,9 por 1000 casos; riesgo relativo ajustados [RRa] = 3,0; intervalo de confianza [IC] del 95% = 2,6¿3,4), y precisaron con mayor frecuencia ventilación invasiva (2,9 versus 1,1 por 1000 casos; RRa = 2,9; IC del 95% = 2,2-3,8) y recibieron ECMO (0,7 versus 0,3 por 1000 casos; RRa = 2,4; IC del 95% = 1,5-4,0).
Se notificaron 34 muertes (1,5 por 1.000 casos) entre las mujeres embarazadas sintomáticas y 447 (1,2 por 1.000 casos) entre las mujeres no embarazadas, lo que refleja un aumento del 70% en el riesgo de muerte asociado con el embarazo (RRa = 1,7; IC del 95% = 1,2-2,4).
La presencia de comorbilidad materna también se asocia a mayor mortalidad: un metanálisis (6), que incluyó 13 estudios con 154 gestantes fallecidas, observa que, en general, la presencia de una comorbilidad o un factor de riesgo aumentó el riesgo de muerte al doble durante la infección por COVID-19 (RR 2,26; IC del 95%: 1,77 a 2,89). La presencia de obesidad en la gestante duplicó el riesgo de muerte (RR 2,48; IC del 95%: 1,41-4,36) pero no hubo cambios significativos en el riesgo de muerte en mujeres con diabetes gestacional o asma.
Y otra amplia revisión sistemática (8) (31.016 mujeres embarazadas) se informa que: las mujeres tenían un promedio de 30,9 años de edad; la mayoría (77,7%) estaban en el tercer trimestre y el 16,4% desarrollaron COVID-19 grave. Aproximadamente el 7% ingresó en la UCI, el 8% requirió ventilación mecánica y el 2% de las mujeres falleció. El 48,4% de las mujeres que dieron a luz tuvo partos por cesárea.
Entre los recién nacidos, el 23,4% eran prematuros (<37 semanas), el 16,6% tenían bajo peso al nacer y el 23,7% ingresaron en la UCI neonatal. Se registró un total de 21 mortinatos (1,6%) y 24 muertes neonatales (1,6%), mientras que 50 bebés (3,5%) fueron COVID-19 positivos.
Los estudios que compararon mujeres embarazadas con COVID-19 grave y no grave mostraron que las mujeres con COVID-19 grave tenían 3,7 años más y el riesgo de COVID-19 grave era 1,5 veces mayor entre las mujeres> 35 años. El riesgo de COVID-19 grave fue significativamente mayor entre las mujeres obesas, fumadoras, diabéticas y con preeclampsia.
Embarazo y COVID-19
Riesgos Obstétricos y Neonatales en Gestantes con COVID-19
Actualmente no hay datos que sugieran un mayor riesgo de aborto espontáneo o pérdida temprana del embarazo en relación a la infección por SARS-CoV-2 pero los datos de infecciones en el primer y segundo trimestre son limitados (1). Sin embargo, algunas series publicadas describen una mayor incidencia de complicaciones durante el embarazo o el parto en mujeres afectadas por COVID 19, fundamentalmente en casos de enfermedad grave (3,4): el COVID-19 materno se relaciona con un riesgo más alto de preeclampsia, parto prematuro, tromboembolismo venoso e infarto de miocardio.
En un estudio prospectivo realizado en 45 hospitales en España (5), entre los 1.009 embarazos evaluados, 246 fueron positivos para SARS-CoV-2 (en el momento del ingreso en la sala de partos, se realizó a todas las mujeres una RT-PCR para COVID-19). De los 246 casos positivos, el 88,6% (n = 218) estaban asintomáticos al momento del parto, mientras que el 11,4% (n = 28) eran sintomáticos.
En cuanto a los resultados neonatales, más del 95% de los recién nacidos de madres positivas al SARS-CoV-2 presentan buen estado general al nacer (2,4). Un estudio de cohortes multinacional (participaron 43 instituciones de 18 países) fue realizado con el objetivo de evaluar los riesgos asociados con COVID-19 en el embarazo sobre los resultados maternos y neonatales en comparación con las mujeres embarazadas no infectadas (6).
Se inscribieron un total de 706 mujeres embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y 1.424 mujeres embarazadas sin diagnóstico de COVID-19, todas con características demográficas muy similares (edad media 30,2 [6,1] años). Las mujeres con diagnóstico de COVID-19 tenían un mayor riesgo de preeclampsia / eclampsia (riesgo relativo [RR] 1,76; IC del 95%, 1,27-2,43), infecciones graves (RR 3,38; IC del 95%, 1,63-7,01), ingreso en UCI (RR 5,04; IC del 95%, 3,13-8,10), mortalidad materna (RR 22,3; IC del 95%, 2,88-172), parto prematuro espontáneo (RR 1,59; IC del 95%, 1,30-1,94), parto prematuro médicamente indicado (RR 1,97; IC del 95%, 1,56-2,51), morbilidad neonatal grave (RR 2,66; IC del 95%, 1,69-4,18) y mortalidad y morbilidad perinatal grave (RR 2,14; IC del 95%, 1,66-2,75).
Las mujeres asintomáticas con diagnóstico de COVID-19 presentaron mayor riesgo de morbilidad materna (RR 1,24; IC del 95%, 1,00-1,54) y preeclampsia (RR 1,63; IC del 95%, 1,01-2,63). Entre las mujeres que dieron positivo (98,1% por RT-PCR), 54 (13%) de sus recién nacidos dieron positivo.
En otro amplio estudio de cohortes prospectivo (7), que incluyó a 88.159 bebés de Suecia, la infección por SARS-CoV-2 en el embarazo se asoció significativamente con una mayor morbilidad neonatal pero no con mayor mortalidad.
Del total de bebés evaluados 2.323 (1,6%) nacieron de madres que dieron positivo al SARS-CoV-2. La proporción de lactantes prematuros (edad gestacional <37 semanas) fue de 205 / 2.323 (8,8%) entre los lactantes de madres positivas al SRAS-CoV-2 y de 4.719/85.836 (5,5%) entre los lactantes control.
Después de emparejar las características maternas, la positividad de la prueba del SARS-CoV-2 materno se asoció significativamente con el ingreso en atención neonatal (11,7% frente a 8,4%; razón de posibilidades [OR] 1,47; IC del 95% 1,26-1,70) y con morbilidades neonatales tales como síndrome de dificultad respiratoria (1,2% frente a 0,5%; OR 2,40; IC del 95% 1,50-3,84), cualquier trastorno respiratorio neonatal (2,8% frente al 2,0%; OR 1,42; IC del 95% 1,07-1,90) e hiperbilirrubinemia (3,6% frente a 2,5%; OR 1,47; IC del 95% 1,13-1,90).
La mortalidad (0,30% frente a 0,12%; OR 2,55; IC del 95%, 0,99-6,57), las tasas de lactancia materna al alta (94,4% frente al 95,1%; OR 0,84; IC del 95% 0,67-1,05) y la duración de la estancia en la unidad neonatal (mediana 6 días en ambos grupos; diferencia, 0 días; IC del 95%, -2 a 7 días) no difirió significativamente entre los grupos.
En cuanto a la afectación mental de las gestantes durante la pandemia, otro metanálisis de junio de 2021 (15 estudios con un total de 11.187 embarazadas/parturientas) (10) encuentra que la prevalencia de depresión fue del 30% (IC del 95%: 0,23-0,37), la prevalencia de ansiedad fue del 34% (IC del 95%: 0,26-0,43) y la prevalencia tanto de ansiedad como de depresión fue del 18% (95% CI: 0,09-0,29).
Tabla resumen de riesgos y resultados adversos:
| Riesgo/Resultado | Riesgo Relativo (RR) o Odds Ratio (OR) | Intervalo de Confianza (IC) 95% |
|---|---|---|
| Preeclampsia / Eclampsia | RR 1.76 | 1.27-2.43 |
| Infecciones Graves | RR 3.38 | 1.63-7.01 |
| Ingreso en UCI | RR 5.04 | 3.13-8.10 |
| Mortalidad Materna | RR 22.3 | 2.88-172 |
| Parto Prematuro Espontáneo | RR 1.59 | 1.30-1.94 |
| Parto Prematuro Médicamente Indicado | RR 1.97 | 1.56-2.51 |
| Morbilidad Neonatal Grave | RR 2.66 | 1.69-4.18 |
| Ingreso en Atención Neonatal (en bebés de madres positivas) | OR 1.47 | 1.26-1.70 |
| Síndrome de Dificultad Respiratoria (en bebés de madres positivas) | OR 2.40 | 1.50-3.84 |
Hallazgos Clínicos y de Laboratorio en Gestantes con COVID-19
Los estudios realizados hasta la fecha refieren que las manifestaciones clínicas, alteraciones de laboratorio y radiológicas de las embarazadas afectadas no muestran diferencias significativas con respecto al resto de la población. Los síntomas predominantes, de mayor a menor frecuencia, son fiebre, tos, disnea, diarrea, mialgias y odinofagia; sin embargo, un gran porcentaje de las pacientes son asintomáticas en el momento del parto.
En consideración al mayor riesgo de aborto espontáneo y de parto prematuro espontáneo, no se ha evidenciado asociación con la infección por coronavirus; sin embargo, existe controversia, puesto que algunas series de casos describen una mayor incidencia de complicaciones durante el embarazo o el parto, como diabetes gestacional, preeclampsia, rotura uterina, hipertensión gestacional, hipotiroidismo, distrés fetal, rotura prematura de membranas, alteraciones del cordón umbilical, oligo/polihidramnios y líquido amniótico meconial.
Transmisión Vertical y Afectación Fetal
La transmisión vertical es la transmisión de un germen de la madre al feto, durante el embarazo, el parto o el postparto. Aunque los primeros estudios, de los que os informé puntualmente, sugerían que la infección aumentaba el riesgo de parto prematuro, los últimos 2 estudios - uno chino con 116 pacientes y otro americano con 427- no encuentran mayores riesgos de aborto ni de prematuridad y sólo comunican un mayor riesgo de cesárea.
Todos estos indicios han motivado que un grupo de investigadores de la Universidad de Yale haya revisado todos los artículos publicados hasta la fecha para intentar aclarar si existe transmisión vertical y su impacto en el bebé. Concluyen que la transmisión materno-fetal se produce en aproximadamente el 3.2% de las embarazadas infectadas en 3º trimestre. Que la transmisión vertical se produzca sobre todo al final del embarazo no me extraña.
Dado que se ha aislado material genético viral en numerosos tejidos maternos y fetales y que se ha demostrado la presencia de IgM en algunos fetos, pienso que es muy probable que exista paso del virus de la madre al feto durante el embarazo. No he encontrado datos sobre los primeros trimestres de gestación pero cuando la infección se produce en el tercer trimestre, el 3% de los fetos se infecta sin desarrollar lesiones relevantes.
Esta es la motivación detrás de un estudio del Instituto de Neurociencias (IN-CSIC-UMH), centro mixto del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) y de la Universidad Miguel Hernández (UMH) de Elche, que revela que la proteína que deja entrar al SARS-CoV-2 en el organismo, ACE2, se expresa durante el desarrollo de la parte del cerebro que permite generar los recuerdos y formas de aprendizaje.
Con los neonatos en mente, los investigadores del IN se propusieron determinar cómo de vulnerables son las células del cerebro en desarrollo al SARS-CoV-2 y cómo podrían afectar a su sistema nervioso.
El hipocampo es región de la corteza cerebral que contiene las neuronas y circuitos necesarios para crear nuevas memorias. Además, la zona del hipocampo denominada ‘giro dentado’ es una de las dos zonas del cerebro en las que se generan nuevas neuronas incluso durante la edad adulta. Éste se forma de la semana 12 a la semana 25 del embarazo, cuando proliferan y migran los conocidos como precursores neuronales, que darán lugar a otros tipos de células del sistema nervioso como las neuronas, la glia y los oligodendrocitos.
Según los investigadores del IN, el virus podría diseminarse por otras partes del sistema nervioso y afectar a los mecanismos que actúan durante el desarrollo embrionario de éste.
Recomendaciones y Medidas Preventivas
Lo más importante es lavarse las manos regular y eficazmente tan pronto como volvamos de lugares públicos a casa o al lugar de trabajo.
La mujer embarazada que pueda trabajar en su domicilio debería hacerlo.
Si estás bien, debes acudir normalmente a tus controles antenatales.
Quirónsalud, siguiendo las directrices del Ministerio de Sanidad, ha establecido unos protocolos muy estrictos para asistir el parto de la mujer embarazada contagiada por coronavirus.
Tanto tú como tu acompañante deberéis llevar mascarilla quirúrgica y tu acompañante además gorro y bata desechable.
El Servicio de Neonatología te dará instrucciones precisas para la lactancia y cuidados del bebé.