La Diabetes Gestacional (DG) es una condición que se desarrolla durante el embarazo y se caracteriza por la intolerancia a los carbohidratos, resultando en hiperglucemia de severidad variable. Un manejo adecuado es crucial para garantizar la salud tanto de la madre como del feto, minimizando el riesgo de complicaciones a corto y largo plazo.
Uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la DG es la intervención dietética, la cual debe ser individualizada, normocalórica, equilibrada y no excesivamente restrictiva.
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Principios Generales del Plan de Alimentación en Diabetes Gestacional
El plan de alimentación para la DG no sigue un modelo único, sino que se recomienda una alimentación saludable que ayude a controlar el aumento de peso corporal y la glucemia en sangre, considerando los objetivos de control de la DG y los patrones de la dieta mediterránea.
La individualización del plan alimentario es primordial, adaptándose a las características específicas de cada gestante, incluyendo su entorno, estilo de vida, hábitos socioculturales, necesidades nutricionales y niveles de azúcar en sangre de la gestante.
Los principios generales que deben guiar la elaboración del plan de alimentación son:
- Individualizado: Debe ajustarse a las particularidades de cada mujer.
- Normocalórico: La ingesta energética se adaptará al peso pregestacional, talla, requerimientos y nivel de actividad física de la gestante.
- Equilibrado: Debe asegurar un aporte calórico adecuado y una distribución equilibrada de macronutrientes para mantener la salud materno-fetal.
- No excesivamente restrictivo: Se evitarán restricciones calóricas severas, asegurando siempre un mínimo de 1700 kcal/día para cubrir las necesidades maternas y fetales, excepto en casos de ganancia de peso excesiva donde podrían considerarse restricciones discretas bajo supervisión profesional.
- Sostenible a largo plazo: El plan debe promover hábitos alimentarios saludables que puedan mantenerse durante el embarazo y después del parto.
- Pautado por un profesional de la salud en nutrición y dietética: La elaboración y el seguimiento del plan deben ser realizados por profesionales con experiencia en el manejo nutricional de la DG.
Macronutrientes: Calidad y Cantidad
La distribución de los macronutrientes es un aspecto esencial del plan de alimentación, en este sentido se destaca:
Hidratos de Carbono (HC)
Se recomienda que el aporte de HC se sitúe entre el 40-50% de las calorías diarias totales. Es fundamental priorizar los HC complejos, mínimamente procesados, densos en nutrientes y ricos en fibra dietética, como cereales integrales, legumbres y tubérculos. Se debe limitar la ingesta de sacarosa y alimentos con HC de absorción muy rápida (golosinas, dulces, bollería, miel, bebidas azucaradas).
Aunque se debe controlar la ingesta para evitar picos glucémicos, es crucial garantizar un aporte mínimo diario de HC para prevenir la cetosis, condición a la que las gestantes son más propensas. La fibra dietética (al menos 14 g/1000 kcal) juega un papel importante en la regulación de la glucemia y la sensación de saciedad.
La distribución de los HC a lo largo del día es clave, recomendándose 5-6 ingestas diarias para evitar hipoglucemias en ayunas e hiperglucemias postprandiales.
En gestantes que precisen insulina, es importante ajustar el reparto de HC según la dosis y el tiempo de acción de la insulina. Además, se debe educar sobre qué representa el Índice Glucémico (IG) y la Carga Glucémica (CG) de los alimentos.
Proteínas
Se recomienda que las proteínas aporten alrededor del 20% de las calorías diarias totales. Durante la gestación, es esencial un adecuado aporte para el desarrollo del feto y la placenta, especialmente en el segundo y tercer trimestre.
Se aconseja priorizar el consumo de proteína de origen vegetal (legumbres, frutos secos, semillas, cereales) y pescado sobre la de origen animal. Si se consume carne, debe ser magra y bien cocinada.
Grasas
El aporte de grasas se recomienda que suponga entre un 30-40% del total de las calorías diarias.
Es crucial limitar el consumo de ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans de origen industrial. Por otro lado, se debe priorizar el consumo de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados.
Hidratación en la Diabetes Gestacional
Las mujeres con DG tienen un mayor riesgo de deshidratación debido a la hiperglucemia, que aumenta la eliminación de glucosa por la orina.
Es fundamental asegurar una hidratación adecuada, siendo el agua el líquido más recomendable. Se deben evitar las bebidas azucaradas, zumos de fruta y otros preparados. Se debe informar a la paciente sobre cómo reconocer los signos de deshidratación (aumento de la sed, mareos, boca seca, baja diuresis) y la importancia de beber incluso sin sed.
Planificación de las Ingestas para el Control de la Diabetes Gestacional
Existen diversos métodos para planificar ingestas saludables y equilibradas en la DG. Dos de los más utilizados y efectivos son el Método del Plato y el Plan de Alimentación por Raciones de Hidratos de Carbono.
Monitoreo y Tratamiento Adicional
Se realiza el Test de O´Sullivan durante el primer trimestre a todas las gestantes con alguno de los factores de riesgo mencionados. En la curva larga, se ingiere un jarabe más concentrado con 100 gramos de glucosa y se hacen determinaciones de los niveles de glucosa en sangre a la hora, a las 2 horas y a las 3 horas. Durante este periodo de tiempo la gestante no puede comer ni beber ni estar deambulando.
En la unidad de diabetes y embarazo, se administra una dieta normocalórica, se recomienda la realización de ejercicio diario y se enseña a controlar las glucemia antes y después de las comidas. La gestante debe apuntar en un tabla los valores de la glucosa en ayunas, una hora después de comer y dos horas después de comer. Al mismo tiempo se controlan los niveles de cuerpos cetónicos en la orina (cetonuria).
Se realizan ecografías cada cuatro semanas para descartar macrosomía fetal. Se recomiendan realizar hábitos de vida saludables con dieta y ejercicio. Está permitida la lactancia materna.
A las 6 a 8 semanas tras el parto o al finalizar la lactancia materna, se realiza una sobrecarga de glucosa con 75 gramos, haciéndose un determinación a las 2 horas.
Se realizan 4 determinaciones de glucemia al día. Es recomendable la elaboración de una dieta por un especialista - endocrinólogo, nutricionista-. La dieta debe contemplar unas 30 kcal/kg/día en las mujeres con peso normal antes de la gestación.
El ejercicio permite reducir peso y metabolizar azúcar.
En las pacientes diabéticas gestacionales con pesos entre 4000 y 4500 g. Estas pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar una diabetes de tipo 2 a lo largo de la vida.
Autocontrol de la Glucosa
En una mujer gestante con diabetes que surge durante el embarazo o previa a él, parece que la medida que mejor se relaciona con la prevención de preeclampsia y con la disminución de fetos macrosómicos, es el autocontrol diario de glucosa en sangre capilar. Según los documentos consultados, se debería realizar el AC mínimo 4 veces al día, que se correspondería a la primera toma en ayunas y las tres tomas postprandiales a la hora / 2 horas después de cada comida. Se recomienda el AC en ayunas y posprandial de la glucosa en sangre para lograr un control metabólico en MDG.
Estos valores representan un control óptimo si se pueden lograr de manera segura. La GPC Canadian Diabetes Association (CDA) aporta, que, debido al aumento del riesgo de hipoglucemia nocturna con cualquier tratamiento intensivo con insulina, a menudo, es necesario AC durante la noche en MDG que reciben insulina.
Un Sumario de Evidencia indica que en MDG, las mediciones diarias múltiples permiten el reconocimiento de las mujeres que deben comenzar con un fármaco. Los resultados deben registrarse, junto con la información dietética.
Control Glucémico y Resultados
El control glucémico estricto puede no reducir el riesgo de cesárea o mejorar los resultados infantiles en comparación con el control glucémico liberal en mujeres con DMG.
El AC diario de la glucosa en sangre se asocia con una disminución de la incidencia de macrosomía y neonatos grandes para la edad gestacional en comparación con el seguimiento semanal en el consultorio.
Los AC cada dos días parecen ser tan efectivos como los AC diarios para regular el peso neonatal en MDG.
Manejo Integral
En la primera visita se confirma el diagnóstico y se realiza una exploración física. Se ofrece asesoramiento nutricional y una pauta de ejercicio, se proporciona un glucómetro para realizar autocontroles de glucemia capilar y cetonuria.
Durante las siguientes revisiones se procederá a la monitorización y ajuste del tratamiento, según grado de control metabólico y edad gestacional. Posteriormente, se hará un informe para el momento del parto y se darán recomendaciones tras el parto.
En las pacientes con diabetes gestacional aumenta el riesgo de trastornos hipertensivos y de cesárea. También se ha determinado que la diabetes aumenta el riesgo de tener un niño de más de 4 kg en un 12%.
En las pacientes de bajo riesgo - con diabetes bien controladas y sin complicaciones durante la gestación- se pueden controlar con monitorizaciones y ecografías semanales.
En las pacientes bien controladas con una edad gestacional de 39- 40 semanas.
En las pacientes con un peso estimado muy alto -4500 g. - parece razonable realizar una cesárea para evitar encajamientos de hombros.