La intubación es un procedimiento médico crucial en situaciones de emergencia para asegurar la vía aérea de un paciente. Sin embargo, en el caso de los bebés, este procedimiento puede llevar asociados ciertos riesgos y consecuencias que es importante conocer y comprender.
Un niño con la vía aérea comprometida requiere la máxima atención, ya que la principal causa de parada cardiorrespiratoria en niños es el fracaso respiratorio, y la obstrucción aguda de la vía aérea es, con frecuencia, la causa del mismo.
Los tres signos clave para la sospecha y la orientación diagnóstica inicial de una obstrucción aguda de la vía aérea son: el estridor, el aumento del esfuerzo respiratorio y los cambios en la fonación. Sin embargo, el estado general del niño sigue siendo el indicador más fiable de la severidad del proceso.
En las formas graves, asegurar la vía aérea puede tomar prioridad sobre cualquier otro procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Existen diversos modos de clasificar las entidades morbosas concretas que pueden producir una obstrucción aguda de la vía respiratoria.
Epiglotitis
Llamamos epiglotitis a una inflamación grave de las estructuras supraglóticas. Suelen estar afectadas, además de la propia epiglotis y de los tejidos blandos que la rodean, la superficie posterior de la lengua y los pliegues aritenoepiglóticos.
La presentación clínica típica de la epiglotitis por Hib, ocurre en niños de 2 a 5 años y se caracteriza por el comienzo súbito de: fiebre, odinofagia, disfonía o voz apagada y aumento del trabajo respiratorio; en fases iniciales, puede haber estridor, más raramente ronquera, y, posteriormente, es típico el babeo por la dificultad para el manejo de las secreciones orales.
El cuadro progresa con rapidez y en pocas horas la clínica puede estar completamente establecida. Comparado con los pacientes con crup, con el que a veces se confunde, los pacientes con epiglotitis se muestran más angustiados, con peor estado general (aspecto tóxico) y toleran muy mal la posición horizontal, adoptando típicamente una posición denominada “en trípode”.
Desde el momento de la sospecha clínica inicial, debemos prepararnos para establecer una vía aérea artificial, y un médico entrenado en esta técnica debe permanecer junto al niño en todo momento.
El diagnóstico definitivo de epiglotitis se realiza mediante visualización directa de la región supraglótica, pero este procedimiento solo debe realizarse en el quirófano, con las condiciones óptimas para el establecimiento de una vía aérea segura, ya que, puede ser especialmente dificultosa en estos pacientes.
El tratamiento de elección es la obtención y mantenimiento de una vía aérea artificial, preferiblemente mediante intubación endotraqueal. El calibre del tubo estará limitado por la luz disponible, generalmente uno o dos números por debajo de lo que correspondería por edad. La inserción nasotraqueal facilitará la fijación.
El procedimiento debe realizarse en quirófano, con anestesia inhalada, sin uso de relajantes musculares (que facilitarán el colapso por relajación de la musculatura faríngea) y con un equipo de cricotiroidotomía disponible, ya que esta técnica puede proporcionar una solución temporal, antes de la realización de una traqueostomía reglada, cuando la intubación es imposible.
El tubo endotraqueal debe mantenerse hasta que se considere que la extubación es segura, generalmente en 24-48 horas, y, para ello, nos guiamos por criterios clínicos: mejoría del estado general, descenso de la fiebre y fugas de aire alrededor del tubo endotraqueal; aunque también es posible la visualización de las estructuras supraglóticas mediante fibroscopio.
Abscesos Retrofaríngeos y Periamigdalinos
Los abscesos retrofaríngeos y periamigdalinos son patologías relativamente poco frecuentes en niños; sin embargo, estudios recientes constatan un incremento en su incidencia en los últimos años en diversos ámbitos geográficos.
Dentro de la edad pediátrica, los abscesos retrofaríngeos se observan con mayor frecuencia en niños de edad preescolar, con una media de edad en torno a los 3 años, que son también los que presentan los casos más graves, con necesidad de drenaje quirúrgico e ingreso en unidades de cuidados intensivos.
El absceso periamigdalino es algo más frecuente y, aunque puede aparecer a cualquier edad, es más propio de preadolescentes y púberes.
En ambos casos, se aprecia un discreto predominio en varones.
En el momento del diagnóstico, la clínica más frecuente es fiebre (casi constante), con dolor y rigidez cervical o tortícolis y linfadenopatías.
Con menor frecuencia, en este tipo de abscesos se encuentra odinofagia y trismus. Una buena exploración de la cavidad oral puede evidenciar, en más de la mitad de los casos, el abombamiento de la pared posterior de la faringe.
En este caso, la fiebre es frecuente, pero no constante (68-70% de los pacientes), y son característicos la presencia de: ptialismo, odinofagia y trismus.
La exploración ORL suele mostrar algún signo revelador: abombamiento del pilar amigdalino anterior, protuberancia asimétrica de amígdala o desplazamiento contralateral de la úvula, son algunos de los hallazgos más característicos, sin embargo, esta exploración puede verse dificultada por la presencia de trismus.
En ambos tipos de abscesos, la obstrucción de la vía respiratoria, aunque posible, es actualmente rara, probablemente como consecuencia de las mejoras en las técnicas diagnósticas y terapéuticas.
Considerando lo referido respecto a la bacteriología, la combinación de una cefalosporina de tercera generación y clindamicina sería una buena opción inicial. En los menores de un año, hay que asegurar la cobertura frente a estafilococo.
Hay consenso en que, en los raros casos que se presentan actualmente con clínica de obstrucción respiratoria aguda, la cirugía urgente, con incisión y drenaje del absceso, es electiva.
Otras posibles indicaciones son: fracaso del tratamiento médico (entendido como ausencia de mejoría tras 48-72 horas de antibioterapia intravenosa), abscesos complicados con compromiso respiratorio o neurovascular y, para algunos autores, abscesos maduros con tamaño mayor de 2 cm de diámetro, según la TC.
Crup
El término crup, designa un síndrome agudo caracterizado por: tos perruna, disfonía y estridor. Se trata de una laringotraqueítis aguda, habitualmente de origen viral, que es actualmente la causa más frecuente de inflamación aguda obstructiva de la vía respiratoria superior en niños de edad preescolar.
En países de clima templado, como el nuestro, ocurre con mayor frecuencia en los meses fríos, principalmente finales del otoño e invierno, aunque pueden aparecer casos esporádicos prácticamente todo el año.
Afecta más f...
En el paciente pediátrico los problemas respiratorios constituyen una de las principales causas de morbi-mortalidad perioperatoria. En determinadas patologías, estos problemas se ven gravemente acentuados.
A la vulnerabilidad respiratoria hay que sumar lo difícil que resulta la valoración de la vía aérea en el niño. Un ejemplo de todos estos desafíos lo constituye el paciente con Secuencia de Pierre Robin.
La secuencia o síndrome de Pierre Robin es una enfermedad genética rara con una incidencia de 1 por cada 8500 recién nacidos (1).La tríada clásica la constituyen la glosoptosis, alteraciones mandibulares como hipognatia, micrognatia o retrognatia y obstrucción de la vía aérea, la cual supone el principal problema de estos pacientes (2,3).
Los principales signos predictores de vía aérea difícil pediátrica son la apertura oral limitada, la mala oclusión dental o incisivos prominentes, test de Mallampati III-IV, micrognatia, retrognatia o hipoplasia mandibular, distancia tiromentoniana (menor de 15 mm en neonatos, 25 mm en lactantes y 35 mm en niños menores de diez años) (5).
En la secuencia de Pierre Robin, las alteraciones mandibulares constituyen el principal hallazgo de VAD (vía aérea difícil), junto con una cavidad oral pequeña (2,3,4). La glosoptosis forma parte asimismo de la tríada, pudiendo causar o no obstrucción de la vía aérea (2,4).
En los algoritmos de VAD pediátrica las recomendaciones defienden la sedación profunda, procurando mantener la respiración espontánea, y abogan por el fibrobroncoscopio como técnica de elección (4). En los niños con Pierre Robin están descritos resultados satisfactorios con videolaringoscopio para el manejo de la vía aérea, pero existe preferencia por el fibrobroncoscopio en niños menores de 1 año por tener una mayor probabilidad de éxito en la intubación en el primer intento (6).
De todos los tipos de videolaringocopio, el GlideScope® y el Airtraq han sido los más empleados (6). Ambos presentan ventajas e inconvenientes. En el caso del Airtraq®, tenemos la facilidad de contar con un canal para acoplar el tubo, por lo que no es necesario utilizar una guía independiente (6). Consecuencia de esto es más voluminoso y puede no ser la mejor opción en casos de apertura oral limitada o cavidad oral pequeña, como ocurre en el niño con Pierre Robin (4,6).
El GlideScope®, sin embargo, al no poseer espacio para encaminar el tubo, presenta unas dimensiones menores (7), por lo que sería mejor elección en este tipo de pacientes. Derivado de esto, en situaciones de vía aérea con glotis muy anterior, será necesaria la utilización de un fiador, incrementando el riesgo de sangrado o perforación (4,6).
Es aquí donde además, la profundidad de la anestesia juega un papel aún más importante si cabe (4).
En nuestra situación, es posible que el broncoespasmo obedeciera a dos causas: por un lado, habría sido deseable una inducción anestésica más profunda, asumiendo la posibilidad de abolir la ventilación espontánea de la paciente. No obstante, la presencia de moco fue probablemente el factor decisivo.
SECUENCIA DE PIERRE ROBIN Y SÍNDROME APNEA - HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Asfixia Perinatal y Negligencia Médica
Traer un hijo al mundo debería ser un momento de felicidad. Sin embargo, a veces, durante el parto, ocurren complicaciones que dejan secuelas para toda la vida. Una de las más graves es la asfixia perinatal.
Cuando esta situación se debe a errores médicos, las familias tienen derecho a saber la verdad y a exigir responsabilidades.
¿Qué es la Asfixia Perinatal?
La asfixia perinatal ocurre cuando un bebé no recibe el oxígeno necesario durante el parto o en los primeros minutos de vida. Esta falta de oxígeno puede tener consecuencias muy graves, ya que el cerebro y otros órganos vitales del recién nacido son especialmente sensibles en ese momento. Cuanto más tiempo dure la falta de oxígeno, mayor es el riesgo de daño.
Los síntomas de la asfixia perinatal suelen ser evidentes poco después del nacimiento. El bebé puede tener problemas para respirar, estar flácido, tener un tono muscular débil o un color de piel azulado. En algunos casos, necesitará reanimación inmediata.
Aunque no siempre se puede evitar, en muchos casos la asfixia perinatal se produce por errores en la atención médica. Una vigilancia inadecuada durante el parto, una respuesta tardía a las complicaciones o fallos en la reanimación del bebé pueden dar lugar a este problema. Cuando esto ocurre, las familias tienen derecho a exigir explicaciones y, si corresponde, una indemnización.
Causas Comunes de Asfixia Perinatal
La asfixia perinatal tiene varios orígenes. Algunos se gestan durante el embarazo, otros aparecen en pleno parto o en los primeros minutos de vida. Si el ritmo cardíaco del bebé no se controla de forma continua, los signos de sufrimiento pasan desapercibidos. Cuando el cordón queda atrapado o se desliza al canal del parto, el flujo sanguíneo disminuye bruscamente. La separación parcial o total de la placenta antes del nacimiento corta el suministro de oxígeno y nutrientes. Procesos como la corioamnionitis o la sepsis alteran el intercambio de gases entre madre e hijo. Maniobras mal ejecutadas pueden lesionar al bebé y dificultar su respiración. Tras el parto, cualquier demora en ventilar o intubar al recién nacido agrava el daño cerebral. El personal debe seguir de forma rigurosa las guías de reanimación.
Todas estas circunstancias, cuando derivan de errores u omisiones sanitarias, pueden dar lugar a responsabilidades legales y al derecho de la familia a reclamar una indemnización.
Consecuencias de la Asfixia Perinatal para el Bebé
Las consecuencias de la asfixia perinatal dependen de cuánto tiempo haya estado el bebé sin oxígeno y de la rapidez con que se haya actuado. Cuanto más prolongada es la falta de oxígeno, mayor es el riesgo de daño permanente. Por eso, la detección temprana y la actuación médica inmediata son esenciales para evitar secuelas graves.
Uno de los riesgos más serios es el daño cerebral. La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es una lesión en el cerebro causada por la falta de oxígeno. Puede provocar discapacidad intelectual, parálisis cerebral, problemas motores, dificultades de aprendizaje y otras alteraciones neurológicas. En algunos casos, el daño es tan severo que el bebé no sobrevive.
Además del cerebro, la falta de oxígeno puede afectar a otros órganos. Puede haber lesiones en el corazón, los pulmones, los riñones o el sistema digestivo. El bebé podría necesitar cuidados intensivos y tratamientos a largo plazo. Para las familias, estas consecuencias no solo suponen un enorme impacto emocional, sino también graves costes económicos y asistenciales.
¿Cuándo Puede Considerarse una Negligencia Médica?
No todos los casos de asfixia perinatal son culpa del equipo médico. Sin embargo, cuando los profesionales no actúan como exige la buena práctica médica, puede existir negligencia. Es importante conocer cuándo un error o una omisión pueden ser la causa directa del daño sufrido por el bebé y dar lugar a una reclamación legal.
Uno de los casos más habituales es la falta de monitorización adecuada. Si no se controla correctamente el bienestar del bebé durante el parto, es posible que no se detecten signos de sufrimiento fetal a tiempo. También es negligente no actuar con rapidez ante complicaciones evidentes, como la necesidad de una cesárea urgente.
Otras situaciones de negligencia incluyen el uso incorrecto de instrumental, la demora en la reanimación del recién nacido o el manejo inadecuado de factores de riesgo conocidos. Si estas acciones -o la falta de ellas- provocan la asfixia perinatal y sus consecuencias, los padres tienen derecho a reclamar por los daños ocasionados.
Oxigenoterapia
El oxígeno es un gas incoloro, inodoro e insípido que existe libre en el aire a una concentración del 21%. La oxigenoterapia es el tratamiento que consiste en administrar oxígeno en concentraciones superiores a las existentes en el aire ambiental, entre el 21 y el 100%.
La elección del sistema de administración y la dosis dependerán del estado clínico del paciente.
En diversas situaciones urgentes (tabla 1) en las que los niños mantienen la respiración y la frecuencia cardiaca, se precisa el suplemento de oxígeno al disminuir su disponibilidad a nivel tisular3. El color sonrosado de las mucosas es sugestivo de buena oxigenación. La coloración azulada de la piel y las mucosas se define como cianosis.
Además de la evaluación clínica, se dispone de la pulsioximetría. El pulsioxímetro es un dispositivo fotoeléctrico que mide de forma indirecta la saturación de oxígeno de la sangre arterial (SatO2), al emitir un haz de luz roja o infrarroja que atraviesa un lecho capilar pulsátil.
No obstante, debe tenerse en cuenta que en algunas situaciones los valores de SatO2 pueden ser falsos y estos han de valorarse en el contexto clínico. Así la SatO2 puede estar falsamente disminuida a consecuencia del movimiento del paciente, la hipotermia de las extremidades, la presencia de shock o hipovolemia, o por el empleo de esmaltes de uñas. Al contrario, la SatO2 puede estar falsamente elevada en intoxicaciones de monóxido de carbono, dado que la carboxihemoglobina (HbCO) absorbe tanta luz roja como la oxihemoglobina. Por otro lado, los pacientes con anemia pueden tener una SatO2 normal, pero no tienen asegurada una disponibilidad de O2 a nivel tisular.
El equipo de administración de oxígeno debe ser ligero y fácil de manejar.
- Fuente de oxígeno: Central, con toma en la pared o Cilindros de oxígeno presurizado.
- Manómetro y manorreductor.
- Medidor de flujo o caudalímetro.
- Humidificador.
Permite proporcionar oxígeno a niños pequeños que se agitan con otros métodos, en particular a aquellos afectos de causas reversibles de dificultad respiratoria, como la laringitis y el asma. Se administra mediante un tubo de oxígeno o con máscara, que se sitúan próximos a la cara del niño.
La máscara debe quedar sobre la nariz y la boca del paciente. Proporcionan más concentración de oxígeno que las cánulas nasales; con un flujo de oxígeno de 6 a 10 l/min, pueden proporcionar concentraciones de oxígeno entre el 35 y el 50%.
Disponen de un mezclador de aire y oxígeno, que proporciona una concentración de oxígeno muy estable y precisa, del 24 al 50%, que varía según el flujo que se administre.
Consiste en una tubería de suministro de oxígeno con dos puntas, que se insertan en los orificios nasales. El oxígeno fluye de la cánula a la nasofaringe y, a este nivel, se mezcla con el aire de la habitación.
El flujo máximo al que debe ajustarse es de 4 l/min; flujos mayores son muy irritantes para las fosas nasales y no son tolerados por la mayoría de los niños.
Las bolsas autoinflables no requieren una fuente de gas para volverse a expandir, sino que lo hacen por un mecanismo de retroceso. Durante la insuflación con una fuente de oxígeno, parte del aire de la habitación es arrastrado al sistema, diluyendo la concentración de oxígeno que se suministra. Para evitarlo, y administrar concentraciones más altas de oxígeno, la bolsa se debe conectar a un sistema de reservorio.
Seleccionar la mascarilla de tamaño adecuado. Escoger la bolsa autoinflable apropiada. Abrir la vía aérea y lograr un sello hermético entre la máscara y la cara del niño.
Si hay personal disponible, es deseable que en la ventilación con bolsa y mascarilla intervengan dos personas. Una utilizando ambas manos para mantener abierta la vía aérea, con un empuje de mandíbula hacia arriba, y un sellado hermético de la máscara a la cara, y otra realizando las insuflaciones con la bolsa de ventilación.
Consideraciones Anatómicas en Niños
Las fosas nasales son más pequeñas. La lengua en los menores de dos años es relativamente grande, ocupando la mayor parte de la cavidad bucal. Ello hace que la visualización de la laringe sea más dificultosa. La laringe se encuentra más anterior y cefálica. La epiglotis del lactante es flexible, en forma de omega y se une a la pared faríngea formando un ángulo de 90º. La visualización de la laringe requiere la elevación directa de la epiglotis con una pala recta. La epiglotis del niño mayor y del adulto es rígida y paralela a la pared traqueal.
Sistema de Succión
Una técnica inapropiada puede dar lugar a sangrado, edema de mucosas, arritmias. Utilizar una presión de succión en niños pequeños entre 80 y 120 mmHg. Nunca debe superar los 120 mmHg. Se ha de aspirar en primer lugar la boca y la faringe, y luego la nariz.
Puede estar como sistema de vacío en la pared (en hospitales) o ser portátiles.
Es aconsejable que vayan provistas de una válvula de control de succión.
Maniobras para Favorecer el Paso del Aire
Son maniobras para favorecer el paso del aire a través de la vía aérea superior. Se ha de tener en cuenta que todo paciente inconsciente tiene potencialmente una obstrucción de la vía aérea (por la lengua o por disminución de los reflejos que la mantienen permeable).
Tracción de la mandíbula hacia arriba (sin inclinación de la cabeza). Indicada en pacientes lesionados o con sospecha de lesión de la columna cervical, y vía aérea obstruida.
Maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón. Consiste en colocar las puntas de los dedos índice y medio por debajo de la barbilla (submandibular), y levantarla hacia arriba y en dirección cefálica. Al aplicar esta maniobra la cabeza se extiende hacia atrás.
Es un tubo rígido de forma curva, que se coloca por encima de la lengua.
Es importante que el tamaño sea el adecuado. En los mayores de un año y en los adultos se introduce con la concavidad hacia el paladar, y a mitad del recorrido se gira 180º, hasta encontrar resistencia o hacer tope en la arcada dentaria.
Intubación Endotraqueal
La intubación endotraqueal tiene la ventaja de que mantiene la vía respiratoria a largo plazo y la protege de la aspiración del contenido gástrico.
Para la intubación de lactantes y niños son aceptables los tubos con balón y sin balón. El tamaño oscila entre 2 y 10 mm de diámetro interno (DI).
Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda, e introducir la pala por la comisura derecha de la boca, de forma que rechace la lengua hacia la izquierda. Empujar el laringoscopio hacia adelante y hacia arriba (sin hacer palanca sobre los incisivos centrales) hasta visualizar la epiglotis.
Si el laringoscopio es de pala curva, situar su punta en la vallécula; si es de pala recta, deprimir directamente la epiglotis. Una vez se visualicen las cuerdas vocales, introducir el tubo con la mano derecha.
Con el paciente en posición de olfateo (cabeza ligeramente extendida) y la boca bien abierta, introducir la mascarilla (con la apertura orientada hacia delante) colocando el dedo índice entre el tubo y la cazoleta; una vez apoyada contra el paladar y usando el dedo índice como guía, impulsarla hacia el occipucio y luego hacia atrás y hacia abajo, hasta encontrar resistencia.
Complicaciones Respiratorias en Bebés Prematuros
Las complicaciones respiratorias son muy frecuentes en el bebé prematuro. Como los pulmones son los órganos que más tarde maduran, en los niños que nacen antes de tiempo estos tienen que terminar de desarrollarse fuera del útero materno.
- Apnea del prematuro: Parada respiratoria (durante más de 15 segundos) por no tener organizados los reflejos naturales de respiración.
- Persistencia del conducto arterioso: En los bebés a término, el conducto arterioso se cierra nada más nacer para que la sangre pueda circular hacia los pulmones y absorber oxígeno, pero suele permanecer abierto en los bebés prematuros (afecta sobre todo a los prematuros de menor tamaño).
- Displasia broncopulmonar: Consiste en un acúmulo de líquido en los pulmones, cicatrices y lesiones pulmonares crónicas secundarias a la intubación y a la utilización de oxígeno en las primeras semanas, que comprimen los bronquios y dificultan la respiración del niño, y como consecuencia no llega suficiente oxígeno a los tejidos.
- Síndrome de dificultad respiratoria: Dificultad para respirar por inmadurez pulmonar que afecta a muchos bebés prematuros (suele aparecer en prematuros de menos de 34 semanas). Los pulmones inmaduros del bebé no producen suficiente cantidad de una sustancia denominada surfactante, por lo que el bebé no puede expandir sus pulmones y respirar por sí solo.
Todos los niños nacidos antes de las 37 semanas de gestación se consideran bebés prematuros o nacidos antes de término.