Durante el embarazo, el óvulo fecundado se transforma en embrión y después en feto, a partir de la novena semana de gestación. Un bebé con ocho semanas de edad gestacional ya tiene formadas las estructuras básicas de su sistema nervioso y neuronal. El periodo embrionario comprende las ocho primeras semanas de gestación de vida intrauterina.
Alrededor del sexto día tras la fecundación, el embrión se implanta en la pared uterina; está constituido por un grupo de células. La circulación útero-placentaria se ha completado y funcionará dos semanas después. Existe ya un esbozo de sistema nervioso y de la cavidad cardiaca, con latido hacia la tercera semana de gestación. Entre las semanas cuarta y octava el embrión ya tiene aspecto humanoide.
Durante el periodo fetal, a partir de la novena semana de gestación, los sistemas van a ir madurando gracias al crecimiento en número y tamaño de sus células. El desarrollo distinguible de los genitales se aprecia a la semana 12 de gestación. La migración neuronal para formar la corteza cerebral (la sustancia gris) se completa hacia el sexto mes de gestación. En la semana 14 de embarazo empiezan a observarse movimientos respiratorios y de deglución.
A partir del tercer trimestre de gestación, el feto responde a estímulos externos con aumento de su frecuencia cardiaca. También se incrementan sus movimientos espontáneos, tras estímulos auditivos bruscos por sonidos ambientales fuertes, a los que se va acostumbrando poco a poco.
A lo largo de la gestación existen situaciones psicológicas ambivalentes en los padres desde el momento en que tienen conocimiento del embarazo: alegría por el hijo futuro junto a los miedos derivados de la propia gestación y el parto. Los controles médicos a lo largo del embarazo tienen como misión el detectar y corregir alteraciones en el estado de salud de la madre que puedan tener consecuencias sobre el feto. Los hábitos saludables durante la gestación incluyen el eliminar el alcohol y el tabaco.
Una de tus preocupaciones ahora que estás embarazada es el correcto desarrollo de tu bebé. Y en tu alimentación tienes una aliada. Ya sabes que todo lo que tú comas repercute en la salud de tu bebé, ahora y cuando sea mayor. Las investigaciones así lo aseguran. El desarrollo del cerebro de tu bebé es un proceso complejo que comienza ya en las primeras semanas del embarazo continúa a lo largo de la gestación y no finaliza en el parto, sino años después de su nacimiento.
Durante el embarazo, tu bebé recibe algunos estímulos: notará cómo acaricias tu tripa, podrá oír tu voz, “degustar” sabores… Al nacer, llega a un mundo lleno de luz, ruido, olores… Si observamos una ecografía de las primeras semanas de embarazo, cuando el bebé es un embrión de cuatro o cinco semanas, a ambos lados de lo que en pocos días se convertirá en su cabeza, ya se perciben unas diminutas manchas negras.
La placenta, conocida desde hace mucho tiempo como fuente de oxígeno y nutrientes para el feto, también puede desempeñar un papel fundamental en el desarrollo del cerebro fetal, según sugiere un reciente estudio de Facultad de Medicina y Veterinaria de la Universidad de Missouri (EEUU). Al comprender cómo se transporta la información biológica durante el embarazo, los médicos pueden identificar antes anomalías en el desarrollo del cerebro fetal.
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Ventriculomegalia Fetal (VM)
El diagnóstico ecográfico de la ventriculomegalia fetal (VM) es un diagnóstico prenatal que suele realizarse en el segundo trimestre de la gestación cuando estudiamos el sistema nervioso central fetal. Hablamos de VM cuando el diámetro auricular es ≥10mm (2,5-4 DE). La visualización y la medición de los ventrículos exigen una sistemática. El plano ecográfico transventricular muestra las porciones anterior y posterior de los ventrículos laterales.
La porción anterior del ventrículo lateral presenta una pared lateral bien definida y medialmente separada por el septum del cavum, el cual se oblitera al final de la gestación. El atrio del ventrículo lateral es la parte donde se unen el cuerpo, el asta posterior y el asta temporal (inferior) y se caracteriza por la presencia del glomus del plexo coroideo, ecogénico respecto al asta o porción occipital, totalmente anecogénico por el líquido que contiene. En el segundo trimestre, las paredes medial y lateral del ventrículo son paralelas a la línea media y se visualizan como 2 líneas ecogénicas.
El ventrículo ha de medirse en el plano axial, a nivel de las astas frontales y el cavum del septum pellucidum. Los calipers han de posicionarse a nivel del margen interior de las paredes medial y lateral del atrio, a nivel del glomus del plexo coroideo, sobre un eje perpendicular al eje largo del ventrículo lateral. El diámetro del atrio se mantiene estable entre las 15-40 semanas de gestación1. La dilatación ventricular puede ser leve (10-12mm), moderada (12-15mm) o severa (> 15mm).
La severidad de estas alteraciones depende de la causa, pudiendo ser de origen infeccioso, ocasionadas por una anomalía cromosómica o formar parte de un síndrome genético. La VM puede presentarse aislada o asociada a otra malformación del propio sistema nervioso central o de cualquier otro sistema o aparato2. Existe relación entre el grado de dilatación ventricular y el desarrollo del sistema nervioso central, con la consecuente aparición de desórdenes neurológicos motores o cognitivos3.
El pronóstico más favorable lo observamos cuando la afectación es leve, aislada y no progresiva.
Representación de la ventriculomegalia fetal.
Prevalencia y Características de la Ventriculomegalia Fetal
Entre 2004 y 2012, se diagnosticaron 61 casos de fetos con VM mediante ecografía obstétrica prenatal. Calculado respecto al total de partos acontecidos en ese período (27.023), la prevalencia de la VM ha sido del 2,25 por 1.000.
La edad media de las pacientes fue de 30 ± 5,5 años (17-44, DE). De estas gestantes, 26 eran primíparas y 30 multíparas. Cuatro embarazos eran múltiples y el resto gestaciones únicas. Durante el tiempo del estudio, 2 pacientes presentaron nuevamente malformaciones en el embarazo posterior. En las 7 pacientes restantes, el diagnóstico fue realizado en el transcurso del tercer trimestre, correspondiendo estas últimas a hidrocefalias graves, una de ellas secundaria a un proceso tumoral.
En el 91% de los fetos, la VM ha sido diagnosticada de forma bilateral y en el 9% restante de forma unilateral. El 79,4% de los fetos presentaban una VM leve, el 5,6% una VM moderada y un 15% de los fetos afectados mostraban un grado severo de VM o hidrocefalia. Una paciente (1,6%) diagnosticada en el tercer trimestre presentaba un feto con hidrocefalia secundaria a un proceso tumoral intracraneal.
La VM empeoró de forma progresiva en un 13% de los casos. En un total de 8 casos, el seguimiento ecográfico evidenció una mayor afectación fetal a medida que transcurría la gestación. En el seguimiento de estas 8 pacientes, destacamos que en 2 casos se solicitó la interrupción legal del embarazo en el tercer trimestre y otros 2 casos se limitaron terapéuticamente por el mal pronóstico neurológico del recién nacido; uno de ellos, además, presentaba una cardiopatía asociada.
En 23 casos el diagnóstico de VM se asoció a otras anomalías fetales, en especial otros defectos del SNC, principalmente la agenesia de cuerpo calloso, presente en 10 de los 23 casos. La VM ha sido indicación suficiente para recomendar el estudio del cariotipo fetal. En el 64% de las gestantes, previo consentimiento informado, se ha realizado estudio cromosómico fetal. En 7 fetos (18%) hallamos cariotipos alterados: 2 trisomías 21, 2 trisomías 18, un caso de trisomía 13 y 2 casos de fetos que presentaban cariotipos alterados por la presencia de cromosomas marcadores (47 XX,+mar) con significado clínico.
Agenesia del cuerpo calloso.
Finalización de las Gestaciones y Seguimiento Postnatal
De los 61 casos de VM, en 24 (39,3%) la paciente solicitó una interrupción legal del embarazo dado el mal pronóstico fetal. En todos estos casos, el estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico prenatal ecográfico.
La gestación continuó su curso en 37 casos (60,6%). Seis gestantes tuvieron un parto pretérmino por motivos ajenos a la patología fetal. En 16 embarazadas se practicó una cesárea (55,2%), 9 de ellas electivas.
En el estudio posnatal realizado hemos perdido a un paciente cuya valoración posnatal se ve interrumpida por falta de asistencia a los controles neuropediátricos, siguiendo a un total de 36 neonatos. A los 96 meses de seguimiento, el desarrollo psicomotor que presentan los niños diagnosticados prenatalmente de VM ha sido considerado normal en 22 casos (61,1%), no precisando actualmente seguimiento neurológico. En 6 pacientes (16,7%) se ha diagnosticado un retraso psicomotor leve, con evolución favorable y aún en control neurológico.
El desarrollo psicomotor posnatal fue desfavorable en los 8 casos restantes (22,2%). Tres casos resultaron defunción (8,3% del total de nuestra serie). Dos eran pacientes que presentaban hidrocefalia con afectación neurológica severa y se limitó en ellos el esfuerzo terapéutico. El tercero estaba afectado por un síndrome de Evans y falleció a los 20 meses de vida tras una hemorragia intracraneal masiva.
Tabla Resumen del Seguimiento Postnatal
| Desarrollo Psicomotor | Número de Casos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Normal | 22 | 61.1% |
| Retraso Psicomotor Leve | 6 | 16.7% |
| Desfavorable | 8 | 22.2% |
| Defunción | 3 | 8.3% |
Comportamiento Fetal: Una Ventana al Neurodesarrollo
La evaluación neurológica del feto es una medida necesaria para el seguimiento del embarazo y la identificación temprana de patologías. La introducción de técnicas de mayor resolución espacial y temporal, particularmente la ecografía en tres y cuatro dimensiones, está aportando interesantes conocimientos sobre el comportamiento fetal (CF) y su estrecha relación con el neurodesarrollo. A su vez, diferentes factores, intra- y extrauterinos, pueden inducir respuestas del feto que tienen consecuencias inmediatas y conforman una predisposición futura definida como programación fetal.
En 2004, Legido et al.1 realizaron una interesante revisión de la evaluación neurológica del feto en la que describieron las formas de realizarla y las técnicas complementarias, al tiempo que mostraban un nuevo campo de estudio y actuación. Durante muchos años, la ecografía bidimensional ha sido la técnica de evaluación más accesible e inocua, aunque la calidad de las imágenes era limitada. La ecografía en tres dimensiones (E3D) ha mejorado notablemente la obtención de información estructural y la asociación de la variable tiempo, en la llamada ecografía en cuatro dimensiones (E4D), está suponiendo una revolución en el conocimiento de los aspectos dinámicos del feto.
Si bien la E4D no es auténticamente en tiempo real y no logra identificar movimientos fetales breves (de menos de dos segundos), tiene suficiente resolución temporal para detectarlos desde antes de la semana 20 de gestación2. De este modo, se están sentando las bases de un nuevo campo de conocimiento denominado comportamiento fetal (CF). El CF ha quedado definido como el patrón de movimientos del feto, incluyendo tanto los movimeintos espontáneos como los que son respuesta a estímulos3. A su vez, estos movimientos -el CF- están vinculados con el neurodesarrollo y son indicadores de una cierta predisposición para un amplio espectro de manifestaciones futuras4.
Programación Fetal
El concepto de programación fetal (PF)5 representa la inducción de respuestas fetales, por el entorno uterino, que condicionan cambios, estructurales y funcionales, en el propio feto con repercusiones a corto y largo plazo. Durante toda la gestación, el feto mantiene una continua interacción con el entorno uterino que, a su vez, actúa como catalizador de factores ambientales. Esta compleja dinámica se lleva a cabo a través de un enorme abanico de factores psicobiológicos con manifestaciones inmediatas y en el futuro6.
En la PF parecen intervenir factores genéticos del feto (genes relacionados con el desarrollo y cambios epigenéticos en la regulación de los genes), los sistemas endocrino e inmunitario maternos y fetales, y una gran variedad de posibles noxas (gérmenes, hipoxia, hiperglucemia, hipotiroidismo, alcohol, tabaco, drogas, tóxicos, fármacos, etc.)7. Estas noxas actúan, directa e indirectamente, a nivel molecular y celular, alterando el neurodesarrollo e induciendo una configuración cerebral vulnerable8.
De este modo, las respuestas fetales a estímulos tempranos van estableciendo una protección o vulnerabilidad ante determinados factores, o bien modulan la expresión futura en cuestiones tan diversas como las repercusiones de la hipercolesterolemia, la sobrecarga de estrés o el sistema de señalización serotoninérgica9. Numerosas evidencias señalan que algunos procesos implicados en el desarrollo de funciones neuropsicológicas complejas se inician mucho antes del nacimiento y conforman una predisposición a determinadas estrategias de aprendizaje, sistemas de autocontrol, recursos de interacción, modos de control de las emociones y de obtención de gratificaciones y estilos de afrontamiento que conformarán su fenotipo10.
En consecuencia, algunas de las manifestaciones observadas tras el nacimiento (es decir, congénitas, tanto temperamentales como patológicas) no son simplemente genéticas, sino fruto de una compleja programación temprana que pone de manifiesto las repercusiones a medio-largo plazo de las situaciones presentes.
Movimientos Fetales y su Evolución
Entre la tercera y la octava semanas de gestación, a partir de la placa neural, se desarrolla el sistema nervioso siguiendo un complejo proceso de diferenciación celular, migración neuronal, muerte neuronal programada, sinaptogénesis y mielinización, que es consecuencia de la interacción entre factores genéticos y microambientales. Poco antes de la séptima semana de gestación, el primitivo corazón, constituido por una única cámara, comienza a bombear sangre, al tiempo que la E4D identifica movimientos vermiculares del embrión. A partir de entonces, y hasta el momento del parto, en correlación con la edad gestacional, se observa una progresiva complejidad y una mayor elaboración de los movimientos fetales (Tabla 1), que están estrechamente vinculados con el neurodesarrollo y con los factores ambientales11.
Así, a partir de la semana diez, se identifican movimientos de las extremidades y, desde la semana 11, estos movimientos se van haciendo más finos y complejos y comienzan a verse movimientos faciales11. Los movimientos del embrión son expresión de su neurodesarrollo, si bien los primeros en observarse son poco específicos y tienen carácter automático. De hecho, a partir de la semana 7,5 de gestación, se identifican respuestas reflejas con un patrón de movimiento global. Estos movimientos tienen su origen en las primitivas estructuras espinales y mesencefálicas.
Progresivamente, se observa un incremento del tono fetal en relación con la maduración musculoesquelética y con el desarrollo de las estructuras cerebelosas11. Entre las semanas 11 y 13,5 de gestación, la ratio de sinapsis axosomáticas se incrementa notablemente11. Por ello, en la semana 11,5, la respuesta refleja solo aparece al estimular estructuras proximales del feto pero, a partir de la semana 12,5, se recogen respuestas reflejas a la estimulación distal. Inicialmente, el movimiento está limitado a ladear la cabeza pero, progresivamente, incluye el tronco y las extremidades.
Desde la semana 16 de gestación, los movimientos gruesos van disminuyendo, aumentan los más finos y específicos de las extremidades y comienzan a observarse movimientos de los dedos y de la cara12. Los movimientos unilaterales de la mano a la cabeza se identifican desde la semana 12 y tienden a ser bilaterales a partir de la semana 3613. Progresivamente, los movimientos del feto adquieren más complejidad motora y funcional, son más variados, van teniendo características de reactividad intencional y muestran componentes interactivos. En este sentido, el CF se va haciendo más singular y manifiesta rasgos específicos, como se evidencia en los estudios con gemelos14.
Impacto del Estrés y la Salud Mental Materna
Los trastornos de salud mental durante el embarazo y postparto son prevalentes, y aproximadamente uno de cada cinco embarazadas presentan algún tipo de trastorno de salud mental. En España, la prevalencia se sitúa alrededor del 18%. Dentro de estos, entre los más frecuentes figuran los trastornos de tipo depresivo y/o ansioso. Debido a que en muchos casos son infradiagnosticados, únicamente un 15% de las mujeres con trastornos de salud mental reciben algún tipo de tratamiento durante el embarazo.
Existe bastante evidencia científica que apoya que la depresión durante el embarazo tiene un impacto en la salud materna, puesto que aumenta la probabilidad de que las gestantes adopten hábitos de vida poco saludables (tabaco, drogas, peor alimentación, menos ejercicio). Esto puede afectar al desarrollo del embarazo y aumentar la probabilidad de complicaciones, como partos pretérmino y el nacimiento de bebés de bajo peso o con más riesgo de ingreso en la UCI neonatal.
En todo este proceso el estrés, definido como cualquier malestar psicológico, juega un papel fundamental. El estrés pone en marcha un proceso de activación biológica de regulación que puede favorecer que la placenta libere ciertos factores biológicos que actuarán sobre diversos sistemas en el feto. Y esta es la clave para entender por qué el estrés durante el embarazo se puede asociar a un mayor riesgo de desarrollar ciertas enfermedades en la descendencia.
La salud mental materna es crucial para el desarrollo fetal.
Resonancia Magnética Fetal (RMf)
Conocer a fondo la estructura del cerebro de un recién nacido es esencial para descartar posibles problemas de aprendizaje del bebé y asegurar su buen desarrollo cognitivo en el futuro. Es por ello que desde el Equipo de Medicina Materno-Fetal del Hospital Clinic de Barcelona practican resonancias magnéticas neonatales durante el primer mes de vida del bebé para poder "estudiar si existe la presencia de alteraciones sutiles en el cerebro del niño, en especial si ha sufrido restricción de crecimiento durante la gestación". La prueba es totalmente gratuita e inofensiva para el bebé.
Este estudio es de especial relevancia para aquellos bebés a los que se les detecta retraso de crecimiento en el vientre materno. Los resultados de estas resonancias, que permiten ver con mucha precisión les estructuras anatómicas del cerebro del bebé, son muy útiles para la investigación sobre el neurodesarrollo de los bebés, "ya que nos permite ver a los investigadores -explica Sanz- cómo funciona el metabolismo del cerebro y su microestructura y conocer cuáles son las alteraciones cerebrales que se producen de un niño a otro.
La resonancia magnética es una técnica no invasiva que se utiliza para obtener información sobre la estructura y composición del cerebro del recién nacido. Esta información es procesada por ordenadores y transformada en imágenes del interior de lo que se ha analizado y así detectar posibles alteraciones. La prueba es totalmente inofensiva para el bebé. Se practica sin sedación, durante el sueño natural del bebé, por eso se recomienda a las mamás que acudan al centro poco antes del momento de la toma de leche para aprovechar así la somnolencia que tienen cuando acaban de comer. Una vez el niño está dormido se le practica la resonancia, que dura unos 25 a 30 minutos.
El bebé está monitorizado en todo momento y además la madre o el padre están en la misma sala que el bebé para atenderle rápidamente si en algún momento llorara. El resultado de esta resonancia magnética, que se envía por correo postal a los padres, permite detectar cualquier alteración o daño cerebral del bebé por sutil que sea.
Ventajas y Limitaciones de la RM Fetal
La RM fetal presenta varias ventajas sobre ecografía perinatal como mejorar la resolución espacial, no presentar limitaciones en el caso de oligoamnios, posición fetal inadecuada o presencia de sombras acústicas por la osificación de la calota y valorar con más detalle el desarrollo cortical cerebral. Las principales limitaciones de la RM fetal son la presencia de artefactos por movimiento fetal (que se reducen con el uso de nuevas secuencias ultrarrápidas y con el ayuno materno de al menos 4h), baja resolución espacial en el primer trimestre y claustrofobia o incomodidad de la paciente durante el estudio (sobre todo en edades gestacionales avanzadas).
Indicaciones para la RM Fetal
- Una historia de enfermedad cerebral grave en un embarazo anterior con un estudio con ecografía normal; la RM se realiza para buscar muestras sutiles de recurrencia.
- Una alteración identificada en el estudio de ecografía que parece aislada (típicamente ventriculomegalia o agenesia de cuerpo calloso); la RM se realiza para buscar anomalías asociadas que pueden haber pasado por alto con ecografía.
- Una alteración diagnosticada en el estudio con ecografía, cuando la exploración no se puede completar debido a problemas técnicos (por ejemplo, obesidad materna y posición fetal); la RM se realiza para completar el estudio ecográfico.
- Riesgo elevado de anomalías del desarrollo cerebral, especialmente en casos de infección fetal (citomegalovirus, varicela y toxo plasmosis) o daño isquémico (muerte intrauterina de un gemelo monocorial o síndrome de transfusión gemelo-gemelo).