Las ostomías digestivas y urológicas son comunicaciones creadas artificialmente sobre un órgano con la pared abdominal, mediante intervención quirúrgica. Esto se realiza con la finalidad de suplir las vías naturales de excreción y/o alimentación o cuando estas se interrumpen por alguna causa clínica.
Definida como la creación quirúrgica de un estoma, también llamado ano artificial, en la pared abdominal del paciente mediante resección del colon y posterior sutura de la piel con el fin de crear una salida artificial para el contenido fecal.
Una ostomía es una abertura quirúrgica (estoma) del intestino o del colon que pasa a través de la pared abdominal. Permite que las heces eviten el contacto con una parte lesionada del intestino. Se puede construir a través de cualquier punto a lo largo de la longitud del intestino o del colon y puede ser temporal o permanente.
Las ostomías en niños se realizan más frecuentemente para manejar la obstrucción resultante de anomalías congénitas como la Enfermedad de Hirschsprung, malformaciones anorrectales, y ocasionalmente tumores pélvicos o perineales.
Práctica: Cuidado de Estomas en Pacientes Pediatricos
Clasificación de las Ostomías
Las ostomías se pueden clasificar según diferentes aspectos, como el órgano implicado, el tiempo de permanencia que tendrá en el cuerpo o según la función para la que esté destinada.
- Estomas digestivos: son aquellos que se realizan a lo largo del aparato digestivo.
- Estomas temporales: son aquellos que se utilizan de manera temporal hasta que se solucione el problema que los originó.
- Estomas de ventilación: son aquellos que se utilizan para mantener la permeabilidad de la vía aérea.
- Estomas de eliminación: son aquellos que se utilizan para la eliminación de productos de desecho, bien sean material fecal o urinario, mediante la exteriorización del intestino a través de la pared abdominal.
- Estomas de drenaje: habitualmente conocidas como fístulas, abiertas mediante una sonda manteniendo la acción de drenar.
Las colostomías, se pueden clasificar atendiendo a su morfología o a su localización. Lo ideal es que sean circulares, para que puedan adaptarse bien a las distintas bolsas colectoras. Las colostomías pueden ser: simples, con una abertura; o dobles, con ambas asas (proximal y distal) abiertas al abdomen.
La consistencia de las heces dependerá de la ubicación de la colostomía, cuando más próximas al íleon terminal, más consistentes serán. El número de deposiciones es variable y está relacionado con la ingesta. Según su tiempo de permanencia pueden ser de dos tipos.
Tipos de Estomas Digestivos
Dentro de los diferentes tipos de ostomías infantiles, en este caso nos centraremos en las ostomías digestivas, tanto de eliminación como de nutrición.
- Ileostomía: Definida como una intervención quirúrgica en la que se forma una abertura para exteriorizar el último tramo del íleon a la piel de la pared abdominal, por la cual se expulsa material fecal. En este caso las heces son generalmente de consistencia líquida, por lo que se ha de llevar siempre una bolsa colectora; irregular; de color amarillo; y habitualmente muy irritantes para la piel, debido a su alto contenido en jugos gástricos por lo que deben aplicarse medidas específicas de protección para la piel.
- Gastrostomía: Definida como la exteriorización del estómago a la pared abdominal. Consiste en la creación quirúrgica de una abertura en la pared gástrica que se conecta a la pared abdominal, y se queda fijada a la misma mediante sutura. Posteriormente se introduce una sonda, generalmente Foley, la cual no se retira durante las dos primeras semanas. Generalmente la gastrostomía es un estoma permanente. Se usa en pacientes con cáncer de esófago, periodos largos de inconsciencia o trastornos severos de la deglución. Además es la que más se suele utilizar en pediatría. Sin embargo, la gastrostomía también puede ser temporal y ser utilizada como un estoma de drenaje para mantener vacío el estómago.
- Yeyunostomía: Definida como la exteriorización de la parte del intestino delgado denominada yeyuno hacia el exterior, mediante cirugía. Exteriorización bajo sonda. Salida directamente a la piel.
Causas de las Ostomías en la Infancia
Durante el periodo infantil, con frecuencia existen determinados trastornos agudos que obligan a extirpar porciones más o menos extensas del intestino delgado, acompañado de la realización de ostomías.
- Causas congénitas.
- Causas adquiridas. Entre las que encontramos la “enterocolitis necrotizante”, que se suele producir durante las primeras semanas de vida. Es característica de bebes prematuros con inmadurez pulmonar, bajo peso y graves problemas perinatales. Presentan una infección intestinal que les llega a producir cambios en la motilidad intestinal, la cual solo podremos resolver mediante una intervención quirúrgica de emergencia en la que se deberá realizar una ostomía.
Cuidados Preoperatorios
Antes de realizar la cirugía correspondiente hay que tener en cuenta que el niño debe estar a dieta absoluta desde 6 horas antes de la intervención. Posteriormente le iremos colocando una sonda nasogástrica, un acceso venoso con una perfusión de mantenimiento y le administraremos la profilaxis antibiótica correspondiente.
Cuidados Postoperatorios
Una vez realizada la intervención el niño debe guardar reposo en la cama durante al menos 12 horas. Además, durante las primeras 24 horas le controlaremos las constantes vitales cada 4 horas. En cuanto a la dieta, deberá estar con dieta absoluta durante 12 horas, tras las que se iniciará una dieta líquida a través de la sonda colocada en la intervención. Si tras 24 horas el niño no presenta complicaciones, se iniciará una dieta enteral según la pauta del gastroenterólogo.
Cuidados del Estoma
El estoma debemos curarlo diariamente durante los primeros 15 días tras la intervención, y posteriormente 2 veces por semana, comprobando diariamente que no haya signos de irritación cutánea, inflamación o secreción gástrica alrededor del estoma, por lo que se debería curar más veces a la semana. Para realizar la cura levantaremos suavemente y sin tirones el soporte externo del estoma y con una gasa y agua tibia realizaremos movimientos circulares de dentro hacia afuera. Los primeros días pintaremos la zona con un bastoncito y antiséptico y colocaremos una gasa bajo el soporte externo para evitar roces y decúbitos.
Higiene del Estoma
Una vez realizada la ostomía de eliminación debemos saber que existen unos cuidados básicos para este tipo de estomas, en cuanto a la piel periostomal debemos saber que lo más importante es mantenerla limpia y protegida. En cuanto a la higiene general de los niños se realizará durante el baño si son pequeños y en la ducha los mayores, teniendo cuidado en mojar lo menos posible el disco adhesivo y la bolsa se dejará puesta para evitar que las heces caigan al agua.
Para iniciar el aprendizaje relacionado con la higiene y el autocuidado del estoma, el paciente debe estar en un lugar íntimo. Para retirar el dispositivo lo haremos de arriba hacia abajo, sosteniendo la piel de alrededor con la otra mano hasta desprender el adhesivo totalmente y evitando así los tirones. El resto de la deposición se limpiará con papel higiénico y la piel periestomal se lavará los primeros días con suero fisiológico y lo secaremos muy bien con gasas estériles. Posteriormente, cuando se caigan los puntos de sutura lavaremos la zona con agua y jabón neutro y la secaremos con una toalla suave, evitando frotar bruscamente, ya que debemos evitar que la piel periostomal sufra.
La piel que se encuentra bajo el adhesivo del dispositivo debemos mantenerla limpia y seca en todo momento, para que la bolsa no se despegue. El estoma debe medirse a menudo con guías de medidas, ya que puede modificar su tamaño, sobre todo las primeras semanas en las que estará un poco inflamado y es posible que tengamos que utilizar un diámetro un poco mayor al que tenga. Y debemos tener en cuenta que el ajuste de la bolsa al estoma será perfecto cuando existan sobre 1-2 milímetros entre el estoma y el diámetro de la bolsa. Si el dispositivo a utilizar es de una pieza, se colocará de abajo hacia arriba, ajustando el borde inferior del orificio de la bolsa a la base del estoma; Sin embargo, si el dispositivo es de dos piezas se ha de colocar primero la placa adhesiva, y posteriormente adaptaremos la bolsa, asegurándonos bien de su acoplamiento con un leve tirón.
Consideraciones Adicionales
Los estomas no están inervados, por lo que no presentan dolor, pero si que sangran con facilidad, ya que es la propia mucosa lo que se extrae hacia el exterior y no presentan piel que les pueda proteger. Como ya sabemos, el sangrado es muy habitual, y a veces comienza durante el aseo diario, pero suele cesar espontáneamente. En el caso de que se le restrinja alguna actividad concreta al niño, será por razones médicas, nunca a causa del estoma.
Antes de realizar la cirugía correspondiente hay que tener en cuenta que la ubicación del estoma es muy importante para evitar complicaciones, asegurar una buena calidad de vida y minimizar la dependencia del paciente en el manejo de su estoma. Teóricamente, el estoma debe situarse en una zona plana del abdomen, evitando en la medida de lo posible cualquier pliegue cutáneo para facilitar la adaptación de los dispositivos; pero en el caso del paciente pediátrico disponemos de poca superficie abdominal, y menos aún en el caso de un recién nacido.
Generalmente existe una ubicación recomendada para cada tipo de estoma, según la zona que se vaya a exteriorizar, teniendo en cuenta que en cualquier caso, la ostomía debe situarse, como mínimo, a 5 cm del pliegue inguinal para que el adhesivo pueda adherirse fácilmente.
Una vez realizada la intervención que puede ser abierta, laparoscópica o percutánea, debemos valorar el aspecto del asa intestinal, esto lo realizaremos con el menor bien acomodado en la cuna o cama y fijándonos bien en el color, tamaño y si presenta sangrado o no. Hay que tener presente que dicha asa intestinal puede estar edematosa, debido a la propia cirugía. Tras esta primera valoración, debemos elegir y colocar el dispositivo de recogida adecuado al tipo de estoma. Este dispositivo nos debe permitir ver el estoma para evitar posibles complicaciones o poder detectarlas a tiempo, además de mantener la integridad de la piel periostomal. En el caso de los neonatos y lactantes pequeños, pueden estar sin bolsa los primeros días o hasta que el estoma sea funcionante. La cura se debe realizar con frecuencia, limpiando bien es estoma y la piel periostomal con agua estéril tibia durante los primeros días, a continuación, protegermos el estoma con vaselina o tul graso y la piel periostomal con pasta lassa, tapamos la zona con gasas y en el caso de que tengan pañal se lo ponemos.
Importancia del Apoyo Familiar
En la edad infantil, la actitud y respuesta que tengan los padres a la situación del niño va a condicionar gravemente la respuesta del mismo. Por este motivo, la atención al paciente pediátrico ostomizado precisa fundamentalmente de la implicación de los padres, lo que incluye proporcionarles conocimientos precisos, adiestrarlos en determinadas habilidades y modificar y potenciar actitudes para que se puedan adaptar a la nueva situación.
En la fase de adaptación del niño a su estoma los padres juegan un papel verdaderamente importante, ya que cuanta más sinceridad y aceptación le expresen, más fácil le será aceptar su nueva situación. Los niños a los que se les realiza la intervención durante el primer año de vida no tienen problemas a la hora de aceptar la situación, ya que es lo que conocen y lo aceptan como algo totalmente normal, por lo que, si continúan con ella durante la edad escolar suelen ser unos niños muy hábiles en su cuidado y capaces de realizar una demostración muy completa del funcionamiento del estoma. Sin embargo, aquellos niños a los que se les realizó la intervención recientemente a causa de un accidente o un cáncer, pueden llegar a sentir temor y hasta cólera por su nueva situación.
Por esto, la enfermera debe prestar una atención individualizada y continuada desde el mismo momento en que se decide la intervención, hasta que se consigue la adaptación a la nueva forma de vida. El día previo a la intervención, la enfermera de la consulta de ostomías se dirigirá a los padres y les dará toda la información general sobre los cuidados del estoma y les mostrará los diferentes tipos de dispositivos que su hijo va a necesitar en las diferentes etapas del proceso. De esta manera conseguiremos calmar un poco su ansiedad y se sentirán más capacitados para abordar los nuevos cuidados que necesitará su hijo. Así mismo, crearemos un vínculo entre la enfermera de la consulta y los padres, ya que ella va a ser la que estará con el niño y la familia en todo momento al establecer un seguimiento del estoma, ya que pueden ser una fuente de pequeños problemas. Este seguimiento comenzará diariamente tras la intervención, y posteriormente se realizará de forma ambulatoria en la consulta, donde además podrán aclarar las posibles dudas que puedan tener los padres sobre los cuidados o el uso del material.