La colestasis intrahepática del embarazo (CIE), también conocida como colestasis gravídica, es una enfermedad hepática que se presenta durante la gestación. Se caracteriza por prurito (picazón) intenso y alteraciones en las pruebas de laboratorio que indican colestasis. Este trastorno, aunque benigno para la madre, puede acarrear riesgos significativos para el feto.
¿Qué es la Colestasis Intrahepática del Embarazo?
La colestasis intrahepática del embarazo es una forma reversible no obstructiva de colestasis intrahepática. Los ácidos biliares son eliminados de forma incompleta por el hígado de las gestantes, lo que aumenta sus concentraciones en sangre y líquido amniótico. Se resuelve tras el parto, aunque puede repetirse en futuros embarazos.
La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una enfermedad hepática propia de la gestación caracterizada por prurito y colestasis. Habitualmente se presenta en el segundo o tercer trimestre, y se resuelve tras el parto.
La colestasis gravídica, o colestasis intrahepática del embarazo (CIE), es una enfermedad colestásica reversible de frecuencia variable, que se desarrolla durante el segundo o tercer trimestre de la gestación y se resuelve rápidamente tras el parto.
Incidencia y factores de riesgo
Afecta a 1 o 2 de cada 100 embarazos y curiosamente es más frecuente en América del Sur, pudiendo llegar a un 15% de incidencia en ciertas partes de Chile y Bolivia. Curiosamente es más común en meses de invierno que en los meses cálidos, constatando que hay factores ambientales asociados.
La incidencia de la CIE es variable según el área geográfica estudiada y oscila entre tasas tan bajas como 1-2/10.000 embarazos en Estados Unidos, Asia y Australia, y tan altas como 10-200/10.000 embarazos en Europa. Estas variaciones podrían reflejar diferencias en la susceptibilidad entre distintos grupos étnicos. La incidencia más alta se encuentra en Chile y Bolivia, con un 5-15% de los embarazos, especialmente entre los indios Auracanos (24%), así como en Escandinavia y los países Bálticos (1-2%)
Estamos ante una dolencia que es relativamente infrecuente, si bien es más probable contraerla si la mujer ya ha tenido experiencias anteriores (recurrencia de hasta un 70%), si existen antecedentes familiares, historial de lesiones hepáticas o si estamos ante un embarazo múltiple.
Hay unos factores que tienen que ver en su presentación, más frecuente a mayor edad, a mayor número de gestaciones previas, en los embarazos gemelares y se da más en mujeres con antecedentes familiares o propios de esta patología pues hay una predisposición genética.
Causas de la Colestasis Intrahepática del Embarazo
La colestasis intrahepática del embarazo es una enfermedad de causa desconocida pero asociada a factores hormonales, ambientales y hereditarios que se presenta durante el tercer trimestre de embarazo y que se soluciona espontáneamente tras el parto.
En las gestantes con predisposición genética, el flujo de bilis hacia el intestino se enlentece, lo que provoca su acumulación en el hígado. Como consecuencia, los productos biliares aumentan en sangre al no eliminarse adecuadamente y el hígado se irrita por la bilis retenida.
La patogenia de la CIE es multifactorial, e incluye factores genéticos que modulan los efectos de los metabolitos de estrógenos y progesterona sobre la secreción biliar y factores ambientales.
A pesar de la intensa investigación clínica y experimental llevada a cabo para discernir los mecanismos implicados en su patogenia, ésta sigue siendo desconocida.
La etiopatogenia de la CIE todavía no está totalmente esclarecida. La asociación familiar de la enfermedad, y su incidencia variable en diferentes regiones geográficas, sugieren efectivamente la interacción de factores genéticos y ambientales.
Factores genéticos
La intervención de factores genéticos en el desarrollo de la CIE se sustenta en diversos fenómenos bien constatados. Éstos incluyen la elevada incidencia de este trastorno en determinados grupos étnicos de Chile y Bolivia, el carácter recidivante del trastorno y la susceptibilidad de las mujeres afectadas a la progesterona.
La secreción normal de bilis depende de la integridad de un conjunto de sistemas transportadores de membrana en los hepatocitos y los colangiocitos. El transporte de los 3 principales lípidos biliares (ácidos biliares, fostatidilcolina y colesterol) a través de la membrana canalicular de los hepatocitos hacia la bilis está mediado por bombas adenosín-trifosfato (ATP)-dependientes, conocidas como transportadores del ATP-binding cassette (ABC).
Factores hormonales
Constituyen una causa conocida de colestasis tanto en condiciones clínicas como experimentales, y su papel patogénico en la CIE es muy probable. La CIE ocurre principalmente durante el tercer trimestre, cuando las concentraciones séricas de estrógenos alcanzan sus valores más elevados. Por otra parte, esta entidad es más frecuente en embarazos gemelares o múltiples, que se asocian con unos valores circulantes de estrógenos más altos que los embarazos no múltiples
La CIE también puede estar asociada con alteraciones en el metabolismo de la progesterona, y la administración de ésta puede ser un factor de riesgo para esta enfermedad. Algunas pacientes genéticamente predispuestas con CIE presentan valores elevados de metabolitos sulfatados de la progesterona, posiblemente en relación con un mayor proceso de reducción por un metabolismo alterado.
De los resultados de estos estudios se desprende que el tratamiento con progesterona debería evitarse en mujeres con historia previa de CIE, y el fármaco debe retirarse inmediatamente si aparece colestasis durante la gestación.
Factores ambientales
Algunas características de la CIE sugieren que, además de los factores genéticos, debe de haber uno o más factores exógenos o ambientales implicados en la enfermedad. Así, aunque la recidiva de la CIE es un hecho frecuente en mujeres multíparas (45-70%), no se produce de forma sistemática.
Por otra parte, la expresión clínica y bioquímica de la CIE puede fluctuar durante un mismo embarazo y también puede variar en gestaciones posteriores. Finalmente, como se ha mencionado, se han descrito variaciones estacionales en la incidencia de la CIE en Suecia y Finlandia, con mayor frecuencia en los meses de invierno, y se ha observado un descenso de ésta en los últimos años en Suecia y Chile.
Otros factores implicados
En un estudio reciente, Reyes et al evaluaron la posible influencia de factores nutricionales en la fisiopatología de la CIE, y describieron el déficit de selenio como posible cofactor en el desarrollo de esta enfermedad. Este mismo grupo chileno ha publicado muy recientemente un trabajo en el que se describe un aumento en la permeabilidad intestinal como otro posible factor patogénico.
Los autores concluyen que este factor puede participar en la patogenia de la enfermedad a través del incremento en la absorción de endotoxinas bacterianas y la circulación enterohepática de los metabolitos de hormonas sexuales y ácidos biliares que inducen colestasis. En definitiva, estos hallazgos sugieren que la CIE representa un síndrome colestásico con un trasfondo patogénico heterogéneo y aún no completamente esclarecido.
Síntomas de la Colestasis Intrahepática del Embarazo
El síntoma principal es el picor predominantemente nocturno en la piel que se inicia en las palmas de las manos y las plantas de los pies y progresa hasta generalizarse.
El síntoma principal de este trastorno es el prurito.
El síntoma principal de la CIE es el prurito, que puede preceder a las alteraciones de laboratorio. Generalmente, aparece en el tercer trimestre de la gestación, después de la semana 30, pero en ocasiones puede iniciarse de forma más precoz, incluso a la sexta semana.
El prurito afecta sobre todo a las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque puede extenderse al tronco, las extremidades, los párpados e incluso, en casos graves, afectar también a la cavidad oral. Además, empeora por la noche, deteriorando la calidad del sueño. El dolor abdominal en el hipocondrio derecho, las náuseas y los vómitos son raros.
- Picazón intensa: Especialmente en palmas de manos y plantas de pies, empeorando por la noche.
- Ictericia: Coloración amarillenta de la piel y del blanco de los ojos (en algunos casos).
- Náuseas y vómitos: En algunos casos, pueden presentarse.
- Molestias abdominales: En la parte superior derecha del abdomen.
- Orina oscura y heces pálidas: En casos graves, cuando el flujo de bilis se bloquea por completo.
Si has reconocido alguno de estos síntomas y desconoces su origen, es importante que acudas a tu médico.
Diagnóstico de la Colestasis Intrahepática del Embarazo
El diagnóstico se confirma mediante pruebas analíticas que evidencian un aumento progresivo de los ácidos biliares -sustancias segregadas por la vesícula biliar- y de las enzimas hepáticas en sangre.
La elevación de los ácidos biliares es la prueba más sensible.
Las concentraciones séricas de ácidos biliares totales en ayuno -medidas por un método enzimático- están aumentadas en la CIE respecto a las encontradas en una mujer con embarazo normal o no gestante (> 10 µmol/ l), y pueden ser la primera y única anormalidad analítica. El ácido cólico está más aumentado que otros ácidos quenodeoxicólicos, y ello condiciona un aumento del cociente ácido cólico/quenodesoxicólico comparado con el encontrado en mujeres embarazadas sin CIE.
Otros hallazgos de laboratorio no específicos son las alteraciones que reflejan la colestasis. La bilirrubina total está moderadamente aumentada (< 6 mg/dl), a expensas de la fracción directa o conjugada. Los valores séricos de fosfatasa alcalina están también aumentados unas 4 veces su valor normal, pero son difíciles de interpretar debido a su incremento fisiológico durante la gestación por la producción de la isoenzima placentaria.
Las concentraciones séricas de gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) suelen estar normales o poco elevados, hecho que es inusual en la mayoría de las otras enfermedades colestásicas. También aparecen elevados el colesterol y otros lípidos y la actividad aminotransferasa con valores de transaminasas que oscilan generalmente entre 2 y 10 veces el límite superior de la normalidad.
El diagnóstico de la CIE se basa en la presencia de prurito asociado a valores elevados de ácidos biliares (> 10 µmol/l) y/o transaminasas, y la ausencia de enfermedades que puedan provocar síntomas similares. Además, la desaparición completa del prurito y las alteraciones bioquímicas tras el parto es crucial para establecer el diagnóstico de CIE.
La ecografía abdominal revela un parénquima hepático normal y una vía biliar no dilatada. La biopsia hepática sólo es necesaria en casos excepcionales para confirmar el diagnóstico.
Pruebas clave para el diagnóstico:
- Análisis de sangre para medir los niveles de ácidos biliares y enzimas hepáticas.
- Ecografía abdominal para descartar otras causas de obstrucción biliar.
Tratamiento de la Colestasis Intrahepática del Embarazo
El tratamiento se basa en intentar aliviar el picor con lociones o fármacos antihistamínicos que además de calmar el picor provocan somnolencia y ayudarán también con la irritabilidad e insomnio asociados.
El tratamiento debe iniciarse en todas las pacientes para mejorar sus síntomas.
Alivio del prurito
- Lociones calmantes.
- Fármacos antihistamínicos.
Ácido Ursodesoxicólico (AUDC)
El ácido ursodesoxicólico se debe administrar en pacientes sintomáticas o con alteraciones analíticas. Los diferentes estudios demuestran que mejora el prurito y los parámetros bioquímicos sin producir efectos adversos para la madre o el feto.
Aunque se han utilizado múltiples fármacos en el tratamiento de la CIE, la evidencia disponible hasta la fecha sugiere que el ácido ursodesoxicólico es el más eficaz, ya que mejora el prurito y los parámetros bioquímicos, sin efectos adversos para la madre ni el niño.
El objetivo del tratamiento es disminuir los ácidos biliares en sangre hasta conseguir la madurez pulmonar fetal. El ácido ursodeoxicólico (10-16 mg/kg/día) es efectivo y seguro en pacientes con CIE. Se administra preferentemente a pacientes con colestasis severa (antes de la semana 33) o con historia de muerte fetal anterior. Alivia el prurito y disminuye los ácidos biliares, las transaminasas y la bilirrubina.
Otros tratamientos
- Vitamina K: Ante alteraciones en la coagulación.
Es un error frecuente no instaurar dicho tratamiento o hacerlo a dosis inadecuadas por no estar ajustadas al peso de la gestante.
Monitorización fetal y finalización del embarazo
Hay que monitorizar de cerca el bienestar del feto y los niveles de ácidos biliares, para finalizar el embarazo cuando sea posible, pues es el verdadero tratamiento de esta patología.
El control de las pacientes con colestasis intrahepática es controvertido y variable entre hospitales, si bien el seguimiento estrecho fetal y materno es primordial. La decisión de finalizar la gestación debe poner en balanza el riesgo de parto prematuro yatrogénico frente al riesgo de muerte intrauterina.
Se ha implementado ácidos biliares > 40 mmol/l como punto de corte para riesgo de óbito fetal; sin embargo, existen casos de óbito con cifras más bajas. Se recomienda solicitar ácidos biliares al diagnóstico, a las 36-37 semanas y luego semanalmente hasta finalización. El momento de inducción del parto debería guiarse por los síntomas y la edad gestacional.
No existe una recomendación basada en la evidencia ni consenso entre sociedades, pero ante el riesgo de resultados perinatales adversos se recomienda finalización en semana 36 en casos muy seleccionados con ictericia y ácidos biliares muy elevados, tras maduración pulmonar completa. Si los ácidos biliares no son tan elevados, existe mal control de la sintomatología a pesar del tratamiento o empeoramiento analítico se podría finalizar la gestación a partir de la semana 37.
Una característica intrínseca en la colestasis intrahepática gravídica es que la sintomatología y las alteraciones analíticas mejoran tras el parto y se recomienda comprobarlo realizando una analítica pasada la cuarentena.
- Monitorización regular del bienestar fetal.
- Consideración de la inducción del parto entre las semanas 37 y 38 para evitar complicaciones fetales.
Los riesgos de la colestasis del embarazo son mayores para el feto que para la mamá. En este sentido, la dolencia incrementa el riesgo de parto prematuro, sufrimiento o muerte fetal intrauterina, por la ‘filtración’ hacia la placenta de ácidos biliares muy tóxicos.
Tabla resumen de tratamiento
| Tratamiento | Dosis | Indicaciones |
|---|---|---|
| Antihistamínicos | Según necesidad | Prurito leve |
| Ácido Ursodesoxicólico (AUDC) | 10-15 mg/kg/día | Prurito persistente, elevación de ácidos biliares |
| Vitamina K | 10 mg/semana (IM o VO) | Alteraciones de la coagulación |
La colestasis intrahepática del embarazo requiere un manejo cuidadoso y coordinado entre la madre y el equipo médico para garantizar el mejor resultado posible tanto para la madre como para el bebé.