La circuncisión, un procedimiento quirúrgico que implica la extirpación del prepucio, la piel que cubre la punta del pene, es una de las intervenciones más antiguas y extendidas en el mundo. Se realiza por diversas razones, ya sean médicas, culturales o religiosas. En este artículo, exploraremos en detalle la circuncisión en recién nacidos, analizando sus beneficios, riesgos y las consideraciones clave para tomar una decisión informada.
¿Qué es la Circuncisión?
La circuncisión es una cirugía menor en la que se retira el prepucio que cubre el glande. Se puede realizar en recién nacidos, niños o adultos, dependiendo de la indicación médica o la preferencia del paciente.
Tipos de Circuncisión
Existen diferentes técnicas para realizar una circuncisión, y la elección del método depende de la edad del paciente y el motivo de la intervención:
- Circuncisión infantil: Se realiza en recién nacidos y bebés mediante métodos como la técnica de plastibell o pinza de Gomco.
- Circuncisión en adultos: Se lleva a cabo con anestesia local o general y suele requerir suturas para cerrar la incisión.
- Circuncisión parcial: Se retira solo una parte del prepucio, permitiendo que cubra parcialmente el glande.
- Circuncisión completa: Se elimina todo el prepucio, dejando el glande completamente expuesto.
¿Cuándo se Recomienda la Circuncisión?
La circuncisión puede realizarse por razones médicas, culturales o personales.
Circuncisión del recién nacido
Razones Médicas
En los años 80, algunos autores de EE.UU. empezaron a publicar artículos en los que se intentaba demostrar un descenso de la frecuencia de infección urinaria en lactantes varones circuncidados. No obstante, ese mismo año, de nuevo la Academia Americana de Pediatría (Task Force on Circumcision) declaró que la evaluación de la evidencia actual indicaba que los beneficios para la salud de la circuncisión masculina en recién nacidos superan los riesgos.
En los últimos años, la eliminación quirúrgica del prepucio se ha enfocado a su posible utilidad en el manejo de las malformaciones del tracto urinario, de tal modo que se ha escrito que el beneficio clínico neto de la circuncisión solo se produciría en niños con alto riesgo de infección urinaria, como en los casos de reflujo vesicoureteral de alto grado y en las válvulas de uretra posterior, por ejemplo.
Dos metaanálisis publicados en 2023 han ratificado la posible eficacia de la circuncisión en niños con hidronefrosis antenatal, en cuanto a una menor incidencia de infección urinaria. En el primero de ellos, este beneficio fue constante, independientemente de la causa subyacente de la hidronefrosis.
Un comentario reciente revisó los beneficios médicos documentados de la circuncisión neonatal masculina, como la protección frente a la balanopostitis, la fimosis, las infecciones de las vías urinarias en los lactantes varones, y la protección frente a los cánceres genitales asociados con el virus del papiloma humano (VPH) y con la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y Chlamydia en los adolescentes y los adultos.
Razones Culturales y Religiosas
La circuncisión neonatal forma parte de la tradición de algunos pueblos, especialmente del judío.
Beneficios de la Circuncisión
Los resultados de esta investigación, recién publicados en 'Pediatrics' muestran que "los beneficios a la salud de la circuncisión masculina en recién nacidos superan a los riesgos.
Un estudio de cohorte de Nueva Zelanda, recién publicado, también demostró la protección frente a las enfermedades de transmisión sexual (ETS) por la circuncisión neonatal.
Grandes ensayos clínicos aleatorizados recientes de Sudáfrica, Kenia y Uganda demostraron la disminución del riesgo de contraer el VIH mediante la circuncisión masculina realizada fuera del período neonatal, lo que demuestra el papel de la circuncisión masculina adulta en la prevención de las enfermedades de transmisión sexual en los adolescentes y los adultos.
La asociación entre carencia de circuncisión masculina y adquisición de la infección por el VIH se observó por primera vez en 1986.
Una revisión sistemática resumió los estudios del África subsahariana, y mostró una estimación del riesgo relativo ajustado de adquisición del VIH de 0,42 (IC 95% 0,34 a 0,54; protección del 58%) en los varones circuncidados respecto a los no circuncidados.
Al analizar los datos para tener en cuenta a las personas que estuvieron realmente circuncidadas en el grupo de control o no circuncidadas en el grupo de intervención, el beneficio protector de la circuncisión fue del 76% (IC 95% 56%-86%). Los otros 2 grandes ensayos mostraron una protección similar, y fueron finalizados prematuramente cuando los resultados de un análisis parcial demostraron que la circuncisión de los varones adultos tuvo una eficacia protectora del 53% (en el estudio de Kenia) o del 48% (en el estudio de Uganda).
La circuncisión masculina puede actuar directamente en la disminución del riesgo de adquisición de VIH por reducir la capacidad del virus para fijarse a y penetrar en las células. El prepucio también es más susceptible al traumatismo, lo que podría aumentar la susceptibilidad a la infección por el VIH durante la actividad sexual.
Las infecciones con ETS ulcerativas, como la sífilis, el chancroide y el herpes, disminuyen en los varones circuncidados. Como estas ETS ulcerativas se asocian con un aumento del riesgo de adquisición del VIH, la disminución de las otras ETS puede explicar, parcialmente, el menor riesgo de adquisición del VIH asociado con la circuncisión masculina.
La circuncisión neonatal puede ser preferible a la realizada a mayor edad por su mayor seguridad.
Ahora los datos demuestran el beneficio de la circuncisión masculina como intervención para la prevención de las ETS, incluyendo el VIH y los cánceres genitales. Por lo tanto, si los padres optan por circuncidar a su hijo varón recién nacido, o si un adolescente decide que la circuncisión podría ser adecuada para disminuir el riesgo de adquisición de ETS, es una elección médicamente racional que debería incluirse en los beneficios del seguro de salud gubernamental o privado.
La circuncisión, como la vacunación, podría ser una intervención eficaz para la prevención de la enfermedad, tanto en Estados Unidos como en otros países.
Riesgos y Complicaciones
Un grupo europeo constituido por 38 profesionales cuestionó igualmente las conclusiones de la Academia Americana de Pediatría, llamando la atención de que eran diferentes de las alcanzadas por médicos de otras partes del “mundo occidental”, incluyendo Europa, Canadá y Australia.
Por parte de grupos dedicados a ética médica se llegó a declarar que la circuncisión neonatal en varones podría ser una forma de abuso infantil.
En 2009, un miembro de la universidad holandesa de Nimega opinó que “la práctica de la circuncisión neonatal rutinaria es cuestionable desde diversos puntos de vista, incluyendo no solo el concepto ideal de la medicina basada en evidencia y la consideración de los derechos humanos, sino también por la noción del respeto por la integridad corporal”.
La propia AAP refiere que la incidencia de esta neoplasia es de 0,58 casos por 100 000 varones y año. No estamos hablando precisamente, por lo tanto, de una enfermedad frecuente.
La circuncisión neonatal en sí presenta, según la AAP1, un porcentaje de EA que presenta unas oscilaciones enormes: desde un 0,19 hasta un 3,1%.
Las técnicas anestésicas empleadas también tienen EA. Se ha de tener en cuenta que las medidas no farmacológicas como la administración de sacarosa son, según la propia AAP, insuficientes. La analgesia tópica con preparados anestésicos presenta, según la AAP, EA en un 8-14% de los casos, aunque son en general leves: eritema o hinchazón.
Otras técnicas utilizadas en EE. UU. son invasivas y comprenden el bloqueo con lidocaína del nervio dorsal del pene, con una incidencia de hematomas locales que varía enormemente según las series (entre un 11 y un 43%). Otra técnica, el bloqueo subcutáneo del anillo, parece presentar menos EA pero, sin embargo, puede ser ineficaz para lograr una adecuada analgesia en uno de cada cinco niños.
Circuncisión y Fimosis
Una de las preocupaciones de muchos padres cuando tienen un hijo es si hay que operarle de fimosis o no. Los padres temen por el uso de anestesia, los resultados, la posibilidad de que le duela a su hijo; dudan de si le quedará bien, si cicatrizará correctamente, si sufrirá complicaciones...
La Academia Americana de Pediatría explica que operar de fimosis a un niño no es esencial para su salud, por lo que es decisión de los padres.
La fimosis es cuando el prepucio -una especie de capucha de tejido que recubre el pene- impide que quede al descubierto por completo el glande -la parte final del pene-. Se da en el 95 por ciento de los recién nacidos; en el 80 por ciento de los bebés de 6 meses, en el 50 por ciento de los de 1 año y el 10 por ciento en los de 3 años.
Suele ser un trastorno congénito -adquirido en el útero por herencia o no-, pero también hay bebés que lo presentan fruto de una mala retracción o una retracción forzada del prepucio, por ejemplo, cuando se lo limpian sus padres.
Toda intervención quirúrgica, sobre todo si hay que hacerla en niños, suele dar reparo. Según explica la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos (Medline Plus), en recién nacidos se hace antes de que salgan del hospital con anestesia local.
Lo habitual es con un dispositivo (de plástico o de metal) en forma de anillo que sujeta el prepucio, que se corta por debajo de esta especie de pinza.
En general, en niños y adultos, se suele realizar bajo anestesia general. El cirujano secciona la parte del prepucio que sobra y cose la zona con hilo reabsorbible. Esta intervención conlleva una recuperación de entre 7 y 10 días de cicatrización; aunque hay ocasiones en las que puede tardar hasta 3 semanas.
Los pediatras suelen recomendar realizar la operación de fimosis a los niños cuando han fallado las demás terapias. Inicialmente, se suele recetar el uso de cremas con corticoides para ablandar el prepucio lo suficiente para poder retraerlo fácilmente. Cuando este tratamiento farmacológico no da resultado, se opta por plantear la circuncisión.
Es normal que el niño tenga molestias al orinar durante, al menos, una semana. Tras la cirugía, es normal que la punta del pene parezca que está en carne viva o tenga color amarillento. Sin embargo, si este enrojecimiento empeora pasados entre tres y cinco días, hay que consultar con el médico.
En todo caso, los expertos aconsejan a los padres que opten no operar a sus hijos que pregunten a su pediatra cómo limpiar el pene del niño.
Consideraciones Finales
A la vista de todo lo expuesto respecto a la conveniencia o no de circuncidar a un recién nacido sano, ante las pruebas actuales y teniendo en cuenta las tasas de incidencia y los porcentajes de prevalencia en nuestro medio de las diferentes enfermedades objeto de análisis, no parece en absoluto necesario someter a un niño a esa intervención.
Debemos aplicar, en este caso, el concepto de prevención cuaternaria: el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. Estas actividades pueden ser, como en este caso, preventivas.
Y, como siempre, aplicar la máxima primum non nocere.
Los grupos asesores de Estados Unidos deben considerar cuidadosamente cómo los datos recientes sobre la eficacia preventiva de la circuncisión masculina adulta podrían cambiar las actuales recomendaciones de la asistencia de los neonatos y los adolescentes en Estados Unidos.