La citología, un método comúnmente empleado en laboratorios, es fundamental en muchas áreas de la ciencia. Dentro de este campo, el análisis de las células endocervicales reviste particular importancia en la detección temprana de diversas condiciones, incluyendo el cáncer de cuello uterino.
El cáncer de cuello uterino (CCU) es una enfermedad importante a nivel mundial, sobre todo en los países en vías de desarrollo donde se registra un alto porcentaje (85%). Se estima que en 2012 hubo cerca de 528.000 casos nuevos y 266.000 muertes. En Colombia el CCU es el segundo cáncer en frecuencia, con una incidencia y una mortalidad ajustadas de 18,7 y 8 por cada 100.000 mujeres al año respectivamente.
La citología como prueba primaria para el tamizaje del CCU ha sido de gran éxito por ayudar a descubrir lesiones tempranas o intraepiteliales. Sin embargo, este mismo éxito no es similar para las lesiones glandulares donde se reportan bajas tasas de sensibilidad (45,3%).
El sistema Bethesda para el informe de la citología cervical establece un indicador para evaluar la calidad de la muestra, que ha sido el parámetro más importante tanto para quien la toma como para el que la analiza. Se considera que la responsabilidad de la calidad de una muestra de citología es compartida: las 2/3 partes de los errores están en la toma de la muestra y 1/3 parte en la interpretación, lo que lleva a casos contemplados como falsos negativos. Además, definió Bethesda que lo mínimo aceptable para una buena calidad de la muestra del canal endocervical es que contenga al menos diez células endocervicales o de metaplasia escamosa.
La incidencia del adenocarcinoma endocervical ha aumentado en años recientes y el diagnóstico de anormalidades en células glandulares (AGC) ha elevado su uso (0,46 a 1. 83%), después de la modificación que realizara el sistema Bethesda para los análisis de todas las preparaciones de citología cérvico-vaginales, tanto convencionales como en base líquida.
El conocimiento anatómico del recubrimiento de la mucosa endocervical, que forma intricados pliegues, hendiduras y túbulos, es valioso para el análisis de los hallazgos de células endocervicales dispuestas en «panal de abejas» o en «empalizadas» o de grupos con aglomeración nuclear.
¿Qué son las Células Endocervicales en Panal de Abeja?
Los núcleos de las células endocervicales normales son de tamaño variable con una superficie media de 50μm2, muestran un patrón cromatínico finamente granular y de distribución uniforme con nucléolos pequeños. El citoplasma es vacuolado fino o granular. La morfología celular difiere de acuerdo con la orientación que tengan las células en el extendido: en una vista lateral, se observa la formación de «empalizada», pero cuando su posición es frontal presentan un orden de «panal de abejas».
Los criterios para la identificación de las células endocervicales atípicas sugestivas de neoplasia muestran una disposición en láminas e hileras, donde se observa agrupamiento y superposición nuclear o seudoestratificación, los grupos presentan bordes desflecados (feathering) y mal definidos, pueden verse ocasionales formaciones en roseta. Los núcleos revelan hipercromasia y cromatina con distribución irregular, son grandes y la relación núcleo/citoplasma está aumentada. La presencia de células endocervicales atípicas con los criterios antes descritos y cuya morfología celular no basta cuantitativa ni cualitativamente para la interpretación de adenocarcinoma endocervical in situ ni invasivo, se reportarán como células glandulares endocervicales atípicas sugestivas de neoplasia.
El uso del citocepillo, como uno de los elementos para obtener el material celular endocervical, ha redundado en beneficio de mejores muestras de esta área y en la detección de más lesiones preneoplásicas o invasoras malignas.
La siguiente tabla resume algunas de las características de las células endocervicales:
| Característica | Células Normales | Células Atípicas |
|---|---|---|
| Disposición | Panal de abejas o empalizada | Láminas e hileras con agrupamiento y superposición nuclear |
| Núcleos | Tamaño variable, cromatina fina y uniforme | Hipercromasia, cromatina irregular, grandes |
| Citoplasma | Vacuolado fino o granular | - |
Es importante tratar de diferenciar entre células endometriales y endocervicales atípicas, debido a que la conducta clínica y el tratamiento pueden variar en función de la estirpe celular. De lo contrario, se emplea el término genérico «glandulares».
Diagnóstico Diferencial
Algunos de los cambios morfológicos que presentan las células glandulares pueden tener una causa traumática o inflamatoria inespecífica, procesos regenerativos/reparativos o infecciosos, donde existe un agente causal clasificado como flora patógena de diferente índole. Una de las infecciones más frecuentes catalogadas como de transmisión sexual está asociada con la presencia del virus del papiloma humano (HPV), principal factor considerado de alto riesgo para el desarrollo de carcinomas y de lesiones intraepiteliales, sumado a otros de índole social y del huésped.
Otras alteraciones glandulares benignas para tener en cuenta como diagnósticos diferenciales son endocervitis inflamatoria, hiperplasia glandular endocervical, cambios relacionados con hormonas, lesiones intraepiteliales escamosas (HSIL), uso de dispositivo intrauterino (DIU), procesos regenerativos y reparativos, presencia de pólipos, metaplasia tubárica, reacción de tipo Arias-Stella, endometriosis endocervical o vaginal y cervicitis folicular, entre otras.
Estos hallazgos morfológicos pueden ser muy comunes en las preparaciones del tamizaje para carcinoma de cuello uterino y su presencia consigue generar dificultades en la interpretación que pueden confundirse con atipias glandulares o escamosas de las neoplasias malignas.
El estudio morfológico de las preparaciones cérvico-vaginales tienen como objetivo tamizar las lesiones escamosas intraepiteliales y los carcinomas invasores. La sensibilidad de la prueba para detectar lesiones glandulares está limitada tanto por problemas relacionados con la obtención de la muestra como en la interpretación. El uso de criterios morfológicos refinados y la prueba ADN-HPV permite una mejor gestión para la detección de AGC.
Importancia del Estudio y Análisis
La importancia del estudio y análisis de las células AGC sin especificar o sugestivas de neoplasia, son sus diagnósticos diferenciales en la aclaración de un riesgo más que en descartar una entidad neoplásica precursora específica.
La investigación de Burja et al. (1999) mostró la dificultad de aplicar las características morfológicas para la interpretación de los diferentes cambios en las células glandulares presentes en la citología. Estudios más recientes como el de Raab (2000) dice que la sensibilidad del diagnóstico de la lesión glandular depende del subtipo y da una más alta para el de adenocarcinoma endocervical con respecto al endometrial. Schnatz et al. (2006) en una revisión bibliográfica sobre atipias glandulares «AGUS» o «AGC» con estudio histológico, tuvieron variados diagnósticos como lesiones intraepiteliales de bajo grado, de alto grado (HSIL), adenocarcinoma in situ, hiperplasia endometrial y neoplasia maligna. También hubo hallazgos benignos como cambios reactivos y pólipos y los restantes tenían histología normal.
Wang et al. (2016)26 en su estudio de una cohorte representativa de 15,5 años, quiso investigar el riesgo de carcinoma invasivo de cuello uterino después de la detección de células glandulares atípicas (AGC) durante el cribado endocervical. El análisis reveló un riesgo elevado y persistente de carcinoma, resaltando la importancia de estudiar las AGC en las mujeres entre 30 y 39 años. Kim et al. (2013) recomiendan enfocar el estudio de los hallazgos de las AGC, sobre todo sugestivas de neoplasia, no solo hacia lesiones locales sino a las no ginecológicas.
Las investigaciones también sugieren que el HPV puede tener una relación con la patogénesis de la neoplasia endocervical glandular (4% a 46%). Los adenocarcinomas se asocian con más frecuencia con la presencia de HPV 18 y sugieren que en aquellos casos en que está presente la atipia glandular y la determinación molecular es negativa, debe pensarse en procesos reactivos de este epitelio.
A pesar de los avances en el conocimiento de la carcinogénesis glandular cervical, el mejor entendimiento de los criterios morfológicos y el apoyo con otras pruebas diagnósticas, el análisis y la clasificación de las AGC continuarán generando incertidumbre y será necesario realizar diagnósticos diferenciales con procesos benignos y malignos de esta mucosa que recubre el canal endocervical.