En la actualidad, existe un alto porcentaje de infertilidad en la población occidental debido a una multitud de factores tales como: diferenciación entre los conceptos placer y reproducción, aumento en el empleo de las técnicas de control de la natalidad, retraso en la edad, tanto en la mujer como en el hombre para tomar la decisión de tener hijos (con el consiguiente envejecimiento de los gametos y la disminución de la calidad seminal), incorporación de la mujer al mundo laboral, cambio en los roles sexuales y estilo de vida, el aumento de las enfermedades de transmisión sexual, y la precocidad en el inicio de las relaciones (World Health Organization, 2003). La consecuencia de todos estos factores es una falta del reemplazo generacional por los bajos índices de natalidad.
Aunque en la literatura aparece cierta confusión en cuanto a los términos infertilidad y esterilidad (a veces incluso se utilizan como sinónimos), se adopta aquí la definición de Daya (1998) sobre "infertilidad" como la incapacidad para engendrar hijos tras un periodo prolongado, de uno a dos años, manteniendo relaciones sexuales sin protección; mientras que "esterilidad" se entiende como la imposibilidad absoluta para concebir.
Actualmente existe un acuerdo generalizado en los especialistas sobre el tema en el hecho de que procesos de estrés, ansiedad y depresión pueden contribuir a la infertilidad funcional, y también a la inversa un problema de infertilidad fisiológica puede llevar a graves problemas de ansiedad y depresión, y problemas de pareja (Antequera, Moreno-Rosset, Jenaro y Avila, 2008; Llavona, 2008; Seger, 2003).
La mayoría de las parejas infértiles (entre el 25 y el 65% según varios autores) consideran la infertilidad y su tratamiento como una de las experiencias más estresantes y dolorosas de su vida. Se estima que entre el 59.60 y el 67% de las mujeres remitidas a servicios de infertilidad presentan también problemas de ansiedad y alguna comorbilidad psiquiátrica. Asimismo, dichos problemas aumentan cuanto mayor es el número de ciclos de tratamiento de infertilidad, especialmente en momentos clave de las técnicas de reproducción asistida, como la extracción de óvulos y la transferencia de embriones (Guerra, 1998, 2000).
Domar (1997) describe varios estudios que indican que las mujeres infértiles tienen índices altos de ansiedad y depresión, y que se ven más afectadas que sus parejas en este sentido (Miranda, Larrazabal y Laba, 1995; Moreno-Rosset, 2000; Newton, Hearn y Yuzpe, 1990). Otros autores informan que las mujeres con infertilidad padecen niveles de depresión y ansiedad equivalentes a otros problemas como sida, cáncer o alteraciones cardiovasculares (Castro, Borrás, Pérez-Pareja y Palmer, 2001; Domar, Zuttermeister y Friedman, 1993; Palacios, Jadresic, Palacios, Miranda y Domínguez, 2002).
También hay estudios que informan que todos estos problemas se asocian con una menor posibilidad y porcentaje en concebir (Demyttenaere, Nijs, Evers-Kiebooms y Koninc, 1991; Domar, 1997; Guerra y Veiga, 1994; Moreno-Rosset, 2000; Newman y Zouves, 1991; Tarlatzis et al., 1993). En este tipo de estudios se tiende a afirmar que el estrés puede producir una menor probabilidad de conseguir el embarazo y una mayor posibilidad de aborto espontáneo en mujeres que presentan problemas emocionales o trastornos psicológicos.
De hecho, las situaciones crónicas y mantenidas de estrés afectan al sistema endocrino, la pituitaria segrega prolactina y ésta inhibe la actividad reproductora, disminuye la cantidad de estrógenos y se produce una menor probabilidad de ovulación, la progesterona interrumpe también la maduración de las paredes uterinas dificultando incluso el probable implante del embrión (Robles y Peralta, 2006).
En la mayoría de las parejas infértiles con etiología desconocida es muy probable que los factores psicológicos jueguen un papel muy importante (Guerra, Llobera, Veiga y Barri, 1998; Guerra et al., 2009; Llavona y Mora, 2003; Moreno-Rosset, 2007). De hecho, en las unidades de reproducción asistida existen algunos servicios psicológicos y la demanda continúa aumentando (Moreno-Rosset, Jenaro, Antequera y Gómez, 2009). La reducción de estos síntomas aumenta el número de concepciones y mejora la integración de los pacientes en los programas de reproducción asistida.
Una ayuda psicoterapéutica puede ayudar a tener más éxito en los tratamientos de reproducción asistida, disminuyendo el estrés y la depresión y también modificando las actitudes. Los porcentajes de éxito aumentan en aquellos tratamientos de parejas que han aprendido a manejar correctamente su problemática (Domar et al., 2000; Sanders y Bruce, 1999). Cuando la adaptación personal al proceso mejora, aumentan las posibilidades de ovulación, fecundación, nidación de los embriones y consecución del embarazo.
Cuanto más activos y positivos sean los miembros de la pareja y cuanto más perciban tener una mayor sensación de control sobre su problema y su tratamiento, mayores serán las posibilidades de concepción. Algunas experiencias han demostrado que aquellas parejas que tienen un mayor ajuste personal, marital y social, son los que mejor se integran en los programas de reproducción asistida, mejores resultados obtienen y mayor satisfacción expresan. El apoyo psicológico hace que estas parejas estén más satisfechas con los tratamientos de reproducción asistida y, por tanto, decidan aumentar el número de ciclos (Guerra y Veiga, 1994).
Entre los programas estructurados para este tipo de tratamientos se encuentra el Programa Mente-Cuerpo realizado por la Dra. Alice D. Domar y colaboradores en el Beth Israel Deaconmes Medical Center de Boston (Domar, Seibel y Benson, 1990). Es un programa de corte cognitivo-conductual estructurado a lo largo de 10 sesiones de dos horas de duración. Las pacientes son mujeres que se encuentran en cualquier fase del proceso de infertilidad, sus parejas pueden asistir a dos sesiones. Las técnicas que se utilizan son la relajación, el ejercicio físico, el incremento de emociones positivas, la reestructuración cognitiva, la expresión de emociones, estrategias para expresar y manejar los temores, yoga, reducción de estrés a través del humor o potenciar la autoafirmación. Dicha autora afirma que las mujeres de dicho programa lograron quedarse embarazadas antes y en un mayor porcentaje que aquéllas que sólo recibieron el tratamiento médico correspondiente (un 36% de partos, incluso un 57% de embarazos en mujeres deprimidas).
Otras experiencias terapéuticas destacables son las de Tuschen, Florín, Krause y Pook (1999) y las de Dolz y García (2002). Éstos últimos realizan un Programa de Apoyo Psicológico, dirigido a parejas infértiles que consta de 8 sesiones y se centra en aspectos como: dar información específica, técnicas de relajación, autocontrol y entrenamiento en habilidades personales. Los datos que han publicado informan de una tasa de embarazos del 54% frente a un 28% del grupo control, también hallaron diferencias significativas en cuanto a la tasa de abandono de los tratamientos (5.70% frente al 37.50% del grupo control).
Los programas de intervención psicológica deberían incluir técnicas cognitivo- conductuales para el tratamiento de la ansiedad y la depresión, así como el establecimiento de estrategias de afrontamiento ante todas las fases que atraviesan las parejas infértiles (Ávila y Moreno-Rosset, 2008; Flores, Jenaro y Moreno, 2008). Estas fases son: el diagnóstico de la infertilidad, la información acerca de los programas de reproducción asistida, la toma de decisiones respecto al programa de reproducción concreto que va a iniciar la pareja y la aplicación del programa en sí mismo (tratamiento farmacológico, aplicación del procedimiento, espera de resultados y resultado final).
Los profesionales implicados en la reproducción asistida deberían ser conscientes de la importancia de los factores psicológicos en los resultados de los tratamientos de fertilidad. Se presenta aquí, pues, un caso clínico como muestra de la eficacia de la intervención psicológica en el proceso de tratamiento de reproducción asistida, mostrando el proceso terapéutico seguido, en las distintas fases sucesivas, los datos de eficacia y la consecución final de la reproducción con éxito total.
Descripción del Caso Clínico
Milagros era una estudiante de 30 años que acude a consulta del Servicio de Atención Psicológica de la Universidad porque decía padecer un estado de ánimo depresivo y numerosos problemas de ansiedad a raíz del diagnóstico de infertilidad y tras varios intentos de procedimientos de reproducción asistida sin éxito. Ella misma se definía como "muy ansiosa desde siempre", pero no había acudido anteriormente a ningún profesional ni había tenido tratamientos psiquiátricos o psicológicos anteriores.
A partir de las entrevistas de evaluación iniciales se extrajo la siguiente información: Milagros y su pareja habían iniciado sus intentos de concebir un hijo hacía tres años: después de un año, al ver que no se producía el embarazo, deciden acudir a los profesionales médicos pertinentes e iniciaron las pruebas médicas oportunas para averiguar el origen del problema. Estas pruebas manifestaron un factor de infertilidad femenina: Milagros padecía ciertas anomalías en las trompas de Falopio y sus ovocitos eran de mala calidad.
En ese primer momento y tras el diagnóstico, Milagros pasa por una serie de fases muy parecidas a las de un duelo, pues se puede considerar así la pérdida en un proceso de fecundación de un hijo deseado:
- Fase de shock, con gran impacto y dolor emocional por su proyecto de familia frustrado (ambos provienen de familias numerosas y todos sus hermanos tienen varios hijos).
- Fase de negación, con afirmaciones constantes como "no puede ser", "es un error".
- Fase de culpabilización hacia sí misma o su pareja, con frases como "es por culpa mía, por mi naturaleza", "es porque él ha tenido otras relaciones antes".
- Ansiedad, con dudas constantes como "¿es que nunca voy a quedarme embarazada?".
- Depresión, con duelo por el hijo no nacido y por la pérdida de un cierto proyecto de vida, con afirmaciones del tipo "no tengo nada".
- Baja autoestima con afirmaciones como "no soy nada", "no valgo nada", "soy inferior".
La pareja toma la decisión de iniciar los programas de reproducción asistida en centros privados, con el consiguiente coste económico para ellos, por creer que la atención privada ofrecería un mejor servicio y una mayor probabilidad de éxito. Realizan por tanto cinco intentos seguidos (dos inseminaciones, dos fecundaciones in vitro y una microinyección intracitoplasmática) a lo largo de dos años. En ninguno de ellos consiguió una fecundación positiva.
En una clínica especializada le informaron como hipótesis de un problema genético que impedía el embarazo, sin especificar cuál. Esta situación continua de médicos, análisis e intentos sucesivos, se convirtió para Milagros en una situación altamente estresante, crónica y mantenida a lo largo de esos años.
Los problemas (conductuales y emocionales) que presentaba Milagros tras los sucesivos fracasos pueden resumirse en los siguientes: cambios emocionales fuertes, con subidas y bajadas según los ciclos y periodos de tratamientos de infertilidad, a veces con ilusión y otras con decepción por el fracaso, cuantos más intentos realizaban mayor la sensación de desesperanza.
Para una visión más detallada sobre las causas y las consecuencias del síndrome del ovario poliquístico, recomendamos la lectura de nuestro artículo de blog sobre el tema “El síndrome del ovario poliquístico, una causa de infertilidad en las mujeres”.
Caso 1: La paciente, de 38 años, presenta una historia clínica marcada por una disfunción reproductiva persistente durante 5 años, acompañada de un índice de masa corporal (IMC) elevado (29) y un peso de 80 kg. En el segundo ciclo, con 17 óvulos, la respuesta fue positiva, acorde a su condición de ovario poliquístico, pero con un porcentaje de ovocitos maduros relativamente bajo (seis en metafase). De los cuatro fecundados, un embrión llegó al día +5, con una calidad embrionaria media, clasificado como tipo C.
Como parte del protocolo clínico, nuestra clínica de reproducción asistida Easyfiv IMF se comprometió con una exhaustiva reevaluación y estudio integral de la paciente antes de iniciar cualquier tratamiento. Así pues, inicialmente, solicitamos un análisis hormonal detallado que reveló un perfil de andrógenos elevado.
A partir del diagnóstico de la paciente, se diseñó un plan integral centrado en la nutrición, control de peso y un tratamiento personalizado para tratar de manera efectiva los desafíos identificados durante la fase anterior. Además de corregir desequilibrios metabólicos, también se empleó este plan integral para optimizar las condiciones para el éxito reproductivo. Se implementó una dieta específica de 1.500 calorías con el objetivo de corregir el peso y reducir la masa corporal a un índice de 25, siempre que fuese posible. Para abordar el desequilibrio hormonal identificado, se prescribió un tratamiento con anticonceptivos y antiandrógenos, con el propósito de reducir los niveles de andrógenos. Esta línea de actuación contribuye a mejorar la calidad de los ovocitos, un aspecto crucial en el proceso de reproducción asistida. Conscientes de la importancia de la vitamina D en la salud reproductiva, también incorporamos un suplemento de esta vitamina para corregir los niveles deficientes identificados durante el diagnóstico.
Una vez corregidos todos los parámetros anteriores, se procedió con la estimulación ovárica controlada. Del día 1 al 6 del ciclo, se administró una dosis de 150 unidades de FSH recombinante, seguida del día 7 al 10 con la adición de 75 unidades de LH y antagonistas de GnRH. Este enfoque de doble descarga, induciendo una elevación de FSH, era necesario para mejorar la madurez final de los ovocitos, especialmente aquellos que presentaban un porcentaje significativo de inmadurez.
Tras la estimulación ovárica controlada, se logró una recolección exitosa de 12 ovocitos, de los cuales 9 alcanzaron la madurez y 8 resultaron fecundados. De este grupo, 4 embriones de calidad destacada llegaron al día 5, incubando en Time-lapse, una plataforma que permite un monitoreo preciso y continuo de su desarrollo. Finalmente, este caso de ovario poliquístico culminó con éxito con el nacimiento sano de Martín, que pesó 3,5 kg. La mejora se logró mediante un estudio previo exhaustivo y la corrección de factores clave, incluyendo masa corporal, niveles de andrógenos, resistencia a la insulina y deficiencia de vitamina D. La aplicación de una doble descarga durante la estimulación ovárica y el cultivo de embriones en Time-lapse ayudaron a obtener cuatro blastocistos. El nacimiento de Martín, fruto del éxito en el tratamiento de reproducción asistida de un caso difícil, pero exitoso, de ovario poliquístico, ahora está llenando de felicidad tanto a la familia como a nuestra clínica de fertilidad Easyfiv IMF. Tu caso puede ser el siguiente. Te animamos a realizarte un diagnóstico previo en nuestras clínicas de fertilidad en Madrid y Barcelona.
Caso 2: Paciente de 42 años con deseo gestacional de 6 meses de evolución. La mujer presentaba como antecedentes personales el cavernoma occipital citado, amigdalectomía, apendicectomía y obesidad. Liposucción abdominal en octubre 2020. Mujer de 42 años, con ciclos irregulares. Analítica hormonal de 1ª fase del ciclo dentro de la normalidad (FSH, LH, E2 y PRL). G0 P0 (no embarazos previos). Varón de 42 años con Oligo-Asteno-Teratozoospermia en el Seminograma. Hipogonadismo hipogonadotrofo, con alteración en la erección y Ecografía Doppler peneana dentro de la normalidad, tras valoración por Urólogo. Los pacientes desean tener al menos un intento con sus gametos y se plantea estímulo con Protocolo corto Antagonista (Orgalutran 0,25 mg) y FSHr (150 UI) más HMG (150 UI), e inducción de ovulación con Ovitrelle 250 ug.
El día de inducción de ovulación, tras 11 días de estímulo, hay 7 folículos seleccionados (superiores a 10 mm). De los 3 ovocitos microinyectados, uno fecunda normal, el segundo hace una fecundación anómala (3 Pronúcleos) y el tercero no fecunda. El embrión de día 5 de evolución es vitrificado para transferencia en un ciclo diferido. A los 10 días de la transferencia embrionaria la paciente realiza determinación de B-hcG (prueba de embarazo en sangre) con un resultado positivo a 256 UI/L. Dos semanas tras la prueba de embarazo positiva se realiza ecografía transvaginal en la que se objetiva saco gestacional intrauterino con vesícula vitelina visible y esbozo embrionario de 6,4 mm de CRL con embriocardio positivo.
Caso 3: Se presenta el caso de una pareja que consulta por esterilidad primaria de 4 años de evolución. Esposa de 34 años sin factores patológicos de infertilidad. Varón de 35 años de edad sin estudios de fertilidad previos. Como antecedentes personales de interés, en el varón hay que destacar: dificultad a la expresión oral e inadaptación social y familiar, que requiere tratamiento con ansiolíticos, con buena respuesta (alprazolam 0,5 mg/12 h y diazepam 10 mg/12 h). Sin otras patologías de interés.
Entre los antecedentes familiares hay que destacar que el paciente refiere "tío y primo muy nerviosos que requieren tratamiento psiquiátrico", sin tener más conocimiento o detalles mayores de la patología exacta que tienen y sin haber sido estudiados desde el punto de vista genético.
A la exploración física del paciente se encontró: talla 180 cm; peso 78 kg; índice de masa corporal 27; sin otros aspectos destacables en el examen físico general ni segmentario.
Se le realizaron las siguientes pruebas complementarias:
- Dos seminogramas, en los que se comprobó una oligoastenoteratozoospermia (OAT) severa. Volumen: 2 ml. Recuento: 4,5 millones de espermatozoides por ml. Total: 14 millones. Motilidad: 0% GIII, 15% GII, 50% GI y 35% inmóviles. Morfología: 2% formas normales. Vitalidad: 15% formas vivas.
- Analítica para determinación hormonal, que estaba dentro de rangos normales: FSH, LH, testosterona total y prolactina.
- Cariotipo: 47, XYY (fig. 1).
Figura 1. Cariotipo de un varón con síndrome 47, XYY.
- Biopsia testicular para estudio de meiosis: destacan anomalías de apareamiento con desinapsis que pueden producir espermatozoides aneuploides.
Ante los resultados complementarios obtenidos se lleva a cabo consejo genético y se ofrecen las diferentes opciones existentes: a) no realizar nada más; b) adopción, y c) técnicas de reproducción asistida, realizando diagnóstico genético preimplantacional previo a la transferencia de embriones, seleccionando así los que presenten un cariotipo normal.
En este caso la pareja opta por la adopción con resultado satisfactorio.
Caso 4: Paciente con antecedentes de depresión e intervenida de fimosis. Seminograma de marzo 2024 con normozoospermia. Para el Ciclo de Preservación de Fertilidad, partimos de un recuento de 12 folículos antrales entre los 2 ovarios, se estimula el Ciclo con 300 UI de FSHr y 75 UI de hMG, frenado con Antagonista a 0,25 mg/día/subcutánea con folículos a 14 mm, e inducción de ovulación con doble trigger (hCGr 250 ug/subcutánea y 0,2 mg de triptorelina/subcutánea, se recuperan 10 cúmulos-ovocitos y se vitrifican 9 óvulos maduros. En 2020 los pacientes realizan un último Ciclo de FIV-ICSI en la seguridad social, en el que se consiguen vitrificar dos embriones de día 5 de evolución. De los 9 ovocitos maduros, sobreviven los 9 a la desvitrificación y 6 fecundan. En día tres de evolución tenemos los seis embriones. Se biopsian (PGT-A) y se vitrifican, a expensas de resultados, los 3 blastocistos referidos.
Caso 5: Tras un estudio ecográfico, ya realizado en nuestra clínica de fertilidad, confirmamos estos hallazgos. Realizamos un recuento de folículos antrales obteniendo como resultado 8 (el recuento de folículos antrales es un importante indicador de la reserva ovárica, que en este caso era baja), y apreciamos un adenomioma de borde izquierdo con estriaciones lineales hiperrrefringentes, islotes econegativos y útero aspecto globuloso y asimétrico, todo ello nos sugiere la presencia de adenomiosis. La paciente había realizado en otra clínica tres ciclos de inseminación conyugal (con el semen de la pareja) sin éxito. Se obtuvieron 7 ovocitos, que pasaron a un cultivo prolongado en incubadoras con baja concentración de oxígeno y se preservaron dos embriones de día 6. Antes de proceder a realizar la transfer, recomendamos a la paciente realizar una histeroscopia para poder hacer una mejor valoración de la cavidad uterina, al realizarla apreciamos cavidad arcuata con un leve estrechamiento en cuerno izquierdo por efecto compresivo del mioma/adenomioma. Posteriormente se programa la criotransfer en ciclo sustituido además de tinziparaina y AAS 100 (para prevenir los trombos), realizamos un control de progesterona día previo al transfer adecuado 13,06 ng/ml y se realiza la transferencia de blastocisto día 6 con resultado de gestación evolutiva y una niña nacida a término mediante cesárea. Una vez más desde Clínica Fertia resaltamos la importancia de realizar un estudio pormenorizado de cada paciente. Intervenida de nódulos en cuerdas vocales y de amigdalectomía.
Se repite ecografía transvaginal a las dos semanas de la previa y se objetiva un esbozo embrionario de 15,8 mm de CRL (8 semanas) con embriocardio positivo, por lo que pasa a control gestacional con su ginecólogo de referencia.