La lactancia materna es un proceso natural y fundamental que involucra una serie de cambios fisiológicos en el cuerpo de la mujer. Estos cambios abarcan desde el desarrollo y crecimiento del pecho durante el embarazo hasta la producción de leche y el retorno a la normalidad tras el destete.
Desarrollo y Crecimiento del Pecho
La mama es el único órgano que no está completamente desarrollado al nacer. Es una glándula exocrina que alcanza su desarrollo completo durante el embarazo. Alrededor de la cuarta semana de gestación, aparece en el embrión una zona de crecimiento del ectodermo hacia el mesodermo, lugar de las futuras glándulas mamarias. Hacia las dieciocho semanas surge, para después desaparecer, la llamada línea de la leche y bajo la epidermis el sistema de conductos rudimentario.
Por estímulo de la prolactina materna los recién nacidos pueden secretar la llamada, “leche de brujas”, las primeras semanas tras el nacimiento de forma fisiológica.
La mama se localiza entre la segunda costilla y el sexto espacio intercostal, sobre el músculo pectoral. Se compone de tejido adiposo, tejido conectivo y tejido glandular. El tejido conectivo y los ligamentos de Cooper le dan sostén y forma, junto con el tejido adiposo. El tejido glandular se encarga de producir y transportar leche.
Los alveolos son las unidades donde se produce la leche, formadas por células secretoras y células mioepiteliales, que ayudan al transporte de la misma. Cada agrupación de alveolos forma un lobulillo y varios lobulillos forman un lóbulo mamario. Desde allí los conductos galactóforos conducen la leche al pezón.
El pezón está formado por fibras musculares, terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y apocrinas. Está rodeado por la areola, la cual se oscurece y crece durante el embarazo. Los tubérculos de Montgomery se encuentran en la areola.
El mayor aporte sanguíneo se da por parte de la arteria mamaria interna. De la inervación se encargan las ramificaciones del cuarto, quinto y sexto par intercostal. El complejo areola-pezón está inervado por el cuarto par intercostal, el cual llega a los pechos por sus zonas inferiores externas.
Fisiología de la Lactancia
Las etapas del desarrollo mamario van desde la vida embrionaria hasta el retorno a la glándula no secretora tras el amamantamiento. Con la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis-ovario en la pubertad aumenta la secreción de estrógenos y hormona del crecimiento en las mujeres. Esto produce el crecimiento de los brotes epiteliales anteriormente formados y la maduración de la glándula, es lo que llamamos la telarquia.
Lactogénesis
Consiste en la producción de leche durante el embarazo. La hormona gonadotropina coriónica (HCG) y la prolactina (PRL) son responsables del crecimiento y diferenciación de la mama al inicio del embarazo. El inicio de la producción láctea requiere también del efecto de la insulina y el cortisol. La prolactina secretada por la hipófisis es regulada por el factor inhibidor de la prolactina (PIF) secretado por el hipotálamo. A partir de las dieciséis semanas de gestación existe calostro en la mama.
En la etapa final de la gestación ocurren cambios hormonales que preparan al pecho. Se da un importante descenso de estrógenos, progesterona y lactógeno placentario tras el alumbramiento.
La lactogénesis II es la conocida “subida de la leche”. Precisa del aumento de flujo sanguíneo y de oxígeno, así como del consumo de glucosa. Se suele dar alrededor del segundo o tercer día postparto. Si se demora más allá del quinto al séptimo día hablaríamos de un retraso en la lactogénesis II.
La prolactina (PRL) es la principal encargada de producir la leche y está influida por numerosas hormonas tales como estrógenos, progesterona, glucocorticoides, insulina, oxitocina, hormona tiroidea y paratiroidea. El factor inhibidor de la prolactina (PIF) está controlado por las catecolaminas. La regulación de la producción de leche por la prolactina se basa principalmente en la succión del recién nacido. Ésta estimula su síntesis y secreción. La secreción de prolactina es mayor durante las horas nocturnas.
La integridad del eje hipotálamo-hipofisario regulando la secreción de prolactina y oxitocina es esencial para el inicio y mantenimiento de la lactancia. La estimulación del pezón es fundamental tras el parto, es el mecanismo principal de secreción de prolactina. A mayor y más temprana estimulación inicial, mayor número de receptores de prolactina y mayor éxito de la lactancia.
Cuando hay succión se libera oxitocina, y su acción sobre los receptores de la misma hormona en las células mioepiteliales produce la eyección de leche desde los alveolos hasta los conductos lactíferos y al exterior. La secreción de oxitocina es más continua.
A nivel local la producción de leche está regulada por el aumento de la presión intraalveolar y el factor inhibidor de la lactogénesis. Cuando la leche no es removida aumenta la presión en la mama y disminuye el flujo sanguíneo, comprometiendo la llegada hormonal e incluso provocando la involución de la glándula.
Galactopoyesis
Tras la lactogénesis se produce la subida de la leche, galactopoyesis o lactoeyección, etapa fundamental para el mantenimiento de la producción de leche. La oxitocina es la hormona más importante para la eyección o vaciado de esa leche. La oxitocina provoca la contracción de la células mioepiteliales que exprimen el alvéolo y permiten que la leche llegue a los conductos y senos lactíferos y pueda ser extraída mediante succión.
Además solo se aumenta la producción de leche tras el parto con el vaciamiento de la misma, por tanto hay que mantener un equilibrio entre la producción de leche y el vaciado regular de las mamas.
Involución
Se trata del cese del amamantamiento. Los cambios en la mama son progresivos y puede permanecer leche hasta varias semanas tras el destete. Se produce la apoptosis celular del tejido que había crecido para producir la leche.
Los cambios en la mama son progresivos y puede permanecer leche hasta varias semanas tras el destete. Se produce la apoptosis celular del tejido que había crecido para producir la leche.
Beneficios psicológicos de la lactancia materna
Cambios Metabólicos y Hormonales Durante el Embarazo
El embarazo es el periodo comprendido desde la fecundación del óvulo hasta el parto, y su duración es de 37-40 semanas. La gestación desencadena alteraciones físicas y psicológicas que se prolongan más allá del parto.
La función principal de la hCG es mantener el cuerpo lúteo y que este secrete cantidades mayores de hormonas sexuales, lo que evita el desprendimiento del endometrio y permite que este siga creciendo y acumulando nutrientes. La hCG puede detectarse en suero y orina pocos días después de la implantación. Las concentraciones séricas aumentan rápidamente durante la primera etapa del embarazo, y llegan a su máximo 60 días después de la concepción.
Los estrógenos se secretan en la placenta y en el cuerpo lúteo, sobre todo al final del embarazo, en un proceso que implica a la madre, al feto y a la placenta. Los estrógenos sintetizados por la placenta se forman casi en su totalidad a partir de la dehidroepiandosterona y la 16-hidroxidehidroepiandosterona, producidas por las glándulas suprarrenales de la madre y del feto. Estos andrógenos llegan a la placenta, y allí son transformados en estrógenos. Esta hormona se forma a través del colesterol materno.
El 90% de la progesterona producida en la placenta pasa a la circulación materna, y el 10% restante a la circulación fetal. Los niveles de progesterona a lo largo del embarazo aumentan de forma progresiva. Esta hormona empieza a ser secretada en la quinta semana del embarazo, y su secreción aumenta de forma progresiva.
La somatotropina coriónica reduce la tolerancia a los glúcidos y la sensibilidad a la insulina, por lo que es responsable del aumento de glucosa disponible para el feto.
La mayoría de las glándulas endocrinas no sexuales modifican su actividad durante el embarazo. La secreción de glucocorticoides y aldosterona en la glándula suprarrenal también aumenta. Los glucocorticoides ayudan a liberar los aminoácidos de los tejidos de la madre para ponerlos a disposición del feto. La glándula tiroides incrementa su secreción de tiroxina, con lo que se produce un aumento de su metabolismo basal.
Durante esta fase hay poco crecimiento fetal, pero sí que aumentan los depósitos maternos, sobre todo de grasa. La madre incrementa su ingestión de alimentos, absorbe más cantidad de nutrientes y aumenta la formación de glicerol, grasos y triacilgliceroles. Este hecho es posible en gran medida gracias al incremento en la producción de insulina y de la sensibilidad a esta que se produce durante la gestación.
El aumento del peso durante el embarazo es de 9 a 12,5 kg de media, y la mayor parte de este aumento de peso se produce a partir de la semana 20 de gestación. De ese peso, solo aproximadamente 3,2 kg corresponden al feto y 1,8 kg al líquido amniótico, la placenta y las membranas fetales. El útero ve incrementado su peso en unos 900 g, al igual que las mamas.
A medida que avanza el embarazo, el útero desplaza hacia arriba el estómago y los intestinos. Las náuseas y los vómitos afectan hasta al 50% de las mujeres durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre. El aumento en la concentración de progesterona, junto con los factores mecánicos mencionados anteriormente, provoca un retraso del vaciamiento gástrico y estreñimiento. Debido al incremento de la producción de gastrina, aumenta también la acidez gástrica.
Cambios Cardiovasculares y Respiratorios
Los cambios cardiovasculares se producen porque aparece un nuevo territorio vascular, la placenta, por la que pasan unos 625 mL de sangre por minuto.
- El gasto cardiaco se incrementa, sobre todo en los dos primeros trimestres, porque aumenta la frecuencia cardiaca y el volumen de eyección cardiaco.
- Las presiones arteriales sistólica y diastólica disminuyen.
- La presión venosa se eleva durante el embarazo, sobre todo en los miembros inferiores, debido a que el aumento de la progesterona incrementa la distensibilidad venosa.
Debido al incremento del metabolismo basal de la embarazada y a su mayor tamaño, la cantidad total de oxígeno que consume antes del parto es un 20% mayor de lo habitual y, al mismo tiempo, origina una cantidad considerable de CO2. Estos efectos hacen que la ventilación por minuto (cantidad de aire que entra y sale de los pulmones en un minuto) aumente.
El resultado final es un incremento de la ventilación por minuto de alrededor del 50%, y un descenso de la presión de CO2 de la sangre arterial varios milímetros de mercurio por debajo del de la mujer no embarazada. Por ello, la embarazada presenta un estado de alcalosis respiratoria que se compensa con la excreción renal de bicarbonato. La alcalosis respiratoria favorece la transferencia de oxígeno a través de la placenta.
A medida que avanza la gestación, el diafragma se eleva como consecuencia de la expansión del útero. Los movimientos del diafragma se ven, por tanto, dificultados; para mantener el aumento de la ventilación se produce también un incremento de la frecuencia respiratoria.
Cambios Renales
El sistema colector renal se dilata ya en el primer trimestre (esta situación es más común en el lado derecho). La fisiología renal quizá sea la primera en modificarse durante el embarazo. La mujer embarazada suele producir más orina de lo habitual a causa de la mayor ingestión de líquidos y su elevada carga de productos de desecho. Al principio se observa una vasodilatación sistémica.
El aumento de la filtración glomerular altera las cifras de algunos analitos. El aclaramiento de creatinina se eleva un 25% en la primera parte del embarazo. La excreción de proteínas y de albúmina a través de la orina también aumenta, lo que complica el diagnóstico y la vigilancia de las enfermedades renales durante la gestación.
Cambios Hematológicos
A lo largo del embarazo las cifras maternas de hemoglobina disminuyen por un aumento del volumen plasmático, lo que determina que haya una anemia fisiológica por dilución. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece como criterio diagnóstico de anemia en el embarazo niveles de hemoglobina inferiores a 11 g/dL. La cifra de hematocritos también disminuye aproximadamente un 32-34%. Asimismo, puede observarse leucocitosis, y el número de plaquetas puede ser menor de lo normal.
Las concentraciones plasmáticas de proteínas (sobre todo de albúmina) descienden. Casi todos los procoagulantes, junto con los factores VII, VIII, IX, X y XII y el fibrinógeno, aumentan durante la gestación. Las cifras de protrombina, factor V, proteína C y antitrombina III no sufren modificación alguna. La actividad de la proteína S desciende.
Cambios en la Piel
Durante la gestación se oscurecen zonas específicas del cuerpo de la mujer. Este aumento de la pigmentación se debe a un incremento de la actividad de la hormona melanoestimulante, responsable de la formación de la melanina provocada por la progesterona.
- Aparecen «arañas» vasculares en cara, pecho, brazos y vientre.
- Línea nigra, consecuencia del oscurecimiento de la línea alba, una banda de tejido fibroso que separa los músculos rectos mayores del abdomen y que va desde la sínfisis del pubis al esternón.
- Cloasma gravídico, también conocido como "paño" del embarazo.
- Areola secundaria.
El Puerperio y la Lactancia
Hacia el final del embarazo se produce la lactogénesis I, es decir, se adquiere la capacidad de sintetizar los componentes de la leche. Tras expulsar la placenta, se produce una caída rápida de progesterona y estrógenos durante las 48 horas siguientes al parto, lo que favorece la expresión de receptores para la prolactina.
- Inhibición de la secreción de la hormona luteinizante (encargada de producir la ovulación): el ovario está inhibido, no hay secreción de progesterona y los estrógenos se mantienen muy bajos.
En caso de que la mujer no amamante, los niveles de prolactina, aumentados durante el embarazo, vuelven a los valores pregestacionales (10 ng/mL). En caso contrario, se incrementan hasta 150 ng/mL, manteniendo una concentración basal de 50 ng/mL. La producción de leche puede llegar a 1,5 L al día, siendo incluso mayor en mujeres que amamantan gemelos.
Esto produce un gran gasto metabólico en la madre, que puede perder de 2 a 3 g/día de fosfato cálcico, siendo difícil que el consumo de leche y vitamina D compensen dichas pérdidas. Debido a ello, las glándulas paratiroides aumentan mucho de tamaño. Estos aspectos deben tenerse en cuenta a la hora de diseñar la dieta de una mujer durante la lactancia.
Por último, la pérdida de calcio en los huesos o la de masa ósea durante el embarazo y la lactancia se recuperan entre 6 y 12 meses tras el destete, siempre que exista un aporte de calcio adecuado en la dieta.
Consideraciones Adicionales
Contraindicaciones de la Lactancia Materna
En la práctica son muy pocas las situaciones que contraindican la lactancia, entre las que se incluye, la infección materna por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y por el Virus de la Leucemia Humana de Células T y el padecimiento de Galactosemia y de Deficiencia primaria congénita de lactasa por el niño.
El consumo de heroína, cocaína, anfetamina y marihuana no es compatible con la lactancia materna. Otros situaciones excepcionales que contraindican la lactancia son: el tratamiento con antineoplásicos y algunos casos de prolactinoma (adenoma hipofisario secretor de prolactina), que requieren tratamiento con bromocriptina o cabergolina.
La lactancia materna se debe suspender temporalmente cuando haya que administrar a la madre isótopos radioactivos. Se pueden consultar dudas sobre compatibilidad entre medicamentos y lactancia materna en www.e-lactancia.org.
Superioridad de la Leche Materna
La leche materna es el mejor alimento para el lactante. Cubre las necesidades nutricionales para su adecuado crecimiento y desarrollo físico y emocional. Le protege de muchas enfermedades y facilita el establecimiento de un buen vínculo madre-hijo. Favorece además la salud materna disminuyendo el riesgo de padecer osteoporosis y cáncer de mama y de ovario, entre otras patologías.
El calostro es la primera leche, es más amarillenta, contiene gran cantidad de proteínas e inmunoglobulinas (sustancias antiinfecciosas) y aporta muchas calorías en pequeño volumen. La composición de la leche también cambia durante la toma.
Características de las Deposiciones del Bebé Amamantado
El ritmo intestinal de un bebé varía según su alimentación y su edad. Tras eliminar el meconio, las heces serán amarillas, líquidas, con grumitos. El color es variable. El ritmo será 1 por toma hasta el mes de vida.
De 1 a 6 meses: desde 1 al día hasta cada 20 días, de consistencia pomada y color variable. Los bebés con lactancia materna exclusiva no hacen «caca» todos los días, pero esto no es estreñimiento.
Es preciso consultar con un experto en lactancia si la madre tiene dolor, sensación de no tener leche, el niño llora mucho o demasiado poco y siempre que tenga dudas. Los suplementos de biberón no sirven para solucionar los problemas y pueden poner en riesgo la lactancia.
La leche producida inmediatamente después del parto corresponde a calostro.
La lactancia en tándem requiere mantener las medidas habituales de higiene.
Lactancia Materna y Embarazo
No es infrecuente que una mujer que está alimentando al pecho a su hijo se quede embarazada. Si la madre lo desea puede mantener la lactancia. Hay que tener en cuenta que la succión estimula la liberación de oxitocina, y que ésta hormona produce contracciones uterinas.
El embarazo durante la lactancia puede aumentar la sensibilidad del pezón y dar lugar a modificaciones en el sabor y volumen de la leche.
El Destete
La organización mundial de la salud (OMS) recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y su mantenimiento, junto a la alimentación complementaria, hasta los 2 años. Llegado el momento del destete éste se debe hacer de forma delicada y paulatina, reduciendo despacio el número de tomas, posponiendo la toma o bien ofreciendo el pecho con condiciones, y siempre proporcionar otro tipo de consuelo.
Si el niño hace 4 o 5 tomas de pecho al día no precisa otras fuentes de leche o derivados lácteos.
Alimentación Complementaria
A partir de los 6 meses el niño está preparado a nivel psicomotor para introducir alimentos que complementen a la leche materna y cubran sus necesidades nutricionales. Hasta el año de edad, se debe ofrecer primero el pecho y después los otros alimentos, ya que la leche materna sigue siendo el alimento fundamental en esta etapa.
Introducir el gluten mientras el niño está con lactancia materna, y después de los 6 meses de edad.
Cambios Psicológicos en la Madre
La psicóloga perinatal Esther Ramírez define la psicología de la lactancia como el conjunto de creencias, ideas, procesos mentales, así como decisiones y comportamientos que acompañan a la madre con respecto a la alimentación de su criatura. Cómo construye una madre su propia psicología de la lactancia viene de mucho antes, ya desde las huellas de su propia lactancia y de su propia historia vital.
Se necesita una mirada ecosistémica perinatal en la maternidad ya que existen diferentes agentes implicados. Por un lado está el microsistema que forma la madre y el bebé. Después el mesosistema formado por la pareja y la familia. En otra capa, el exosistema, del que forman parte otros sistemas con los que interactúa la madre, como el sistema educativo, el sistema médico o el sistema social en general. Y, por último, encontraríamos el macrosistema, en el que estaría todo lo cultural.
El embarazo, el parto y el postparto también influyen enormemente en su vivencia con la lactancia. Para la psiquiatra Ibone Olza, “comprender la lactancia como una experiencia relacional fundamental para el desarrollo humano permite expandir el foco tanto en la promoción como en el apoyo a madres lactantes”. Según explica también Esther Ramírez, el bebé no sólo mama leche, no sólo se nutre con la leche, sino que está mamando lo que está pasando en el ambiente que les rodea.
El tipo de lactancia que llevemos a cabo sí va a influir. ¿Tomamos siempre decisiones realmente libres en cuanto al amamantamiento? ¿Qué factores han influido en esa decisión? ¿Cómo le hace sentir a una madre haber seguido un determinado camino?
Cuando la madre da el pecho va a sentirse empoderada, satisfecha, y va a experimentar que es cómodo, práctico. Amamantar nos protege emocionalmente porque la lactancia está relacionada con dosis altas de oxitocina, que nos protege de la depresión postparto. Mantener una lactancia materna exclusiva no está exenta de retos, tanto a nivel personal como del entorno social y familiar.
La lactancia mixta y la lactancia artificial no elegida pueden generar sentimientos de ambivalencia y culpa en las madres, es una fuente de malestar en el puerperio, y esto hay que acompañarlo.
Madres que dan lactancia materna exclusiva, madres que dan lactancia mixta, madres que abandonan la lactancia o que no la inician, madres que dan lactancia artificial. En todos los casos se puede necesitar apoyo y acompañamiento por los diversos sentimientos que puede producirnos nuestra decisión.