La placenta es un órgano temporal vital que se desarrolla en el útero durante el embarazo, actuando como la conexión vital entre la madre y el feto. Su función principal es proporcionar oxígeno y nutrición al bebé, así como eliminar los desechos. Sin embargo, pueden surgir diversas anomalías placentarias que pueden afectar el desarrollo del embarazo, la salud de la madre y el bienestar del feto.
Una de estas anomalías es el corioangioma, el tumor benigno de la placenta más frecuente. Aunque la mayoría de los corioangiomas son pequeños (menores de 1 cm) y asintomáticos, aquellos de gran tamaño (mayores de 5 cm) pueden asociarse con complicaciones materno-fetales significativas.
Corioangioma placentario.
¿Qué es un Corioangioma Placentario?
El corioangioma es el tumor benigno placentario más frecuente, con una incidencia del 1%. El tamaño es variable, lo más habitual es que sean menores de 4cm y asintomáticos. Se consideran de gran tamaño cuando son mayores de 5cm y a diferencia de los anteriores pueden asociarse con mayor frecuencia a complicaciones maternofetales como anemia fetal, polihidramnios, insuficiencia cardiaca fetal, hidrops, crecimiento intrauterino restringido (CIR), parto pretérmino y un aumento de la morbimortalidad perinatal.
Causas
Las causas exactas de los corioangiomas no se conocen completamente. Se cree que se deben a alteraciones hemodinámicas que producen cortocircuitos arteriovenosos dentro del tumor, lo que aumenta el volumen circulatorio a través de él.
Diagnóstico Prenatal
El diagnóstico prenatal se realiza a través del estudio ecográfico, en el que se objetivan imágenes nodulares en la cara fetal de la placenta o en su interior. Un diagnóstico precoz permite mejorar los resultados perinatales realizando un estricto seguimiento, así como los tratamientos que estén indicados, cuando aparezcan dichas complicaciones.
Un diagnóstico precoz es crucial para mejorar los resultados perinatales. Permite un seguimiento estricto y la aplicación de tratamientos específicos si surgen complicaciones.
Estudio de Caso
Se presenta el caso de una paciente de 38 años, primigesta, con hepatitis C con carga viral indetectable al momento de la gestación y transaminasas normales, con grupo sanguíneo O positivo, y sin otros antecedentes de interés. En la ecografía realizada a las 27 semanas de gestación (s.g.), se observa un feto en presentación cefálica con latido y movimientos positivos con biometría del diámetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal y longitud del fémur(DBP,PC,PA, LF) acorde a 26+1s.g., con índice de líquido amniótico normal, y placenta de localización en la cara posterior, y grado I de Grannum. Se detecta una imagen nodular en el margen superior de la placenta y lejos de la inserción del cordón umbilical, de 79x 48mm con abundante vascularización periférica y central, de ecogenicidad similar al tejido circundante, compatible con corioangioma.
En la ecografía de la semana 29+3, el corioangioma ha aumentado de tamaño midiendo 91,7 x 68mm, sin presentarse alteraciones en el feto ni en el índice de líquido amniótico, continuando la paciente con controles clínicos.
La paciente ingresa en partos por amniorrexis espontánea y trabajo de parto en la semana 34+3. A las dos horas, se indica riesgo de pérdida de bienestar fetal, naciendo una mujer de 2.110g, Apgar 7 - 9 y ph de cordón: arterial=7,30 y ph venoso=7,32.
El estudio anatomopatológico confirma el diagnóstico de corioangioma placentario. Describe una tumoración lobulada, homogénea, carnosa, que mide 120 x 80mm, y 536g de peso, con margen periférico bien demarcado, con vasos congestivos principalmente en la periferia de los lóbulos, con crecimiento significativo de capilares bien constituidos con células hematopoyéticas con mitosis pero sin rasgos de malignidad.
La paciente es dada de alta apirética y con buen estado general y la evolución del recién nacido a los dos meses del parto cursa dentro de la normalidad.
Complicaciones Asociadas
Los corangiomas, especialmente si son de gran tamaño, mayores de 4cm, se acompañan de complicaciones maternas durante la gestación como preclampsia, metrorragia, desprendimiento placentario, polihidramnios y parto pretérmino. También se asocian a complicaciones fetales como la cardiomegalia, fallo cardiaco congestivo, anemia, CIR, bajo peso al nacimiento, e incluso la muerte fetal. La mayoría se deben a las alteraciones hemodinámicas que se producen como consecuencia de los cortocircuitos arteriovenosos que se forman dentro del tumor y aumento del volumen circulatorio a su través.
El tamaño del corioangioma es el factor más importante relacionado con el pronóstico de estas gestaciones.
Imagen ecográfica de un corioangioma gigante.
Aunque la ecografía es el método diagnóstico de elección, en casos específicos cuando la evaluación ecográfica esté limitada o en casos no concluyentes se puede emplear como técnica complementaria la resonancia nuclear magnética.
Complicaciones Maternas
- Preeclampsia
- Metrorragia
- Desprendimiento placentario
- Polihidramnios
- Parto pretérmino
Complicaciones Fetales
- Cardiomegalia
- Fallo cardíaco congestivo
- Anemia
- Crecimiento intrauterino restringido (CIR)
- Bajo peso al nacimiento
- Muerte fetal
Patología tumoral placentaria: Coriangioma Placentario
Diagnóstico Diferencial
El estudio doppler color pone de manifiesto la vascularización, tanto periférica como central y permite realizar el diagnóstico diferencial con trombosis, depósitos hialinos o hematomas placentarios que son avasculares. Dado que el corangioma es más frecuente en gestaciones múltiples, también habrá que hacer un diagnóstico diferencial en gestaciones gemelares monocoriales con polihidramnios cuando no cumple criterios para un síndrome de transfusión feto-fetal.
El diagnóstico diferencial debe incluir:
- Trombosis
- Depósitos hialinos
- Hematomas placentarios
- Síndrome de transfusión feto-fetal (en gestaciones gemelares monocoriales)
Tratamiento y Manejo
Dado que el corangioma es más frecuente en gestaciones múltiples, también habrá que hacer un diagnóstico diferencial en gestaciones gemelares monocoriales con polihidramnios cuando no cumple criterios para un síndrome de transfusión feto-fetal.
Aunque la ecografía es el método diagnóstico de elección, en casos específicos cuando la evaluación ecográfica esté limitada o en casos no concluyentes se puede emplear como técnica complementaria la resonancia nuclear magnética.
La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva con SF o Ringer Lactato a razón 3:1 (300 cc de reposición por cada 100 perdidos). En general, se debe considerar la transfusión cuando se han perdido entre 1 y 2 litros de sangre aproximadamente.
Durante este tiempo, las constantes vitales (TA, pulso, saturación de O2) han de ser monitorizadas y obtenerse analíticas seriadas cada 30 minutos. Consideraremos detener la transfusión una vez alcanzada una hemoglobina >8 gr/dl (hematocrito >21%), recuento plaquetario >50.000, o tiempos de coagulación (TP y TTPa) inferiores a 1,5 veces el valor control.
Simultáneamente ha de colocarse una sonda urinaria con la triple función de favorecer la contracción uterina (gracias al vaciado vesical), preparar a la paciente en caso de una intervención quirúrgica y controlar la diuresis.
En estas circunstancias, la causa más habitual es la atonía uterina. Para corregirla, el primer paso es realizar un masaje manual del útero con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior.
Oxitocina (Syntocinon): 10 U im ó 10-40 U/l en dilución. Es la terapéutica de primera elección en la actualidad.
Metilergonovina (Methergin): 0,25 mg im ó 0,125 mg iv cada 5 minutos (máx. 5 dosis). Contraindicado en HTA (y por tanto preeclampsia).
PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate): 250 µg im cada 15 minutos (máx. 8 dosis).
PG E1 (Misoprostol, Cytotec): 400-600 µg vo o vía rectal. (Dosis habitual: 4 comprimidos de 200 µg vía rectal, consiguiendo una mayor velocidad de absorción). Ventaja: puede administrarse en pacientes con asma o HTA. Pueden aparecer efectos secundarios dosis-dependiente como temblor, fiebre.
Carbetocina (Duratobal)9: 0,1 mg iv en bolo lento en dosis única. Se trata de un análogo sintético de la oxitocina, pero de vida media más larga recientemente comercializado en España, por lo que su rango de acción es más prolongado (>1 hora). Se elimina vía hepática por lo que está contraindicado en insuficiencia hepática, además de epilepsia, eclampsia/preeclampsia, y trastornos cardiovasculares graves. Equivale a la administración de 50 UI de oxitocina con un perfil de seguridad similar a ésta pero con la ventaja de un menor riesgo de pérdida hemática >200 ml y una menor necesidad de masaje uterino y administración extra posterior de oxitocina. No se recomienda su administración conjunta con PG ni con oxitocina. No se han descrito interacciones con fármacos anestésicos usados tanto en anestesia epidural como raquídea.