El cáncer de mama en el embarazo es aquel diagnosticado durante el embarazo y el primer año posparto. Recibir un diagnóstico de cáncer de mama durante el embarazo es algo poco frecuente. A una de cada 3.000 mujeres le diagnostican cáncer de mama durante el embarazo.
La incidencia del cáncer de mama asociado a la gestación está entre el 0,2-2,6%, aumentando actualmente debido al retraso de la maternidad. Debido a que cada vez más mujeres posponen la maternidad, se estima que aumentará aún más su incidencia en mujeres embarazadas y lactantes.
Diagnóstico y Pruebas Durante el Embarazo y la Lactancia
No todos los bultos son cáncer de mama, pero si te encuentras un bulto en el pecho, es fundamental que le cuentes al médico de inmediato. No esperes a dar a luz para que el médico te examine el bulto.
Las mamografías de detección no suelen hacerse durante el embarazo, a menos que haya signos y síntomas del cáncer de mama. Sin embargo, los signos y síntomas del cáncer de mama pueden ser difíciles de detectar durante el embarazo. Las mamas se inflaman y se ponen sensibles, a medida que los conductos lácteos crecen y se estiran como preparación para la lactancia. Debido a la inflamación, puede resultarte difícil detectar bultos pequeños, y el médico puede tener dificultades para diagnosticar el cáncer de mama.
Mamografías
Si estás embarazada y tienes un riesgo alto de cáncer de mama o presentas signos de cáncer de mama que te preocupan, el médico podría recomendarte una mamografía. Las mamografías se consideran bastante seguras para hacerse durante el embarazo, ya que el proceso requiere solo una pequeña dosis de radiación. La radiación se centra en la mama, por lo que la mayor parte no llega a otras partes del cuerpo. A modo de protección adicional, la parte inferior del abdomen se cubre con un protector de plomo a fin de bloquear la radiación.
Ecografías
Las ecografías no requieren radiación, por lo que los médicos las consideran una manera segura de examinar las mamas en busca de bultos durante el embarazo. Con una ecografía, es posible confirmar si un bulto es un quiste lleno de líquido o una masa sólida que podría ser cancerosa o no. Las ecografías son menos precisas a la hora de distinguir si los bultos sólidos son cáncer de mama o no. Si se confirma la presencia de una masa sólida en la mama mediante una ecografía, el paso siguiente suele ser una mamografía.
Resonancia Magnética (RM)
Las RM de mama no requieren radiación. Pero en la mayoría de los casos, esta técnica de diagnóstico por imagen emplea un material de contraste llamado gadolinio, que se inyecta en la sangre para que los médicos puedan obtener imágenes útiles. Debido a que el gadolinio puede atravesar la placenta, los médicos no suelen recomendar las RM de mama durante el embarazo. Aun así, algunos médicos pueden recomendar una RM de mama para examinar un bulto que parece canceroso en una mamografía, incluso si estás embarazada. Es posible hacerse una RM de mama sin el material de contraste, así que puedes preguntarle al médico si hacerte una RM de mama sin el material de contraste es una opción para ti.
Otras Exploraciones
La exploración con TEP, la exploración ósea y la tomografía computarizada tienen mayores probabilidades de exponer un feto a la radiación, así que los médicos no indican estas pruebas de diagnóstico por imagen cuando se hacen pruebas de detección del cáncer de mama durante el embarazo.
Biopsia de Mama: Tipos y Seguridad Durante el Embarazo y la Lactancia
Si una prueba de diagnóstico por imagen no es concluyente o plantea inquietudes de que un bulto en la mama podría ser canceroso, los médicos por lo general extirpan un pequeño trozo de tejido mamario de la zona sospechosa. Este procedimiento se denomina biopsia.
Biopsia con Aguja Gruesa
El tipo más común de biopsia de mama se llama biopsia con aguja gruesa y suele efectuarse como un procedimiento ambulatorio. Después de adormecer la zona con un anestésico local, el médico utiliza una aguja hueca para extirpar un trozo de tejido mamario. Dado que la anestesia local plantea poco riesgo para el feto, los médicos consideran que es seguro hacer biopsias con aguja gruesa durante el embarazo. Además, los médicos consideran que las biopsias con aguja gruesa son seguras para mujeres que están amamantando.
Biopsia Quirúrgica
Los médicos pueden recomendar una biopsia quirúrgica si los resultados de una biopsia con aguja gruesa no son claros. Este procedimiento quirúrgico, también conocido como biopsia excisional, a menudo requiere anestesia general, con poco riesgo para el feto. A continuación, el médico extirpa un trozo más grande de tejido mamario o incluso a veces todo el bulto a través de un pequeño corte (o incisión).
El riesgo de infección es mayor en el caso de las biopsias quirúrgicas, ya que se trata de un procedimiento más complejo. También existe la posibilidad de que la leche materna se filtre en la zona afectada.
Tratamiento del Cáncer de Mama Durante el Embarazo
El tratamiento no debe ser retrasado a causa del embarazo y debe ser individualizado según las características de la gestante y del tumor4. El tratamiento sistémico debe realizarse con las mismas dosis que en las no gestantes, evitándose la quimioterapia en el primer trimestre y 3-4 semanas previas al parto (para evitar la mielosupresión neonatal y la trombocitopenia y neutropenia materna)3,9.
Está contraindicado en el embarazo la hormonoterapia por tener capacidad teratogénica, puede provocar sobre todo alteraciones cráneo-faciales, síndrome de Goldenhar10, genitales ambiguos11 o muerte fetal. Tampoco se debe administrar a gestantes el trastuzumab, que se ha demostrado que atraviesa la placenta y provoca en los fetos expuestos fallos renales, oligoamnios y muertes fetales. También está contraindicada en el embarazo la radioterapia, ya que provoca abortos en el primer trimestre y malformaciones en gestaciones más avanzadas12,13.
Hay que recordar que se puede realizar tratamiento con quimioterapia durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, cuando los beneficios del tratamiento superen el riesgo de efectos secundarios sobre el feto: crecimiento intrauterino retardado, prematuridad, muerte, alteraciones hematológicas, etc, no hay un aumento de malformaciones fetales, siempre que se evite la quimioterapia en el primer trimestre.
Con estas indicaciones generales, cada unidad de mama debe discutir en el Comité de Tumores el tratamiento más adecuado para cada caso individualizado de gestante en la que se diagnostica un cáncer de mama.
Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC)
En cuanto al tratamiento locorregional durante la gestación, se puede realizar tanto mastectomía como cirugía conservadora, y BSGC o linfadenectomía según esté indicado1,5. Las mujeres gestantes o puérperas lactantes no constituyen un criterio de contraindicación para BSGC.
También señalar que las mujeres gestantes o puérperas lactantes no constituyen un criterio de contraindicación para BSGC, ya que la dosis de radiofármaco absorbida por el feto se encuentra por debajo del umbral necesario para producir efectos adversos.
Se ha demostrado, por lo tanto, que el embarazo no es una contraindicación para la BSGC y se justifica por el bajo riesgo del procedimiento en relación al riesgo de una linfadenectomía axilar tomando siempre en cuenta las precauciones necesarias que se deben tomar al ingresar a una paciente embarazada en un servicio de medicina nuclear: la semana de embarazo (evitar 1.er trimestre), la dosis, evitar el uso de colorante, protocolo de un día y valoración del riesgo beneficio6,8.
Se recomienda utilizar la mínima dosis posible de trazador y el mismo día de la cirugía. Está contraindicado el uso de colorante vital y se debe retirar la lactancia las 24h previas6.
Se evaluó el riesgo para el embrión/feto asociados con la biopsia del ganglio centinela y linfogammagrafía de la mama realizado en pacientes embarazadas. La distribución por todo el cuerpo del radiofármaco se evaluó usando una gammacámara una hora después de la inyección y a continuación se calculó la dosis absorbida por el feto y resultó que una hora después de la inyección radiofármaco no había ninguna radiactividad excepto en la vecindad del sitio de inyección. La dosis máxima absorbida para el feto fue de 4,3mGy, calculados para el peor de los casos y está muy por debajo del 50mGy que se cree que es la dosis umbral absorbida para provocar efectos adversos. Así, la linfogammagrafía de mama durante el embarazo parece presentar un riesgo muy bajo para el embrión/feto7.
Tabla de Consideraciones en el Tratamiento del Cáncer de Mama Durante el Embarazo
| Tratamiento | Consideraciones |
|---|---|
| Cirugía | Puede realizarse de manera segura en cualquier momento del embarazo. |
| Quimioterapia | Evitar el primer trimestre y las semanas previas al parto. |
| Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC) | No está contraindicada, usar mínima dosis de trazador y evitar colorante vital. |
| Hormonoterapia | Contraindicada debido a su capacidad teratogénica. |
| Trastuzumab | Contraindicado, puede causar fallos renales y oligoamnios en el feto. |
| Radioterapia | Contraindicada, puede provocar abortos y malformaciones. |
El ADN Tumoral Circulante (ADNct) en la Leche Materna
Un equipo del VHIO, liderado por la Dra. Cristina Saura, jefa de la Unidad de Mama del Hospital Universitari Vall d’Hebron y del Grupo de Cáncer de Mama del VHIO, y la Dra. Ana Vivancos, jefa del laboratorio de Genómica de VHIO, ha demostrado por primera vez que la leche materna de las pacientes con cáncer de mama contiene ADN del tumor, conocido como ADN tumoral circulante (ADNct). Este ADNct es susceptible de ser detectado a través de la biopsia líquida en la leche materna y podría convertirse en una nueva herramienta para diagnosticar de forma precoz el cáncer de mama en el período del postparto.
La Unidad de Mama del Hospital Universitari Vall d’Hebron cuenta con una unidad multidisciplinaria específica para tratar a mujeres que se diagnostican de cáncer de mama durante el embarazo o durante el postparto. “Durante todos los años que lleva funcionando esta unidad” explica la Dra. Saura “hemos observado que las pacientes con cáncer de mama que se diagnostican durante el embarazo o, especialmente, durante el postparto tienen peor pronóstico por su diagnóstico en estadios más avanzados de la enfermedad”.
“Los cambios fisiológicos que ocurren en la mama durante el embarazo y el postparto hacen que los tumores sean más difíciles de detectar; también hemos observado que biológicamente los tumores en el postparto son más agresivos y las mujeres se quedan embarazadas en edades en las que aún no se hace cribado poblacional con mamografía. En este caso fue la inquietud de una paciente con cáncer de mama diagnosticada durante el embarazo de su tercera hija.
“La paciente” explica la Dra. Saura “nos trajo una muestra de leche materna que tenía guardada en su congelador. Y ahí, gracias a ella, es donde empieza nuestro proyecto porque, aunque sabemos que el cáncer de mama no se transmite a través de la leche materna, decidimos analizar la muestra a la búsqueda de marcadores que pudieran ayudarnos en la investigación. Y, efectivamente, al analizar la leche materna de la paciente encontramos ADN con la misma mutación que estaba presente en su tumor.
En los últimos años, se ha desarrollado la biopsia líquida en orina para detectar cáncer de vejiga o en la saliva para cáncer de cabeza y cuello. “Así que pensamos que, por proximidad al tumor, la leche materna podría ser una fuente alternativa para detectar el tumor a través de biopsia líquida” afirma la Dra.
El artículo que ahora publica la revista Cancer Discovery recoge los primeros resultados del estudio. “Analizamos las muestras de leche materna y de sangre a través de dos técnicas, Next Generation Sequencing (NGS) y Droplet Digital PCR (ddPCR)” explica la Dra. Ana Vivancos. “Y comprobamos que en la leche materna existe ADN circulante libre de origen tumoral. Fuimos capaces de detectar mutaciones presentes en el tumor de pacientes con cáncer de mama en su muestra de leche materna en 13 de las 15 pacientes analizadas.
“Las muestras de leche materna de las dos pacientes en las que no se detectó la mutación se habían recogido en las primeras horas de lactancia, eran de calostro” explica la Dra. Miriam Sansó, autora principal e investigadora postdoctoral del laboratorio de Genómica del Cáncer durante la realización del estudio “por lo que deducimos que probablemente aún no había pasado suficiente tiempo para que el ADN tumoral se hubiera liberado a la leche.
“Hemos demostrado por primera vez que la leche materna obtenida de pacientes con cáncer de mama contiene ADNct suficiente para detectarlo a través de biopsia líquida y que este ADNct se puede detectar incluso antes de que el diagnóstico de cáncer de mama se pueda realizar mediante una prueba de imagen convencional” afirma la Dra.
“Nuestro siguiente paso para dar una utilidad práctica a este descubrimiento fue diseñar un panel genómico basado en NGS como posible método de diagnóstico precoz en cáncer de mama” afirma la Dra. Vivancos. En base a datos públicos, las investigadoras del estudio diseñaron el panel de genes VHIO-YWBC que permite detectar las mutaciones más frecuentes presentes en mujeres con cáncer de mama diagnosticado antes de los 45 años. El panel tiene “una sensibilidad de más del 70%. “Este panel podría servirnos en el futuro como método de diagnóstico precoz de cáncer de mama en el postparto” explica la Dra. Saura.
Uno de los casos de mujeres de alto riesgo incluidas en el trabajo refuerza aún más esta idea de utilizar el panel de genes diseñado y la biopsia líquida de leche materna para adelantar el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Se trataba de una mujer sana que al quedarse embarazada de su primer hijo a los 46 años quiso participar en el estudio. 18 meses después de tener a su hijo fue diagnosticada de cáncer de mama gracias a las ecografías mamarias que se hacían en el seguimiento del estudio.
“Analizamos las muestras de sangre y leche materna que habíamos recogido en el seguimiento a los ocho y a los once meses tras el parto y comprobamos que la mutación que estaba presente en el tumor de la paciente ya estaba presente en la leche materna de la mama afectada a los once meses tras el parto, 6 meses antes del diagnóstico hecho por ecografía mamaria. Ni en las muestras de sangre ni de leche de la mama sana detectamos la mutación y, por tanto, podríamos haber diagnosticado el tumor seis meses antes con el uso de esta técnica” concluye la Dra. Carolina Ortiz, investigadora del grupo de cáncer de mama de VHIO y firmante del articulo como primera autora junto a la Dra.
El siguiente paso para confirmar la utilidad del uso de leche materna como una nueva herramienta de biopsia líquida para la detección precoz de cáncer de mama en el postparto es realizar esta prueba no invasiva a miles de mujeres. “Nuestros resultados abren la puerta para el futuro uso de la leche materna como una nueva fuente de biopsia líquida para la detección precoz de cáncer de mama en el posparto a través de una técnica no invasiva” afirma la Dra. Cristina Saura.
“Antes de que esta técnica sea llevada a la práctica, se deben confirmar estos resultados en un número mayor de pacientes, pero los resultados que hoy se publican son esperanzadores y ofrecen una potencial nueva herramienta para el diagnóstico precoz de cáncer de mama en una población especialmente sensible de mujeres jóvenes y madres.
“Esta investigación ha sido posible gracias a la implicación de las pacientes con cáncer de mama y las diferentes iniciativas de mecenazgo que han dado soporte al proyecto, entre las que destaca El Paseíco de la Mama entre otras que nos permitieron empezar este estudio desde cero” explica la Dra. Saura. “Gracias a ellas hemos sido capaces de generar los datos preliminares del estudio y presentar después el proyecto a convocatorias de becas competitivas.
Cáncer de seno y lactancia
Injusticia Epistémica y la Importancia del Acompañamiento
El Estudio LACTHOS, presentado por Laia Aguilar, no nació de la nada. Nació porque las matronas se encontraron con casos que el sistema no sabía gestionar. Historias de pacientes tratadas pero, al mismo tiempo, de madres olvidadas.
Lo que sufrieron Elena y Marina no fue solo «mala suerte» o falta de empatía. Fue algo más profundo, lo que Esther Massó, licenciada en Filosofía y en Antropología Social y Cultural, llama Injusticia Epistémica.
Ocurre cuando el sistema médico tiene tanto poder que anula la voz y el conocimiento de la mujer sobre su propio cuerpo. El oncólogo veía un órgano enfermo (un tiroides, un pulmón), pero era ciego a la identidad de la paciente como madre. Al ignorar su preocupación por la lactancia -tratándola como un capricho secundario frente a «lo importante»-, el sistema las fragmentó. Abordar el cáncer y lactancia por separado es un error: curar el cuerpo destrozando el vínculo no es curar, es reparar una máquina.
Sabemos que compatibilizar cáncer y lactancia es un reto complejo y no siempre es posible mantener el amamantamiento (los tratamientos mandan). Pero lo que sí se puede mantener siempre es el acompañamiento y el respeto al momento vital de la mujer.
Desde FEDALMA pedimos:
- Protocolos de Ingreso: Que incluyan la variable «Lactancia» en la historia clínica para evitar mastitis y dolor añadido.
- Validación: Que la mujer sea escuchada como sujeto completo, no solo como paciente.
- Investigación.