Aunque más del 60% de los nacimientos prematuros se producen en África y Asia meridional, se trata de un verdadero problema mundial. En los últimos 20 años, han aumentado las tasas de nacimientos prematuros.
Se entiende por nacimiento prematuro, aquel que ocurre antes de completarse la 37 semana de edad gestacional (SEG). Dentro de este grupo global de prematuros, se habla de Prematuro tardío (PT) en aquellos niños nacidos entre la 340 y la 366 SEG.
Durante muchos años, los PT han sido manejados como si de recién nacidos a término (RNT) se tratasen, lo que ha llevado a una infravaloración de los problemas potenciales a medio y largo plazo. Sin embargo, en la última década, este grupo de prematuros ha sido objeto de múltiples estudios, dejando constancia de que se trata de niños con un desarrollo diferente al de los RNT, con mayor riesgo de determinadas patologías, no limitándose exclusivamente al período neonatal.
Asimismo, presentan: mayores tasas de hospitalización y consultas a servicios de urgencias, un mayor riesgo de infecciones, de fallo de medro, de problemas respiratorios y de trastornos del neurodesarrollo. El PT ha nacido antes de tiempo, de ahí que muchos de sus problemas iniciales sean debidos a su inmadurez.
AMENAZA de PARTO PRETÉRMINO: DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO del PARTO PREMATURO Ginecología y Obstetricia
Causas del Nacimiento Prematuro
A menudo, no se identifica la causa. Ello puede explicarse, entre otros factores:
- Una mejora de los métodos de evaluación.
- El aumento de la edad materna y de los problemas de salud materna subyacentes, como la diabetes y la hipertensión.
- Un mayor uso de los tratamientos contra la infecundidad, que dan lugar a una mayor tasa de embarazos múltiples.
- Los cambios en las prácticas obstétricas, como el aumento de las cesáreas realizadas antes de que el embarazo llegue a término.
La edad gestacional tiene clara relación con el curso evolutivo posterior; de ahí, la necesidad de estandarizar la terminología médica relacionada con la maduración neonatal más con la edad gestacional (EG) que con el peso al nacimiento.
Factores que influyen en el parto prematuro.
Problemas Comunes en Prematuros Tardíos (PT)
- Hipotermia.
- Hipoglucemia. Es tres veces más frecuente que en el RNT. La hipoglucemia ocurre en todos los recién nacidos (RN) de todas las EG, debido a su respuesta metabólica insuficiente a la abrupta pérdida de aporte de glucosa materna tras el nacimiento.
- Distrés respiratorio. La probabilidad de presentar problemas respiratorios también es mayor comparado con los RNT. Problemas como: síndrome de distrés respiratorio (SDR), taquipnea transitoria RN, neumonía, fallo respiratorio y la necesidad de soporte ventilatorio (administración de O2, intubación, administración de surfactante), son mayores en el prematuro tardío comparado con el RNT. La morbilidad respiratoria aumenta según disminuye la EG.
Esta vulnerabilidad o el aumento de la patología respiratoria, evidenciado en el PT, es debido a la estructura pulmonar inmadura que presentan y a la producción disminuida de surfactante, ya que esta continúa más allá de las semanas 34-36 EG. Ese retraso en la maduración pulmonar está relacionado con el aumento de riesgo de SDR, especialmente en hijos de madres a las que no se les administraron corticoides antenatales.
- Apnea. La incidencia documentada de apnea (obstructiva y central) y de episodios de bradicardia es superior en los PT.
- Hiperbilirrubinemia. Debido a la inmadurez y el retraso en el desarrollo de las vías de conjugación hepática de la bilirrubina, los PT son dos veces más propensos que los RNT a presentar ictericia prolongada con elevación significativa de los niveles de bilirrubina no conjugada a los 5 días de vida. El riesgo de daño cerebral y kernicterus por un nivel determinado de bilirrubina es también mayor en el PT comparado con los RNT, debido a la relativa inmadurez de la barrera hematoencefálica, menor concentración de albúmina transportadora de bilirrubina circulante y mayor riesgo de otras enfermedades concurrentes.
- Problemas de alimentación. La lactancia materna es la mejor opción de alimentación en este grupo de niños, tanto por los beneficios para el niño como para la madre. Sin embargo, el PT, a menudo, requiere una monitorización adicional y apoyo, comparado con los RNT, debido a que los mecanismos precisos para una succión adecuada aún no están bien establecidos: musculatura orobucal y coordinación de los mecanismos de respiración/deglución(5). La dificultad en establecer una alimentación satisfactoria es el factor que más contribuye en este grupo de niños en la probabilidad de reingreso, por riesgo aumentado de deshidratación, que puede requerir aporte de fluidos intravenosos.
Estas patologías y problemas adaptativos requieren atención médica y supervisión de los profesionales sanitarios, suponiendo, en muchas ocasiones, prolongar la estancia hospitalaria tras el nacimiento.
Reingreso Precoz
El reingreso precoz (dentro de los 15 días desde el alta) es debido a causas como: hiperbilirrubinemia, dificultades de alimentación, pobre ganancia ponderal, deshidratación y apnea. Muchos de estos reingresos pueden ser evitados mediante una monitorización cuidadosa, establecimiento precoz de lactancia materna eficaz, con suplementación y apoyo a las familias para aplicar los cuidados oportunos en casa tras el alta.
Prácticas Familiares y Salud del PT
El aumento de estos problemas de salud en los PT puede deberse, en parte, a la pobre adherencia a prácticas saludables seguidas en la familia. Un estudio realizado en EE.UU. entre 2000 y 2008, constataba que los PT es más probable que estén expuestos a humo de tabaco, que con menor probabilidad sean colocados en la posición adecuada para dormir (decúbito supino) y, también, con menor probabilidad sean alimentados al pecho, tanto inicialmente como en el tiempo, situaciones todas ellas implicadas en el aumento de morbilidad y mortalidad, como enfermedad respiratoria y muerte súbita del lactante.
Desarrollo Neurológico y Seguimiento
Aunque los datos sobre la maduración cerebral del PT son limitados, datos basados en autopsias e imágenes de resonancia magnética demuestran que, en la semana 35 de EG, el cerebro pesa un 65% del cerebro de un RNT y la superficie externa tiene pocos surcos.
Existe evidencia suficiente para afirmar que los PT tienen mayor riesgo de déficits en su desarrollo neurológico y de alcanzar adquisiciones motoras, ejecutivas, cognitivas y conductuales deficientes, con una relación inversamente proporcional a su edad gestacional(9). En la edad escolar, pueden presentar déficit cognitivo y problemas de aprendizaje con peores resultados en las áreas de lectura comprensiva y matemáticas(10). También, se ha evidenciado mayor probabilidad de presentar trastornos del comportamiento y psiquiátricos, así como un mayor riesgo de trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
El seguimiento neurológico de estos niños no debe diferir del de cualquier niño nacido a término, realizándolo, como en todo prematuro, aplicando la edad corregida (EC) hasta los 2 años, y siendo conocedores de los riesgos asociados a la prematuridad tardía. Las dificultades de desarrollo podrían detectarse a una edad temprana, lo que podría facilitar la intervención precoz.
Se ha demostrado que la detección precoz, acompañada de una estimulación adecuada, minimiza las secuelas de la prematuridad; de lo contrario, la prematuridad puede tener efectos adversos acumulativos en el desarrollo de los PT. Para ello, se cuenta con pruebas de cribado, como el Haizea Llevant y el cuestionario de cribado Ages & Stages Questionnaires®, 3ªedición (ASQ-3®)(11). Este último está disponible en www.proyectoacuna.es, de fácil aplicación e interpretación y bien aceptado por los padres. Evalúa cinco áreas del desarrollo: comunicación, motor grueso, motor fino, resolución de problemas y personal/social. Se debe realizar a la edad de 2 años de EC y a los 4 y 5 años de edad cronológica, a todos los PT, al menos, a aquellos con factores de riesgo asociados a un peor neurodesarrollo.
Nutrición y Crecimiento
Los recién nacidos PT tienen unas necesidades y vulnerabilidades nutricionales específicas que, a menudo, no son reconocidas y son causa de mayores tasas de mortalidad y reingresos hospitalarios(12). El nacimiento pretérmino se asocia a un peor crecimiento en los primeros años de vida. En comparación con los RNT, el riesgo de restricción del crecimiento es 2,5 veces más alto en RN prematuros moderados y tardíos.
Hoy sabemos que el bajo peso al nacer y/o una ganancia rápida de peso en los periodos de lactancia/primera infancia, se han asociado con el síndrome metabólico en la edad adulta(13). Por otra parte, la infranutrición durante periodos críticos al inicio de la vida tiene efectos irreversibles en el tamaño, la estructura y la función del SNC.
Alimentación con Leche Materna
La alimentación del PT con leche materna debe seguir siendo la meta después del alta. El establecimiento de la lactancia materna en este grupo de edad, con frecuencia es más problemático. Una combinación de factores, como una menor fuerza muscular orobucal y la inmadurez en la coordinación succión-deglución, hacen que el agarre resulte dificultoso.
El hecho de no reconocer esta vulnerabilidad del PT puede ser causa de malnutrición, deshidratación e hiperbilirrubinemia que, a su vez, condicionan mayores tasas de mortalidad y reingresos hospitalarios en estos niños. De hecho, las dificultades en la alimentación son la primera causa de retraso del alta hospitalaria de los PT y la causa más frecuente de reingreso; de ahí que, debamos apoyar y supervisar a las madres en la técnica de lactancia materna (extracción manual, uso de pezoneras) hasta que el recién nacido se acerque a la edad corregida de término y pueda realizar una extracción exitosa.
Respecto al momento adecuado para introducir la alimentación complementaria, es una cuestión en debate. Por todo lo referido, el crecimiento del PT debe ser cuidadosamente monitorizado por el pediatra, valorando como crecimiento adecuado, si las curvas de peso y longitud siguen una línea casi paralela a los percentiles normales, con tendencia progresiva a acercarse a estos y vigilando siempre que el incremento en peso y longitud sea armónico.
Todos los PT deberán recibir suplementos de vitamina D, 400 UI/día, hasta el inicio de alimentación complementaría en aquellos alimentados con LM, o hasta que beban, al menos, un litro de fórmula fortificada en vitamina D. Respecto a la suplementación con hierro en los PT, no hay una recomendación específica. Dado que experimentan un rápido crecimiento posnatal y, en un intento de optimizar sus aportes, algunos autores consideran que podría estar indicado en estos niños hasta los 6-12 meses de edad.
Salud Respiratoria
Su nacimiento adelantado les presenta una situación con unos pulmones inmaduros, aún en desarrollo y en un ambiente hiperóxico tras el nacimiento. Otros factores, como el retraso de crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacimiento, la corioamnionitis o la alta tasa de cesáreas, pueden condicionar un aumento de la morbilidad respiratoria e incrementar el número de complicaciones respiratorias.
En este sentido, la introducción de estrategias enfocadas a disminuir la morbilidad respiratoria en el periodo neonatal en los PT, como la administración de corticoides antenatales a la madre gestante y optimización del crecimiento extrauterino, podrían disminuir la incidencia de complicaciones respiratorias a medio y largo plazo.
Infecciones y Vacunación
Las infecciones son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los PT, siendo uno de los principales motivos de consulta médica y de reingreso hospitalario(20,21). La incidencia y gravedad de las infecciones en el RN pretérmino (RNP), se deben en gran medida a la incompetencia de su sistema inmunológico por la inmadurez cualitativa y cuantitativa de sus componentes.
La inmunidad celular tiene cierto grado de competencia desde el nacimiento; sin embargo, el componente humoral está limitado, en parte, porque la transferencia de IgG materna no se completa antes de la 37ª SEG, así como por la producción limitada en los primeros meses de vida de IgA e IgM.
Entre las infecciones respiratorias, destacan las del tracto respiratorio inferior; la bronquiolitis aguda es la de mayor relevancia por su frecuencia y gravedad potencial, y se considera al PT como un paciente de riesgo para esta patología, sobre todo, durante el primer año de vida. El principal agente etiológico responsable es el VRS, seguido de otros como: el rinovirus, el adenovirus y el metaneumovirus, siendo las coinfecciones relativamente frecuentes. Hay estudios que destacan el papel del rinovirus, considerándolo incluso como el principal agente de infecciones respiratorias en prematuros.
Como profesionales sanitarios, debemos transmitir a los padres la vulnerabilidad de sus hijos frente a las infecciones, para que, por una parte, extremen las medidas preventivas y, por otra, sepan reconocer los signos y síntomas de las mismas de forma precoz, aplicando cuidados básicos y buscando atención médica cuando precisen. Medidas preventivas básicas como: higiene de manos y de la tos, evitar excesivas visitas, el contacto con personas con síntomas respiratorios y evitar exposición al tabaco. La lactancia materna mantenida más allá de 4 meses asegura una protección frente a las infecciones respiratorias.
La vacunación sistemática en la infancia es una de las medidas que mayor impacto ha tenido en salud pública. La morbimortalidad por enfermedades infecciosas en los PT es mayor que en los RNT. Esta vulnerabilidad del RNP a las infecciones determina la prioridad de llevar a cabo sus inmunizaciones de una forma correcta(22). La respuesta inmunológica a las vacunas en los RNP, es similar a la obtenida en el RNT para DTPa, poliomielitis 1 y 2, neumococo y meningococo, pero inferior para hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b y poliomielitis 3.
La supervisión del calendario vacunal del PT es responsabilidad de todos, profesionales del ámbito hospitalario y profesionales de atención primaria. El consenso general es que los prematuros y, por ende, el PT, deben seguir el mismo calendario vacunal que los niños nacidos a término(22-24) (Fig. 1). Figura 1. Comenzarán, por tanto, su programa de vacunación a los 2 meses de edad cronológica (posnatal), independientemente de su edad gestacional o peso al nacimiento, incluso si están ingresados, pero debiendo encontrarse para este fin en una situación de estabilidad clínica (en fase de crecimiento sostenido, sin necesidad de ventilación mecánica ni terapia esteroidea o para infecciones graves, sin alteraciones metabólicas, cardiovasculares o respiratorias significativas).
Recomendamos consultar el calendario vacunal vigente en cada Comunidad Autónoma, ya que presentan algunas diferencias, tanto en las recomendaciones a la población infantil general, como las específicas al grupo de niños prematuros (Fig.
Calendario de vacunación AEP 2024.
Mismas consideraciones que la población infantil general. En la actualidad...