El nacimiento prematuro es una causa importante de morbilidad y mortalidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto prematuro como el nacimiento antes de las 37 semanas completas de gestación o menos de 259 días desde la primera fecha del último período menstrual.
En neonatología existe una frontera silenciosa conocida como el límite de la viabilidad fetal. Durante años, la medicina ha situado ese umbral alrededor de las 22 a 24 semanas de gestación, el punto a partir del cual un bebé puede sobrevivir fuera del útero con cuidados intensivos.
Cuando un parto se produce de forma prematura, el recién nacido corre un mayor riesgo de tener problemas de salud y desarrollo a lo largo de su vida. Estos riesgos aumentan cuanto más prematuramente nace, y son especialmente comunes en aquellos niños que nacen antes de las 25 semanas de gestación.
¿Qué es la Viabilidad Fetal?
La definición de los límites de viabilidad no está del todo clara. Hay al menos dos formas de entenderlo: la primera, definiendo la edad gestacional (EG) y/o el peso al nacer en los que el feto tiene la capacidad de supervivencia fuera del útero; y la segunda, la EG y/o el peso en el que más del 50% de los lactantes sobreviven hasta el alta hospitalaria.
La OMS establece un límite inferior de viabilidad en las 22 semanas de gestación, o 500 gramos de peso, o 25 centímetros de talla al nacer. Los límites de viabilidad se han reducido gradualmente, desde las 28 semanas hace aproximadamente 30 años hasta las 22 semanas actuales.
Se denomina periviabilidad neonatal o zona gris al periodo comprendido entre las semanas 22 y 25 de la gestación de un feto. Para los nacidos en esta franja etaria la supervivencia y los outcomes son extremadamente inciertos.
En la zona gris, el tratamiento de los lactantes es opcional y se ha fijado en 22-23 semanas (Japón, Alemania, Suecia), 23-24 semanas (Reino Unido, EE.UU., Canadá, República Checa), 24-26 semanas (Francia, Países Bajos, Suiza) y 25 semanas en Argentina.
Supervivencia a las 21 Semanas de Gestación
Nash Keen nació con solo 21 semanas de gestación, desafiando todos los pronósticos médicos. Su peso al nacer fue de aproximadamente 285 gramos, menos que una tableta de chocolate y tan pequeño que cabía en la palma de una mano adulta. A esa edad gestacional, sus pulmones, su sistema digestivo y su cerebro se encontraban en fases muy iniciales de desarrollo. El pronóstico era extremadamente reservado.
En los bebés que nacen en la semana 22, las posibilidades de sobrevivir fuera del útero de su madre son nulas o muy escasas, y el riesgo de secuelas es muy alto. Sin embargo, semana a semana esto va cambiando, de tal manera que en la semana 23 la supervivencia se acerca al 30 o 40 % y empieza a haber viabilidad de supervivencia libre de secuelas, aunque los casos son contados. En la semana 24, la supervivencia aumenta a cerca del 60 %, para irnos a un 75-80 % en la semana 25. Y lo más importante es que a medida que avanzamos en la gestación, la supervivencia sin secuelas graves es mayor.
Expertos de la Sociedad Española de Neonatología han estudiado las tasas de supervivencia en España de los recién nacidos con una edad gestacional menor de 26 semanas, teniendo en cuenta que un recién nacido a término tiene entre 37 y 42 semanas.
Para este estudio, publicado en Anales de Pediatría, los expertos analizaron solo los más pequeños, es decir, 3.236 bebés nacidos después de 26 semanas de gestación o menos. “Los niños de 22 semanas apenas sobreviven y, cuando lo hacen, es a expensas de experimentar muchas complicaciones y largas estancias hospitalarias, lo que supone grandes sufrimientos para ellos y sus familias”, añade García-Muñoz Rodrigo.
Los resultados muestran que las tasas de supervivencia específica por edad gestacional fueron del 12,5%; 13,1%; 36,9%; 55,7% y 71,9% a las 22, 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente.
Tabla de Supervivencia de Bebés Prematuros
| Edad Gestacional (semanas) | Supervivencia (%) |
|---|---|
| 22 | 12.5 |
| 23 | 13.1 |
| 24 | 36.9 |
| 25 | 55.7 |
| 26 | 71.9 |
Factores que Influyen en la Supervivencia
Además de la edad gestacional, el grupo de autores próximamente publicará otro estudio en el que se analizan otros posibles factores que podrían influir en la supervivencia de estos niños.
“El peso en el nacimiento -cuanto más, mejor-, el sexo -las niñas evolucionan algo mejor que los niños-, si la madre recibió corticoides antes de dar a luz para madurar los pulmones del bebé y los fetos únicos frente a los embarazos múltiples son factores muy importantes ya que todos aumentan las posibilidades de supervivencia”, subraya García-Muñoz Rodrigo.
Informes de varias naciones desarrolladas demuestran un incremento en la supervivencia después de un nacimiento periviable, con tratamiento activo, continuando con las tendencias establecidas hacía más de medio siglo.
Todos los recién nacidos vivos entre las 22 y 25 semanas de gestación que no recibieron tratamiento activo murieron antes del alta hospitalaria. Por el contrario, entre los que recibieron tratamiento activo, el 41% de los bebés nacidos vivos a las 22 semanas de gestación, y el 20% de los nacidos vivos a las 23 semanas murieron dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento, con una proporción mucho menor (2%-8%) que muere dentro de las primeras 12 horas a las 24 y 26 semanas de gestación.
En caso de adoptarse una actitud no activa por parte del equipo de obstetras y neonatólogos, el parto será vaginal salvo complicaciones o riesgos maternos.
Cuidados y Complicaciones
“A todos los prematuros al nacer se les ingresa en la incubadora, por la inmadurez para la termorregulación. A mayor edad gestacional, menor será el tiempo que precisen estar en incubadora y podrán salir antes a la cuna”, comentan el Dr. Kuder y la Dra.
Los bebés inmaduros pueden presentar problemas para regular la temperatura, respirar y alimentarse, tres funciones esenciales que son apoyadas en las unidades de Neonatología: se les mantiene en una incubadora, con diversos soportes respiratorios y se les ayuda en la alimentación por vía intravenosa y por vía enteral.
Las secuelas más frecuentes que vemos hoy en la prematuridad son los problemas respiratorios crónicos debido a que, al nacer tan pronto, los pulmones de estos niños no están tan desarrollados. Otra de las secuelas que más preocupan, obviamente, son las neurológicas.
Los recién nacidos prematuros no pueden cubrir sus necesidades solo por vía digestiva, por lo que se utiliza nutrición parenteral para alimentarles por vía intravenosa, lo que ayuda a aportarles las necesidades de hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales hasta que se pueda empezar la nutrición enteral.
La leche materna ocupa un papel fundamental en la alimentación de estos niños: no solo cubre las necesidades calóricas, sino que protege de infecciones, interviene en la maduración cerebral, en la agudeza visual y favorece la interacción madre-hijo. En el caso de que, por alguna razón, no se pueda dar lactancia materna, existen leches específicamente preparadas para este tipo de pacientes.
Dependiendo de la edad gestacional, el peso al nacimiento y de la aparición de complicaciones, la duración del ingreso puede ser muy variable.
El Reportero I Los riesgos a largo plazo de los bebés prematuros
Manejo del Parto Prematuro en Límites de la Viabilidad
Si hay un alto riesgo de parto inminente entre la semana 23 y la semana 25 de gestación, el equipo médico proporcionará a la paciente la información individualizada sobre su bebé y su pronóstico, para que pueda expresar sus deseos acerca de los cuidados para ella y su bebé.
Los bebés que nacen antes de las 23 semanas son demasiado inmaduros para sobrevivir fuera del útero. En caso de tener un parto antes de las 23 semanas de gestación, los cuidados y la atención médica irán destinados al confort y bienestar materno. Es importante entender que un recién nacido en estas semanas puede mostrar signos de vida durante un breve período de tiempo después del nacimiento, pero incluso con la mejor atención neonatal, no puede sobrevivir más de unos pocos minutos u horas.
Los bebés que nacen a partir de las 23 semanas a veces no son lo suficientemente fuertes para sobrevivir al parto vaginal o cesárea. Si nacen vivos, pueden sobrevivir si reciben un tratamiento médico intensivo. Sin embargo, algunos lamentablemente mueren a pesar de este tratamiento.
Cuanto antes nazca el bebé, menos probable es que pueda sobrevivir, y aumenta el riesgo de problemas de salud, que pueden incluir frecuentemente dificultades para respirar, problemas intestinales y problemas oculares. Los problemas de desarrollo y neurodesarrollo pueden incluir problemas con el movimiento, el aprendizaje y el comportamiento que pueden variar de leves a muy graves.