El bajo peso al nacer (BPN) es un problema de salud pública a nivel mundial, con implicaciones significativas en la mortalidad infantil y la salud a largo plazo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el BPN como todo recién nacido con un peso inferior a 2500 gramos, independientemente de su edad gestacional.
Prevalencia y Tendencias Globales
A nivel mundial, el parto prematuro (nacimiento antes de las 37 semanas completas de gestación) es la principal causa de muerte en menores de 5 años, responsable de aproximadamente 1 millón de fallecimientos en el año 2015. En casi todos los países con datos fiables, las tasas de nacimientos prematuros van en aumento.
Muchos supervivientes de nacimientos prematuros también se enfrentan a toda una vida de discapacidades, entre ellas dificultades de aprendizaje, visuales, auditivos, así como de desarrollo a largo plazo (OMS, 2018[4]).
En promedio, 10 de cada 100 recién nacidos tuvieron bajo peso al nacer en todos los países de LAC (Figura 4.3, panel derecho). Existen diferencias muy significativas entre los países de la región, que van desde un bajo 5% en Cuba y un 6% en Chile, hasta la tasa más alta del 23% en Haití, seguido de Guyana con un 16%.
El bajo peso al nacer ha disminuido en promedio 0,4 puntos porcentuales en 26 países de LAC en el período 2000‑15, lo que sugiere que, en general, la región aún tiene un trecho que mejorar en lo que respecta a este indicador.
Chile, Brasil, Venezuela y Costa Rica son los únicos países de LAC que han aumentado el número de recién nacidos con bajo peso al nacer, mientras que la mayor disminución se produjo en Surinam, Guatemala y Honduras, con más de un punto porcentual de disminución entre 2000 y 2015 (Figura 4.4).
En la región de LAC, la mayoría de los países se acercan al promedio regional de 9,5% de nacimientos prematuros. Colombia es el único país significativamente por encima de la media, con cerca del 15% de nacimientos prematuros, seguido de Brasil con el 11%. Las tasas más bajas se observaron en Cuba (6%) y México (7%) (Figura 4.3, panel izquierdo).
La mayoría de las tasas de los países de LAC son más bajas que la tasa mundial, pero hay oportunidades de mejora través de intervenciones como el enfoque nacional en la mejora de la atención obstétrica y neonatal y el establecimiento sistemático de un sistema de referencias con una mayor capacidad de las unidades de atención neonatal, así como del personal y el equipo (Howson, Kinney and Lawn, 2012[5]).
Factores de Riesgo Asociados al Bajo Peso al Nacer
En lo que se refiere a la etiología del BPN, entre los factores de riesgo existentes para esta ocurrencia destacan las condiciones socioeconómicas precarias, el peso de la madre antes y durante la gestación, la etnia, la estatura, la edad y escolaridad materna, los nacimientos múltiples, si ha parido antes, la historia obstétrica anterior, los cuidados prenatales, la morbilidad materna durante la gravidez y el tabaquismo.
Se debe considerar el estado nutricional materno, el hábito de fumar y la dieta gestacional como importantes factores que interfieren en el nacimiento de recién nacidos pequeños para la edad gestacional.
Por otro lado, anormalidades placentarias e incompetencia istmo-cervical (disminución de la consistencia del cuello uterino) son determinantes específicos de la prematuridad (10).
Un estudio de caso control, con enfoque cuantitativo, basado en el análisis documental de tablas de recién nacidos de bajo peso del Hospital Santa Casa de Misericórdia de Piracicaba, en São Paulo, encontró que tres variables estaban asociadas al nacimiento de bajo peso en la institución en estudio: el tabaquismo (x2 = 11,91), el número de consultas de prenatal (x2 = 36,87) y la presencia de enfermedades gestacionales (x2 = 125,24).
La atención prenatal puede ayudar a las mujeres a prepararse para el parto y a comprender las señales de advertencia durante el embarazo y el parto. Una mayor cobertura de la atención prenatal se asocia con un mayor peso al nacer en los países de LAC, lo que sugiere la importancia que tiene la atención prenatal sobre el estado de salud infantil en todos los países (Figura 4.5). Sin embargo, esta correlación no se aplica por igual en todos los países.
Por ejemplo, tanto Barbados como Trinidad y Tobago reportan tener el 100% y el 98% de por lo menos cuatro visitas de atención prenatal, pero su prevalencia de bajo peso al nacer es del 12%, una cifra superior al promedio de LAC del 10%. Esto podría explicarse en parte por la baja calidad de la atención prenatal.
Por otro lado, países como Granada, Paraguay y Bolivia muestran una cobertura de atención prenatal inferior al promedio de LAC24 (87%), pero también una prevalencia de bajo peso al nacer del 7‑9%. Algunas de las diferencias entre los países pueden atribuirse a prácticas y preferencias culturales, como los diferentes enfoques respecto a la privacidad o las percepciones sobre lo que implica la atención prenatal y postnatal.
Clasificación de los Recién Nacidos
Para clasificar a los recién nacidos se utiliza tanto la edad gestacional como el peso al nacer. En los últimos años, se ha visto un aumento de la esperanza de vida de los recién nacidos prematuros extremos, debido al desarrollo de la tecnología y la ciencia.
La edad gestacional es la edad estimada del feto correspondiente a las semanas de gestación. El cálculo se puede realizar a través de la regla de Naegele. Ejemplo. Si la información mencionada anteriormente no es clara, se requiere una evaluación mediante ecografía obstétrica.
Cuando no existe información del último periodo de la mujer y no se ha realizado una ecografía temprana, se puede estimar la edad gestacional a través de distintos parámetros de madurez y neurodesarrollo.
Escala de Apgar
La Escala de Apgar es una herramienta valiosa para evaluar el estado del recién nacido inmediatamente después del parto. Esta evaluación es fundamental para determinar la vitalidad y la capacidad de adaptación del bebé a la vida fuera del útero. La escala de Apgar asigna una puntuación del 0 al 10, considerando aspectos como la apariencia, el pulso, los gestos, la actividad muscular y la respiración del neonato.
Test de Usher y Test de Ballard
El test de Usher valora signos clínicos, mientras que el test de Ballard (NBS), utiliza además una serie de criterios neurológicos a través de los cuales se asigna una puntuación determinada, de la que se infiere una edad gestacional. A pesar de que la NBS es una escala de características subjetivas, presenta un grado de reproductibilidad alto.
Prevención del Nacimiento Prematuro
El nacimiento prematuro se puede prevenir en gran medida. Entre las intervenciones efectivas para reducir los nacimientos prematuros están los programas para dejar de fumar, la administración de suplementos de progesterona, el cerclaje cervical, los consultorios de vigilancia y exámenes de partos prematuros, el diagnóstico y la preparación, los corticosteroides, el sulfato de magnesio y la tocólisis (Osman, Manikam and Watters, 2018[6]).
La mayoría de ellos existen en varios países de LAC y podrían desarrollarse aún más. Además, las tres cuartas partes de las muertes asociadas con el nacimiento prematuro pueden evitarse aún sin instalaciones de cuidados intensivos.
Atención al Recién Nacido Prematuro
Todos los niños prematuros con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso de nacimiento inferior a 1500 g deberían pasar a formar parte de un programa de seguimiento que, de forma ideal, se extendiera hasta la adolescencia. En los programas de seguimiento se describen múltiples cribados y recomendaciones con objeto de mejorar en lo posible la evolución de los niños a medio y largo plazo.
El desconocimiento de los problemas que pueden tener estos niños en su evolución o de las peculiaridades de su desarrollo puede llevar a retrasos en los diagnósticos o a yatrogenias que vendrán a complicar aún más su evolución.
Crecimiento y Nutrición
Los recién nacidos con peso menor de 1500 g o con una edad gestacional inferior a 32 semanas presentan un patrón de crecimiento en los primeros años de vida diferente al de los niños nacidos a término o los prematuros de mayor peso o mayor edad gestacional. Un crecimiento postanatal óptimo se asocia con un mejor estado de salud y mejor desarrollo neurológico.
Los niños con una ganancia de peso insuficiente en los primeros años de la vida presentan un peor desarrollo cognitivo, los que, por el contrario, ganan peso excesivamente, tienen un riesgo mayor de presentar en la edad adulta obesidad, enfermedad cardiovascular y diabetes.
La leche de madre es el alimento de elección para los niños con peso al nacimiento menor de 1500 g o con una edad gestacional inferior a 32 semanas. Además de los beneficios que puede proporcionar durante el ingreso, ya que la frecuencia de enterocolitis necrotizante y de sepsis nosocomial está disminuida en los niños que toman leche de madre frente a los que no la toman, estudios recientes han demostrado que los beneficios de la alimentación con leche de madre en este grupo de niños persiste a los 30 meses de edad corregida con mejor cociente de desarrollo y menor tasa de reingresos.
Por tanto, los profesionales deben apoyar a las madres tras el alta para que prolonguen el mayor tiempo posible la lactancia materna. En general, no es recomendable que tras el alta se refuerce la leche materna con productos comerciales.
En ausencia de estándares de crecimiento óptimos para esta población de niños, de forma orientativa se establece que, tras el alta y hasta los tres meses postalta, la ganancia óptima de peso sería de 25 a 30 g/día (175-210 g/semana) e incrementos en la longitud de 0,7 a 1 cm semanales. Cuando el niño toma leche materna puede ingerir un volumen de hasta 200 ml/kg o incluso más.
Suplementos
Vitamina D: Actualmente, se mantiene la recomendación de administrar, desde los 15 días y hasta el año de edad corregida 400 UI/día de vitamina D.
Hierro: En los niños con peso de nacimiento menor de 1500 g o una edad gestacional inferior a 32 semanas se debe mantener la administración de 4 mg/kg/día (máximo 15 mg/día) desde el mes de edad hasta la introducción de la alimentación complementaria con alimentos ricos en hierro como la carne roja.
A continuación se presenta una tabla con la composición y el contenido calórico de los distintos tipos de leche disponibles en España:
| Tipo de Leche | Contenido Calórico (kcal/dl) | Características |
|---|---|---|
| Leche Materna | Variable (50-90) | Alimento de elección |
| Fórmula de Inicio | 60-70 | Para lactantes a término |
| Fórmula de Prematuros | 70-80 | Para recién nacidos prematuros |
Desarrollo Motor
La evaluación del desarrollo motor de los niños con peso menor de 1500 g al nacimiento o una edad gestacional inferior a 32 semanas es un aspecto fundamental, aun así, la exploración de estos niños no está bien descrita ni estandarizada. Con la valoración del desarrollo motor se pueden identificar niños con alteraciones leves, moderadas o graves.
El retraso en las adquisiciones motoras no siempre indica patología; sin embargo, que el niño vaya adquiriendo una mayor destreza motora en las edades esperadas, es un dato que apoya un desarrollo neurológico adecuado. Se considera que se ha alcanzado la sedestación sin apoyo cuando el niño es capaz de mantenerse sentado sin ningún tipo de apoyo, jugando con las manos durante al menos un minuto.
Se considera que se ha alcanzado la marcha autónoma cuando es capaz de caminar cinco pasos sin ningún tipo de apoyo. El 50% de los menores de 1500 g han adquirido la sedestación sin apoyo a los siete meses de edad corregida y el 90% a los nueve meses de edad corregida.
Con respecto a la marcha, el 50% la han adquirido a los 12 meses de edad corregida y el 90% a los 18 meses de edad corregida.
Aunque la gran mayoría de los niños con peso de nacimiento menor de 1500 g o una edad gestacional inferior a 32 semanas evolucionan favorablemente, algunos de ellos van a presentar ciertas peculiaridades en su desarrollo, que no pueden llegar a considerarse patológicas, pero que sí son particulares de los niños muy prematuros.
Alrededor de los tres meses de edad corregida en muchos niños prematuros se presenta un cuadro de hipertonía que progresa cefalocaudalmente y que se manifiesta inicialmente como retracción escapular (hombros hiperextendidos) y posteriormente va descendiendo hasta afectar a los miembros inferiores, no produce retracciones, no presenta asimetrías ni retrasa la adquisición de ...
Tabla 2. Hallazgos de Neuroimagen y Pronóstico
De todas ellas la constatación de leucomalacia periventricular quística es la que conlleva un peor pronóstico, ya que casi sin excepción se asocia a la presencia de parálisis cerebral. Como en cualquier otra exploración neurológica, se evaluará el tono, los reflejos, la postura y la calidad del movimiento.
Tabla 3. Hitos del Desarrollo Motor en Niños Prematuros