En el curso de un embarazo normal, la flora microbiana vaginal comensal juega un rol en la protección contra infecciones por una serie de mecanismos. De esta forma, la flora vaginal anormal puede predisponer a una colonización ascendente del tracto genital, infiltración de las membranas fetales e invasión de la cavidad amniótica, con el consecuente daño fetal que desencadena todo este proceso infeccioso.
Durante el embarazo, la vaginosis bacteriana (VB) aumenta el riesgo de sepsis postaborto, aborto temprano, aborto recurrente y aborto tardío. Por otra parte, existe una serie de virus y bacterias que en forma aislada, su sola presencia en la vagina y cérvix puede indicar un potencial riesgo perinatal con resultados adversos, tanto para el futuro hijo como para el futuro reproductivo de la gestante, como lo son chlamydias y virus herpes, entre otros.
El siguiente artículo aborda las principales infecciones cérvico vaginales, sus características y potenciales daños tanto para la madre como para su hijo.
VAGINOSIS BACTERIANA (PACIENTES): Síntomas, causas, tratamiento, recaída - Ginecología y Obstetricia
Flora Vaginal Normal
Se define como Flora Vaginal Normal (FVN) a aquellos microorganismos que habitualmente se encuentran en la vagina de mujeres sanas. La flora normal se adquiere con rapidez durante y poco después del nacimiento y cambia de constitución en forma permanente a lo largo de la vida. Si bien se han realizado esfuerzos por determinar cuáles son las características últimas de todos estos microorganismos, aún no existe claridad absoluta de todos los agentes comensales de la FVN.
La gran mayoría son típicos del hábitat intestinal, lo que sugiere que el tracto entérico podría estar actuando como reservorio de dichos agentes microbianos. Sin embargo, las frecuencias relativas son muy distintas a las que se encuentran en la porción final del tubo digestivo, siendo las diferencias más notables los Lactobacillus (figura 1), que son los dominantes en la vagina, hasta el punto de ser prácticamente exclusivos en muchos casos, mientras que en el intestino son la minoría donde no siempre aparecen y cuando lo hacen, su proporción nunca es mayor del 1 %.
El porcentaje de muestras de exudado vaginal, en general, que presentan predominancia de los Lactobacillus es superior al 70%, tanto si el procesamiento incluye el cultivo como si se hace por métodos genotípicos. Por otro lado, las bacterias grampositivas o gramnegativas anaerobias estrictas de los grupos Clostridium-Eubacterium y Bacteroides-Prevotella, respectivamente, que dominan el hábitat del intestino, aparecen esporádicamente en la vagina, lo que sugiere que en esta mucosa son transeúntes más que colonizadoras.
La presencia predominante de las distintas especies de Lactobacillus promueven un ambiente sano al estar en mayor número, por una parte y produciendo ácido láctico para mantener el ambiente ácido, el cual es inhóspito para muchas bacterias y se correlaciona en forma negativa con VB. Por otra parte, Lactobacillus produce también Peróxido de Hidrógeno (H2O2), bacteriocinas, que son radicales hidroxilados tóxicos y que inhiben el crecimiento de bacterias de similares características a la que la producen; y probióticos.
En la actualidad se ha logrado identificar a más de 120 especies de Lactobacillus, de las cuales más de 20 han sido detectadas en la vagina. Utilizando técnicas moleculares, se puede determinar que FVN no contiene un alto número de especies diferentes de Lactobacillus. Es más, uno o dos Lactobacillus de un rango de tres o cuatro especies (principalmente L.crispatus y L.iners; L. jensenii y L.gasseri) son los dominates; mientras que las otras especies son raras, bajas en títulos y tienden a ser nuevos filotipos.
Microorganismos Detectados Habitualmente en la Vagina de Mujeres Sanas
La siguiente tabla muestra una relación de los microorganismos que se detectan habitualmente en la vagina de mujeres sanas.
| Microorganismo |
|---|
| Lactobacillus spp. |
| Corynebacterium spp. |
| Staphylococcus spp. |
| Streptococcus spp. |
| Bacteroides spp. |
| Gardnerella vaginalis |
| Peptostreptococcus spp. |
| Mycoplasma hominis |
| Ureaplasma urealyticum |
| Candida spp. |
Vaginosis Bacteriana (VB)
El nombre de Vaginosis Bacteriana o vaginitis no específica fue denominado por un grupo de bacterias que son las causantes etiológicas del cuadro, sin la asociación de una respuesta inflamatoria. Este síndrome clínico se debe al excesivo crecimiento de bacterias que normalmente pudiesen estar en la vagina en menor número que el habitual. Numerosos estudios han mostrado la relación entre Gardnerella vaginalis con otras bacterias como causantes de VB, como son Lactobacillus -principalmente L.gasseri- Prevotella y anaerobios que incluyen Mobiluncus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Veillonella y Eubacterium. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus viridans y Atopobium vaginae también has sido asociados con VB.
En Estados Unidos, la tasa de VB en embarazadas es de aproximadamente un 16%, siendo diferente este número según grupo racial: 23% en mujeres afroamericanas, 6% en mujeres asiáticas y 4% en mujeres blancas. En Chile, su prevalencia varía entre 27 y 32% en la población general, cifra que se duplica en mujeres con parto prematuro o enfermedad inflamatoria pélvica. La infección puede ser transmitida al feto a través de la placenta, causando en casos extremos la muerte fetal.
Etiología
Los organismos responsables de VB dependen del pH vaginal. Con un pH de más de 4,5, Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias se convierten en los microorganismos principales de la vagina. La etiología es de naturaleza polimicrobiana sin embargo, está asociada a las bacterias y sus especies distintas mencionadas previamente.
Clínica
VB puede ser asintomática en un grupo de pacientes, pero sus manifestaciones clínicas habituales son flujo vaginal anormal, con olor desagradable como a pescado, especialmente después de relaciones sexuales. El flujo se describe como blanco o grisáceo, y puede ir acompañado de ardor miccional o leve prurito alrededor de la vagina.
Las diferentes bacterias pueden ascender y colonizar las membranas, disminuyendo de esta forma la fuerza de tensión de las mismas y causando un debilitamiento de la matriz de las membranas, secundario a la producción de metaloproteasas, que desencadenaría RPM. La infección por G.vaginalis también se asocia con la producción de prostaglandinas, lo que podría desencadenar contracciones uterinas, ablandamiento del colágeno del cérvix y finalmente parto prematuro sin respuesta efectiva a tocolíticos. Según un metanaálisis realizado en 2007, VB presenta doble riesgo de parto prematuro en pacientes asintomáticas (OR: 2.16, 95% CI: 1.56-3.00) y en pacientes con síntomas de parto prematuro (OR: 2.38, 95% CI: 1.02-5.58).
También aumenta el riesgo de aborto tardío (OR: 6.32, 95% CI: 3.65-10.94) e infección materna (OR: 2.53,95% CI 1.26-5.08) en pacientes asintomáticas.
Diagnóstico
Además del cuadro clínico, el examen microscópico del flujo es esencial para el diagnóstico de VB.
En el examen microscópico de flujo, tres de los cuatro criterios de Amsel son necesarios para el diagnóstico de VB:
- Presencia de Clue cells: Células epiteliales vaginales que tienen un aspecto punteado debido a agregados de cocobacilos
- pH vaginal sobre 4,5 (90% de las pacientes)
- Flujo vaginal homogéneo, blanco grisáceo, delgado que recubre la pared vaginal
- Whiff test positivo, o test de KOH: Olor tipo pescado que se produce cuando se agrega solución al 10% de hidróxido de potasio al flujo vaginal obtenido (70% de las pacientes)
Si por otro lado, se utilizan los criterios del Gram del flujo, se debe cuantificar la presencia de las distintas bacterias y sus características morfológicas, siguiendo los criterios de Nuguet, los cuals evalúan tres tipos de bacterias a través de las cadenas de gram: Lactobacillus, Bacteroides/Gardnerella y Mobiluncus. Éstas son clasificadas en una escala de 1-4 (1+ es < 1 célula por campo, 2+ es entre 1-5 células por campo, 3+ es 6-30 células por campo, y 4+ es >30 células por campo.) Con este sistema, a Lactobacillus y Bacteroides/Gardnerella se les asignan puntos entre 0-4, pero a Mobiluncus sólo se le clasifica entre 0-2. El puntaje total obtenido es usado y clasificado como sigue:
- Normal: 0-3
- Recuento intermedio de bacterias: 4-6
- Vaginosis Bacteriana: 7-10
Ante la ausencia de los medios adecuados, estudios en países subdesarrollados han mostrado que el empleo de dos de los criterios de Amsel, en especial pH elevado y Test de Whiff positivo, bastarían para el diagnóstico de VB.
Tamizaje
En la actualidad y según la evidencia hasta ahora disponible, numerosas instituciones de salud como CDC en Estados Unidos, ACOG, el Grupo Cochrane para Embarazo y Recién Nacidos, entre otros, no recomiendan el tamizaje de VB en embarazos asintomáticos. Distinta es la situación cuando se trata de embarazos de alto riesgo de parto prematuro (por ejemplo, embarazadas con un parto prematuro previo), donde sí tendría beneficio el pesquisar la presencia de VB y su posterior tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de VB se debe realizar en toda embarazada con sintomatología según se indica en la tabla 2. Aunque VB se asocia a resultados perinatales y maternos adversos según lo señalado previamente, en la actualidad el tratamiento se considera beneficioso en la reducción de síntomas de embarazadas sintomáticas y en el potencial efecto beneficioso en la reducción de riesgo de adquisición de otras enfermedades infecciosas de trasmisión sexual o VIH.
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum, se consideran en forma conjunta en los estudios. En particular, el rol en la prematuridad podría estar asociado a mecanismos relacionados con la capacidad de estas bacterias de producir citoquinas inflamatorias, desencadenando un parto prematuro de origen infeccioso, por lo que es importante considerarlos y tratarlos frente a cuadros de VB con cultivos positivos para estos agentes y factores de riesgo de prematuridad.
Opciones de tratamiento para la Vaginosis Bacteriana
Aquí están las opciones de tratamiento comunes para la vaginosis bacteriana:
- Metronidazol 500mg oral 2 veces/día por 7 días
- Metronidazol 250mg oral 3 veces/día por 7 días
- Clindamicina 300mg oral 2 veces/día por 7 días
Candidiasis Vaginal
La vulvovaginitis por Candida es una de las afecciones vulvovaginales más frecuente. Al menos el 75% de las mujeres referirá un cuadro único de candidiasis vulvovaginal y entre 40 y 45% podrá presentar dos o más episodios en su vida. Su agente causal, en el 90% de los casos, corresponde a Candida albicans, en cuadros únicos o recurrentes, existiendo además otras especies menos frecuentes causantes de esta afección (Candida glabrata, Candida parapsilosis y Candida tropicalis). C.albicans es una de las levaduras saprofíticas que puede estar presente en el 25 al 30% de las mujeres sexualmente activas, pudiendo actuar como agente patógeno oportunista en circunstancias especiales cuando se compromete la inmunidad o los mecanismos locales de defensa, entre los que destaca diabetes mellitus, embarazo, obesidad, uso reciente de antibióticos o corticoides, así como cualquier tratamiento inmunosupresor.
El embarazo por su parte, debido a los cambios hormonales caracterizados por aumento de la producción de estrógenos que producen a su vez mayor concentración de glicógeno vaginal, junto con la supresión de la inmunidad celular, se asocia no solamente con altos índices de colonización, sino que también con altos índices de infección y recurrencias. Como infección propiamente tal, es la segunda después de VB (15% de las embarazadas) y sólo en casos excepcionales puede causar una infección sistémica (pacientes con sepsis o inmunosupresión importante).
Clínica
El factor clave a considerar en la patogénesis de Candidiasis Vaginal, es que de ser un microorganismo comensal puede evolucionar a agente causal de vulvovagi...