Durante el embarazo, el cuerpo de la mujer experimenta una serie de cambios fisiológicos significativos para asegurar el correcto desarrollo del bebé. Uno de los cambios más notables es el aumento del volumen sanguíneo, que llega a ser hasta un 50% mayor que en estado pregestacional.
Este incremento es esencial para satisfacer las necesidades metabólicas del feto, actuando como un canal de intercambio de nutrientes, oxígeno y eliminación de desechos entre la madre y el bebé. A continuación, exploraremos en detalle las modificaciones cardiovasculares que ocurren durante el embarazo, su impacto en la salud materna y fetal, y las recomendaciones para un manejo adecuado.
1. Introducción
Aunque la cardiopatía no es muy frecuente entre las mujeres gestantes (0,4-2%), continúa siendo una causa importante de mortalidad materna. Esto se debe a los cambios hemodinámicos que ocurren durante el embarazo, que son bien tolerados por la mujer sana, pero que pueden descompensar el corazón de una mujer cardiópata y provocar un grado variable de morbimortalidad.
En un estudio sobre muerte materna en el Reino Unido (1997-1999), la enfermedad cardíaca igualó a la tromboembolia como causa principal. El 30% de las defunciones de causa cardíaca eran por cardiopatía congénita, el 15% por cardiopatía isquémica y el resto por otras cardiopatías adquiridas.
Desde las pasadas décadas se viene observando un cambio en el tipo de cardiopatía materna, con un gradual incremento de las madres con una cardiopatía congénita y una disminución de las portadoras de una cardiopatía reumática, reflejo de una brusca disminución en la incidencia de fiebre reumática y un tratamiento médico y quirúrgico mucho mejor de las cardiopatías congénitas, que permite a muchas niñas no sólo llegar a la edad reproductiva, sino hacerlo en unas condiciones que permiten el embarazo.
Por todo lo anterior, es evidente que para atender a una mujer con cardiopatía, que desea o tiene un embarazo, se requiere un enfoque multidisciplinario. Será necesario conocer las modificaciones cardiovasculares en el embarazo, la traducción que estos cambios tienen en la sintomatología y las exploraciones clínicas, cuándo contraindicar un embarazo o cuándo terminarlo y de qué manera, cómo controlarlo, qué fármacos se pueden utilizar o no, etc.
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO: CARDIOVASCULARES, PULMONARES... - Ginecología y Obstetricia -
2. Modificaciones Cardiovasculares en el Embarazo
Las modificaciones cardiovasculares en el embarazo se deben a los cambios hormonales, la circulación uteroplacentaria y al incremento del tamaño uterino (tabla 1). Estos cambios se inician en una fase precoz del embarazo y adquieren su mayor expresión en el tercer trimestre.
En el segundo mes se inicia un progresivo aumento del volumen plasmático, que al final del embarazo puede llegar a ser hasta de un 50% respecto al pregestacional. Este aumento es mayor en embarazos múltiples (20-30% más que en únicos).
El gasto cardíaco es directamente proporcional al volumen plasmático y a la frecuencia cardíaca, y por ello aumenta progresivamente hasta en un 40-50% hacia el segundo trimestre y luego se mantiene en ese nivel hasta el final. Este aumento del gasto cardíaco se debe principalmente al mayor volumen plasmático, dado que la frecuencia cardíaca sólo aumenta un 10-15%. Durante el parto, cada contracción uterina supone una «autotransfusión» de 300-500 ml de sangre que retorna a la circulación sistémica.
El gasto cardíaco aumenta aproximadamente un 34% en cada contracción y un 12% entre contracciones. Durante el embarazo descienden las resistencias vasculares periféricas. Esto implica una disminución de la presión arterial sistémica, más evidente en el segundo trimestre y menos llamativa al final de la gestación. Las presiones pulmonares no varían significativamente.
También existe un estado de hipercoagulabilidad, con aumento de los factores de coagulación II, VII, VIII, IX y X, mayores concentraciones de fibrinógeno sérico, mayor turnover plaquetario y una actividad fibrinolítica plasmática disminuida. Esta situación favorecerá los fenómenos trombóticos tanto durante el embarazo como en el puerperio.
En resumen, el volumen de sangre pasa de 5 litros, en la mujer no embarazada, a 7 litros en la embarazada. Además, la durante la gestación, ésta retiene entre 4 y 6 litros en su cuerpo, fuera del torrente sanguíneo. En total estamos hablando de 6-8 litros. La tensión arterial disminuye progresivamente hasta alanzar el mínimo en semana 28. Durante el embarazo el tamaño del tórax aumenta unos 6 cm.
3. Exploración Cardíaca en el Embarazo
Los cambios que ocurren durante el embarazo en la fisiología cardiovascular provocan síntomas y signos que son normales, pero que simulan los ocurridos en pacientes con afección cardíaca.
La disnea acompañada de fatiga es muy frecuente. Aparece hasta en el 75% de las gestantes durante el tercer trimestre. También puede haber ortopnea por la presión ejercida por el útero a término sobre el diafragma. Se debe pensar que ambas pueden ser patológicas si son progresivas, si resultan en una limitación importante de la actividad o si ocurren en reposo.
La sensación de mareo o incluso síncope (lipotimia) es frecuente debido a la disminución de la presión arterial. A veces ocurre en decúbito supino por la presión ejercida por el útero sobre la cava, lo que disminuye la precarga. Son frecuentes las palpitaciones al final del embarazo. Pueden ser signo de afección si se asocian con arritmia o si la frecuencia supera los 160 latidos/min. El edema es común, sobre todo al final del embarazo y más en épocas de calor. Se debe a la dilatación venosa y a la disminución de la presión oncótica.
Habrá que pensar en afección cardíaca si se ve alguno de los siguientes:
- Síntomas: síncope, disnea u ortopnea progresivas, angina de esfuerzo.
- Signos: acropaquias, hemoptisis, ingurgitación yugular persistente, cianosis, soplo sistólico > III/IV, soplo diastólico, cardiomegalia, arritmia sostenida, desdoblamiento fijo del segundo ruido e hipertensión pulmonar.
El electrocardiograma suele reflejar la horizontalización del corazón, con un eje eléctrico desviado a la izquierda; puede mostrar alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular, extrasístoles auriculares o ventriculares de densidad variable y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular tipo Wenckebach.
En la radiografía de tórax es común observar un aumento del índice cardiotorácico por el incremento de los volúmenes ventriculares. Con ecocardiografía es común observar pequeños derrames pericárdicos en el tercer trimestre, así como un pequeño aumento en las dimensiones de las 4 cámaras cardíacas y una dilatación progresiva de las válvulas pulmonar, tricúspide y mitral con regurgitación funcional leve.
4. Consejo Preconcepcional
La situación ideal a la hora de enfrentarse a una mujer cardiópata que desea embarazo es la planificación antes del embarazo. El consejo preconcepcional debe tomar en consideración estos 6 aspectos:
- Definir la lesión cardíaca: su naturaleza, función ventricular, presión pulmonar, severidad de las lesiones obstructivas, persistencia o no de shunts y presencia o no de hipoxemia.
- Definir el estado funcional materno (tabla 2): suele dar un pronóstico bastante acertado, tanto para la madre como para su hijo. La mayoría de las gestantes cardiópatas tiene una buena clase funcional (I-II de la New York Heart Association [NYHA]) y afrontan el embarazo con buenas garantías.
- Cirugía correctora o paliativa: si se realiza suele mejorar el pronóstico para la madre y el niño, sobre todo en casos de cirugía correctora de cardiopatías cianóticas u obstrucciones sintomáticas.
- Presencia de factores de riesgo adicionales: historia de arritmia o insuficiencia cardíaca, uso de fármacos con potencial teratogénico.
- La esperanza de vida materna y su capacidad de cuidar al futuro hijo: necesidad de más cirugías, riesgo de muerte súbita, capacidad funcional.
- El riesgo de recurrencia de cardiopatía en el futuro hijo en padres portadores de una cardiopatía congénita.
Tras valorar estos aspectos, el consejo preconcepcional debe ser capaz de dar un pronóstico de riesgo para la madre y el feto (tablas 3 y 4), contraindicar la gestación cuando haya riesgo materno y/o fetal alto y planificar el momento y el tratamiento más adecuados para iniciar y continuar el embarazo.
4.1. Influencia de la gestación sobre la cardiopatía
La mortalidad materna es aún importante en ciertas enfermedades. Entre las cardiopatías adquiridas asociadas a mortalidad alta destacan las siguientes:
- Estenosis aórtica descompensada (17%).
- Valvulopatías en clase funcional III-IV o en fibrilación auricular (5%).
- Miocardiopatía dilatada perinatal (15-60%).
- Infarto de miocardio (37%).
La mortalidad relacionada con el embarazo en pacientes con bioprótesis valvulares es del 1% y cuando son prótesis mecánicas o que requieren anticoagulación, del 2-4%.
Las cardiopatías congénitas asociadas a riesgo más elevado son:
- Hipertensión pulmonar y el síndrome de Eisenmenger (25-53%).
- Coartación de aorta (9%).
- Síndrome de Marfan (50%).
Además, en general, se puede considerar que la cardiopatía empeora un grado de la clasificación funcional de la NYHA durante la gestación.
4.2. Influencia de la cardiopatía sobre la gestación
Las gestaciones en madres cardiópatas se asocian a mayor incidencia de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino, pérdida del bienestar fetal y la mortalidad perinatal es 10 veces superior a la general. En las cardiopatías congénitas hay que valorar además el riesgo de transmisión (tabla 5).
En general, la cardiopatía empeora con el tiempo. Por ello las mujeres con enfermedad cardíaca que deseen tener niños deberán hacerlo lo antes posible.
4.3. Situaciones que desaconsejan el embarazo
En los siguientes casos debe desaconsejarse el embarazo o, en caso de producirse, puede recomendarse su interrupción:
- Pacientes en grado funcional III y IV con compromiso severo de la función cardíaca, cuando no hay posibilidades de realizar tratamiento de las lesiones cardíacas, incluido el tratamiento intervencionista o quirúrgico.
- Hipertensión pulmonar de cualquier origen, que conlleva una mortalidad materna y fetal superior al 50%.
- Lesiones obstructivas izquierdas severas, tanto sintomáticas como asintomáticas, con datos de disfunción sistólica, como la estenosis aórtica severa y la coartación aórtica con hipertensión no tratable.
- Síndrome de Marfan con dilatación de la raíz aórtica > 4-5 cm o inferior a esta cifra, si existe historia familiar de rotura aórtica, por el importante riesgo de disección o rotura aórtica durante el embarazo.
- Cardiopatías congénitas con cianosis y grado funcional III y IV determinan una elevada incidencia de aborto espontáneo y debe valorarse el riesgo asociado de herencia de la cardiopatía congénita.
- Cardiopatías complejas cianóticas, corregidas o no: debe realizarse riguroso consejo obstétrico y valorar la posibilidad del aborto terapéutico.
- Portadoras de válvulas cardíacas artificiales que precisan anticoagulación y otros cuidados que aumentan el riesgo materno-fetal.
- Pacientes con antecedentes de miocardiopatía asociada al embarazo, que tienen un elevado riesgo de recidiva con consecuencias impredecibles de la evolución de la función ventricular.
En el caso de realizarse una interrupción del embarazo, se tendrá en cuenta:
- Que el riesgo se incrementa conforme aumenta la edad gestacional, por lo que se intentará hacer lo antes posible (en el primer trimestre).
- El legrado con anestesia local parece ser el método de elección.
- El uso de antiprogestágenos por vía oral y prostaglandinas por vía vaginal puede estar contraindicado por sus efectos hemodinámicos impredecibles (vasodilatación sistémica con hipotensión, aumento de la cianosis) y el riesgo de hemorragia o de retención de restos con riesgo de infección.
4.4. Anticoncepción en la mujer con cardiopatía
Es un instrumento fundamental para evitar embarazos no planificados o hacer obligatoria una terminación de éste. Ningún anticonceptivo es el ideal para una mujer con cardiopatía y se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
- Los métodos «naturales» y los de barrera no son recomendables por su alta tasa de fallos.
- Los anticonceptivos orales combinados están contraindicados si hay riesgo de tromboembolia, por el riesgo trombótico de los estrógenos.
- Los anticonceptivos con progestágenos solos no aumentan el riesgo trombótico y tienen pocos efectos secundarios (metrorragias irregulares), pero su eficacia es menor que la de los combinados. Se puede plantear el uso de progestágenos depot por vía intramuscular, sobre todo en adolescentes con dudas sobre si mantendrán el tratamiento diario con medicación oral.
- Los dispositivos intrauterinos liberadores de progestágenos son un avance importante, pues tienen una alta eficacia, no aumentan el riesgo de trombosis y reducen el sangrado menstrual.
- Los métodos de esterilización definitiva se deben plantear en mujeres con un riesgo elevado en caso de embarazo o cuando la pareja ha completado sus deseos de tener hijos.
5. Manejo de la Enfermedad Valvular en el Embarazo
5.1 Consideraciones generales
Las siguientes valvulopatías se asocian a un riesgo alto de complicaciones materno-fetales durante el embarazo:
- Estenosis aórtica severa, con o sin síntomas.
- Estenosis mitral en clase funcional III-IV.
- Regurgitación aórtica o mitral en clase funcional III-IV.
- Valvulopatía mitral o aórtica asociada a hipertensión pulmonar severa (> 75% de la presión sistémica).
- Valvulopatía mitral o aórtica asociada a disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de eyección < 40%).
- Prótesis valvulares mecánicas que requieren anticoagulación.
- Insuficiencia aórtica en el síndrome de Marfan.
Son de riesgo bajo de complicaciones (según su situación funcional, permiten el desarrollo normal del embarazo y el parto a término), las siguientes:
- Estenosis aórtica con gradientes inferiores a 50 mmHg y buena función ventricular izquierda (fracción de eyección > 50%).
- Regurgitación mitral o aórtica en clase funcional I-II, con buena función del ventrículo izquierdo.
- Prolapso valvular mitral con o sin insuficiencia mitral ligera-moderada, con función sistólica del ventrículo izquierdo normal.
- Estenosis mitral con área valvular mitral > 1,5 cm2, gradiente medio < 5 mmHg, sin hipertensión pulmonar severa.
- Estenosis valvular pulmonar ligera o moderada.
Siempre que sea posible, las lesiones valvulares severas o sintomáticas deberían corregirse antes de la concepción. El seguimiento debe ser más estricto a partir del segundo trimestre. Por otra parte, el manejo de estas pacientes puede llevarse a cabo con éxito en la mayor parte de los casos con tratamiento conservador, orientado a optimizar el volumen intravascular y las condiciones de pre y poscarga. Se debe recomendar medidas sencillas, como el reposo en cama, evitar el decúbito supino y seguir una dieta sin sal.
5.2. Entidades específicas
5.2.1. Estenosis mitral
Es la valvulopatía más común en la mujer gestante y casi siempre es de origen reumático. Las pacientes con estenosis mitral severa sintomática deben considerarse candidatas a valvuloplastia mitral percutánea o comisurotomía mitral quirúrgica antes del embarazo.
No obstante, el tratamiento médico adecuado, con énfasis en el control de la frecuencia cardíaca, permite completar el embarazo sin necesidad de corrección valvular en la mayoría de los casos. La valvuloplastia mitral percutánea, la reparación quirúrgica o el reemplazo valvular durante el embarazo sólo deben considerarse en los casos de estenosis mitral severa (área valvular mitral < 1 cm2) refractaria a tratamiento médico.
Debe evitarse realizar cualquiera de los procedimientos durante el primer trimestre de la gestación. La valvuloplastia mitral con exposición limitada a fluoroscopia (1-2 min de escopia con delantal plomado abdominopélvico) presenta pocas complicaciones materno-fetales. Aunque la cirugía de reparación o reemplazo valvular no se ha asociado a alto riesgo materno-fetal, la comisurotomía mitral cerrada se considera la técnica de elección en los...
Otras Modificaciones Fisiológicas Durante el Embarazo
Los cambios de posición y hormonales condicionados por el embarazo hacen que se agraven el reflujo esofágico y la pirosis - acidez- y el vaciamiento gástrico está retrasado. Estas circunstancias aumentan estando tumbada. El tránsito del bolo defecatorio por el colon está retrasado lo que favorece el estreñimiento.
Aunque no están alteradazas su forma y tamaño, sí se alteran las pruebas funcionales hepáticas. La fosfatasa alcalina se duplica y las transaminasas no varían. Aumentan el colesterol y los triglicéridos.
Se produce una hiperextensión de la espalda para compensar el aumento de peso en la parte anterior del cuerpo de la embarazada por el crecimiento del abdomen. La embarazada separa sus pies para aumentar su base. Aumenta la movilidad de las articulaciones sacroiliacas y sacro-coxígeas, así como del pubis. Esto dificulta estar de pie mucho tiempo y genera dolores de espalda.
La actividad melanocítica está aumentada por lo que se oscurecen los pezones y la areola mamaria así como la línea umbilico- pubiana (línea nigra). También se pueden pigmentar algunas áreas de la cara y del cuello (cloasma) y de la vulva.
Existe un aumento del flujo sanguíneo cutáneo para eliminar el exceso de calor - constante en casi todas las embarazadas-. En el 40% de las embarazadas surgen varices superficiales en las piernas y también en la vulva y el recto (hemorroides). A veces aparecen arañas vasculares.
Se produce un estímulo del crecimiento del pelo pero tras el parto este crecimiento se detiene y a las 4-6 semanas se produce una caída del pelo. Son franjas rosadas, blancas o púrpuras ligeramente deprimidas típicamente distribuidas por el abdomen y mamas, caderas y muslos.
Se deben a la separación de la epidermis superficial que deja a la vista la epidermis subyacente, ricamente vascularizada.
Importancia del Flujo Sanguíneo Durante el Embarazo
Lo más habitual es que el flujo sanguíneo de una persona sea de 4 o 5 litros de sangre. ¿El motivo? Muy sencillo, la sangre de la embarazada tiene una función esencial para la supervivencia del bebé, ya que es la encargada de transportar el alimento al bebé.
Por todo ello, la sangre cambia y aumenta su cantidad hasta ser capaz de cubrir totalmente las necesidades del feto. Pero no solo el flujo sanguíneo aumenta durante el embarazo, el ritmo cardíaco también se intensifica. Durante el embarazo pasarás a tener cerca de 1,5 litros de sangre más que lo habitual.
Este volumen extra de sangre sirve también para paliar las consecuencias de una posible hemorragia durante el embarazo o el parto. Con el aumento del volumen de la sangre, se dilatan más los vasos sanguíneos. La sangre circula más lentamente, y con la presión del útero sobre los capilares se produce la famosa hinchazón.
Por todo esto, es habitual que las embarazadas tengan una tensión arterial más baja que lo normal. No debes preocuparte mientras te sientas bien. La baja tensión arterial puede traerte algunas molestias, como mareos, fatiga o dolores de cabeza, en cuyo caso deberías hablar con tu médico. Otra posible molestia es la anemia, que sucede cuando no se tienen suficientes reservas de hierro.
Al aumentar el plasma, el nivel de los glóbulos rojos desciende. A lo largo del embarazo, se produce una elevación del número de plaquetas, por lo que la gestante se encuentra en un estado de hipercoagulabilidad. Por eso, hay que tener especial cuidado en todas aquellas situaciones que implican una disminución del movimiento, por ejemplo, viajes prolongados en un avión, estancias que impliquen inmovilidad…, puesto que aumentaría el riesgo de fenómenos tromboembólicos.
Recomendaciones para el Cuidado del Corazón Durante el Embarazo
Para la paciente cardiópata resultará imprescindible seguir las indicaciones de un equipo médico multidisciplinar. "No podemos olvidar que en algunos casos de mujeres con enfermedad cardiaca, debido a su complejidad, evolución y repercusión, hay que desaconsejar el embarazo por el alto riesgo que conlleva.
Tras las modificaciones hemodinámicas impuestas al organismo materno durante el embarazo, resulta evidente imaginar las consecuencias sobre un corazón enfermo, incapaz de asegurar el aumento del trabajo durante la gestación", comenta la Dra. "En mujeres sanas el embarazo no tiene por qué presentar complicaciones cardiológicas, siempre y cuando se cuide como es debido para contrarrestar el sobreesfuerzo que su corazón tiene que asumir durante la gestación", aclara la Dra.
Es muy importante preparar el cuerpo para todos los cambios que van sucediendo:
- El primer ejercicio que pueden empezar a poner en práctica consiste en tumbarse boca arriba, elevar las piernas poco a poco, flexionando las rodillas e intentando formar un ángulo de 90º con el tronco.
- Pero no hace falta que destines un tiempo específico para realizar algunos ejercicios que mejoren el flujo sanguíneo. Puedes aprovechar el tiempo cuando estás sentada viendo la tele o leyendo.
Los cambios de posición y hormonales condicionados por el embarazo hacen que se agraven el reflujo gastroesofágico, la pirosis y el estreñimiento. Lo más importante es que durante tu gestación te cuides mucho, tengas cuidado con la alimentación y sigas con los controles por parte de tu Obstetra y Matrona, para identificar cualquier síntoma o signo que haga intuir que existe algo anormal en el curso de estos meses de espera.
Muchas embarazadas experimentan molestias como dolor de espalda, hinchazón, dificultades para dormir o incluso ansiedad. Las ecografías que se realizan en el embarazo son fundamentales para el seguimiento adecuado de la gestación.
| Parámetro | Cambio | Implicación |
|---|---|---|
| Volumen Plasmático | Aumento del 50% | Mayor gasto cardíaco, soporte metabólico fetal |
| Gasto Cardíaco | Aumento del 40-50% | Adaptación a las necesidades del embarazo |
| Frecuencia Cardíaca | Aumento de 10-15 lpm | Contribuye al aumento del gasto cardíaco |
| Presión Arterial | Disminución, especialmente en el segundo trimestre | Reducción de la resistencia vascular periférica |
| Factores de Coagulación | Aumento de II, VII, VIII, IX, X | Estado de hipercoagulabilidad |