La atelectasia es el colapso o cierre de una parte de los pulmones. En condiciones normales, el aire con oxígeno pasa a través de las vías respiratorias hasta los alveolos, y de éstos a la sangre. El dióxido de carbono realiza el recorrido a la inversa, pasa desde la sangre a los alveolos para ser expulsado fuera del organismo.
La atelectasia es el colapso completo o parcial del pulmón entero o de una parte del pulmón, lo que se denomina lóbulo. En el proceso, cuando inhalamos, los pulmones se llenan de aire, que viaja a los alvéolos y, ahí, el oxígeno pasa a la sangre. Además, cabe destacar que esto puede ocurrir a cualquier edad y por diferentes motivos, como veremos a continuación.
Lo cierto es que, dependiendo de la enfermedad, los alvéolos pueden fusionarse, desarrollar revestimientos gruesos, llenarse de líquido, de sangre o de pus o colapsarse.
Atelectasia Causas, síntomas y tratamiento desde la visión de la fisioterapia respiratoria
Tipos de Atelectasia
A la hora de hablar de tipos de atelectasia, tenemos que tener en cuenta que hay dos principales tipos: obstructiva, también llamada resorción, y no obstructiva. Por otro lado, los tipos de atelectasia no obstructiva se pueden dividir en varios. El primero es relajación o comprensiva.
La atelectasia adhesiva es causada por problemas pulmonares graves, como el síndrome de dificultad respiratoria. Básicamente, consiste en algún problema en el surfactante pulmonar, que es un agente tensoactivo que ayuda a los pulmones de varias maneras, como manteniendo los alvéolos estables y capaces de funcionar.
Otro tipo de atelectasia es la cicatricial. Esta ocurre cuando el tejido que forma los pulmones tiene cicatrices que le impiden retener el aire que deberían.
La atelectasia aceleración está relacionada directamente con la aviación. Por último, está la atelectasia redonda, que está relacionada con las enfermedades pleurales, es decir, afecciones que afectan el tejido delgado que recubre la cavidad torácica y rodea los pulmones.
Radiografía mostrando atelectasia.
Causas de la Atelectasia
Lo cierto es que la atelectasia tiene muchas causas. De hecho, cualquier afección que dificulte la respiración profunda o la tos puede provocar un colapso en el pulmón. Para hablar de algunas de las causas, vamos a centrarnos en la clasificación que hemos explicado en el apartado anterior.
En cuanto a la atelectasia no obstructiva, entre las causas más comunes se encuentra la cirugía, ya que este colapso puede ocurrir tanto durante como después de cualquier procedimiento quirúrgico. El uso de medicamentos para mantener al paciente dormido durante la cirugía puede afectar su capacidad de respirar o toser.
La presión desde fuera de los pulmones también puede dificultar la respiración profunda y este puede prevenir tanto de un tumor, de un hueso deformado o de un aparato ortopédico demasiado apretado.
La cicatrización pulmonar también se llama fibrosis pulmonar y es causada por infecciones pulmonares a largo plazo, como la tuberculosis. Así, la exposición prolongada a irritantes, como el humo del cigarro, también puede provocarla. Esta cicatrización es permanente y dificulta que los alvéolos se inflen.
Síntomas de la Atelectasia
En cuanto a los signos y síntomas, si la atelectasia afecta solo a un área pequeña de los pulmones, es posible que no tenga ningún síntoma.
Sin embargo, es importante estar atento a:
- Dificultad para respirar
- Tos
- Sibilancias
Diagnóstico
Para diagnosticar la atelectasia, los médicos generalmente comienzan con radiografías de tórax o con una tomografía computarizada (TC), que proporciona imágenes más detalladas. No obstante, en casos más graves, el médico puede utilizar el procedimiento llamado broncoscopia. Con este, puede mirar dentro de los pulmones y de las vías respiratorias para detectar la obstrucción.
Tratamiento
Así, por ejemplo, si está provocado por una cirugía, las enfermeras o los terapeutas respiratorios pueden guiar al paciente para que realice ejercicios de respiración. Por otro lado, si está provocado por una vía respiratoria bloqueada, el procedimiento de la broncoscopia es muy útil, puesto que ayuda a eliminar la obstrucción para que pueda respirar de nuevo con comodidad.
Apnea del Prematuro
La apena del prematuro es un importante problema clínico, manifestado por un ritmo respiratorio inestable, reflejo de una inmadurez de los sistemas de control respiratorio. Esta revisión aborda definiciones, patogénesis y alternativas terapéuticas.
Aún están en estudio y/o no son bien conocidos, los mecanismos neuronales que provocan apnea en el prematuro. En la reciente década, se ha conocido mejor la generación del ritmo respiratorio y su modulación en el neonato.
Estos episodios de pérdida de respiración efectiva pueden conducir a cuadros de hipoxemia y bradicardia, que pueden ser lo suficientemente severos como para necesitar resucitación y el uso de ventilación asistida. La cafeína sigue siendo el principal tratamiento farmacológico.
La Apnea del prematuro se resuelve típicamente con la maduración.
El síndrome apneico es la falta de flujo aéreo debido a cesación del esfuerzo respiratorio (apneas centrales) o por obstrucción total (apneas obstructivas) o parcial (hipopneas) de la vía aérea, manteniendo el esfuerzo respiratorio. Existen además apneas mixtas, que es una combinación de ambos mecanismos.
Apnea del prematuro, es un problema clínico, manifestación de un patrón respiratorio inestable, reflejo de la inmadurez del centro respiratorio central. Anatómicamente la inmadurez se manifiesta por una disminución en las conexiones sinápticas, disminución en la arborización dendrítica y pobre mielinización.
Como la apnea del prematuro se resuelve con la maduración, esta podría ser considerada como una alteración del desarrollo más que una enfermedad. Pero a su vez, alteraciones como cuadros inflamatorios, infecciosos, congénitos, cambios de presión intracerebral y otros, podrían presentarse como primera manifestación clínica con apnea o agravar su presencia, si esta ya existía.
Se sugiere que la mayoría de los recién nacidos prematuros estaría libre de eventos de apnea y bradicardia a las 37 a 40 semanas de edad gestacional, pero recientes estudios sugieren que los niños extremadamente prematuros, podrían seguir presentando estos hasta las 43-44 semanas de edad gestacional corregida.
Definiciones de Apnea
La apnea es definida por la cesación de flujo respiratorio por más de 20 segundos, o menos si es acompañada de bradicardia o desaturación de oxígeno.
Bradicardia en neonatos prematuros es considerada clínicamente, cuando la frecuencia baja al menos, 30 latidos por minuto de la frecuencia promedio.
Un nivel de saturación de menos de 85% es considerado patológico en este grupo, si persiste por 5 segundos o más.
Estas definiciones representan cambios clínicos en el niño que, raramente ocurren en niños pre-términos sanos o mayores de 36 semanas de edad gestacional corregida.
Apnea es subdividida en central, obstructiva y mixta:
- Apnea central es definida por la cesación tanto de flujo como esfuerzo respiratorio.
- Apnea obstructiva es la cesación de flujo, con presencia de esfuerzo respiratorio.
- Apnea mixta es aquella que contiene dentro del mismo evento a diferente tiempo, características de central u obstructiva.
Respiración Periódica
La respiración periódica es definida como períodos de respiración interrumpida por pausas menores a 10 segundos, que al menos ocurran tres veces en sucesión.
Ocurre más frecuente durante sueño activo, pero también se puede ver en vigilia o sueño quieto.
La respiración periódica puede ser observada en un 2-6% del tiempo respiratorio en un recién nacido de término sano y es más frecuente a menor edad gestacional, llegando al máximo de un 25% del patrón respiratorio en niños pre-término (proporcional al grado de prematuridad).
Además, un 78% de los recién nacidos prematuros presentan respiración periódica y que declina sustancialmente a un 29% del total, en recién nacidos mayores a 39 semanas.
Este patrón en forma aislada, en general es de buen pronóstico y no requiere tratamiento especial.
Frecuencia de Apnea
Aproximadamente el 70% de los recién nacidos menores de 34 semanas han presentado a lo menos un evento de apnea clínicamente significativa, bradicardia o desaturación de oxígeno, durante su hospitalización.
Mientras menor edad gestacional más alto es el riesgo de presentar apnea del prematuro. Variando su presencia de un 25% en niños que pesaron menos de 2500 gr hasta 84% en niños menores de 1000 gr.
Aunque hay autores que han demostrado apneas del prematuro desde el primer día sin presencia de síndrome de distress respiratorio, la apnea del prematuro es un diagnóstico de exclusión, ya que muchas enfermedades se pueden presentar como primera manifestación con apnea, por ejemplo exposición a magnesio intraparto, infecciones sistémicas, neumonías, patología intracraneal, hipoglicemia u otras alteraciones metabólicas.
Al diferenciar el tipo de apneas, existe un trabajo realizado por ButcherPuech y publicado en 1985, donde un estudio en 28 recién nacidos pretérminos de 27 a 34 semanas, estudiados con poligrafía, encontraron 1520 episodios de apneas de 10 segundos o más, 69% eran de origen central, 20% mixtas y 10% puramente obstructivas.
En cambio en otro posterior, las apneas mixtas sumaban alrededor de un 50% de todos los tipos de apneas en el neonato prematuro, un 40% eran de origen central y un 10% eran obstructivas.
Estos porcentajes varían en diferentes reportes, pero siempre la menos frecuente es aquella de origen obstructivo.
Mortalidad y Morbilidad
Butcher-Puech y colaboradores, encontraron que los neonatos que presentaban apnea de tipo obstructiva que excedía los 20 segundos tenían un incremento en la incidencia de presentar hemorragia intraventricular, hidrocefalia, ventilación mecánica prolongada y anormalidades neurológicas después del primer año de vida.
Otros estudios, comparando desarrollo psicomotor y neurológico posterior, tuvieron peor evolución los recién nacidos prematuros extremos con apnea, que los sin.
En 1985, Perlman y Volpe describieron disminución de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral que acompañaba a bradicardias severas (frecuencia cardíaca < 80 lpm) y que eso podría explicar peor evolución neurológica en aquellos pretérminos sometidos en forma intermitente a episodios de apnea y bradicardia.
A pesar de estos datos, existe controversia en la literatura de la significancia de la apnea del prematuro a larga data.
En el último tiempo, se han hecho importantes avances en conocer el control del ritmo respiratorio de animales y humanos. Durante la última etapa gestacional y período de recién nacido, los núcleos del bulbo raquídeo del complejo pre-Bötzinger y grupo respiratorio para facial serían los responsables en la ritmogénesis.
Este ritmo sería modulado por aferencias que son el resultado de la integración de la información de los quimiorreceptores periféricos y centrales, de la vía aérea y estado vigilia/sueño.
| Tipo de Derrame | Causas Frecuentes |
|---|---|
| Derrame Paraneumónico (DPN) | Proceso neumónico agudo |
| Hemotórax | Traumatismos |
| Quilotórax | Traumatismo del conducto torácico, trombosis de la vena cava superior, tumores sólidos, enfermedades granulomatosas |
| Quilotórax Congénito | Causa poco frecuente de DP en niños, pero más frecuente en el periodo neonatal |
Tabla de causas comunes de derrame pleural en niños.