El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en toda la edad pediátrica, tanto en los Centros de Atención Primaria como en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. En EE.UU., se estima que entre el 5 y el 10% de las consultas de niños a los Servicios de Urgencias son por este motivo. Aunque, en la mayoría de casos, el dolor abdominal se debe a procesos benignos, en ocasiones, se trata de una verdadera emergencia médica o quirúrgica, por lo que un diagnóstico adecuado permite un tratamiento precoz y una disminución de su morbilidad.
La apendicitis aguda (AA) es una inflamación del apéndice cecal, generalmente provocada por la obstrucción de su luz y exacerbada por la flora bacteriana del colon. La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en la infancia.
Anatomía del apéndice.
¿Qué es la apendicitis?
La apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme. Este es una estructura tubular localizada en la pared posteromedial del ciego a 1.7 cm de la válvula ileocecal, donde las tenias del colon convergen en el ciego; su longitud promedio es de 91.2 y 80.3 mm en hombres y mujeres, respectivamente.
Su pared se conforma de mucosa, submucosa, muscular longitudinal y circular y serosa. A su vez, esta estructura puede variar en sus posiciones, migrando hacia diferentes localizaciones: retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica. El apéndice, en ocasiones, puede obstruirse, provocando una inflamación llamada apendicitis aguda.
El apéndice es un órgano tubular de 6 a 10 cm de longitud, implantado en el ciego, a 2-3 cm por debajo de la unión ileocecal. Está en relación a nivel anterior con la pared abdominal y el músculo iliopsoas y plexo lumbar a nivel posterior.
Clasificación del Dolor Abdominal
Etiopatogénicamente, el dolor abdominal se puede clasificar en tres categorías: visceral, parietal y referido.
- Visceral: Dolor originado en órganos internos.
- Parietal: Dolor debido a irritación o inflamación del peritoneo.
- Referido: Dolor percibido en un lugar diferente al de su origen.
Causas de la Apendicitis en Niños
El origen de la apendicitis aguda es multifactorial, destacando como factores de riesgo la dieta baja en fibra, la edad, el sexo (mayor incidencia en varones jóvenes), grupos sociales y raza. La causa de la apendicitis aún no se conoce por completo.
El origen - evento patogénico - central de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular, seguido de obstrucción, inflamación, congestión vascular, isquemia o perforación - esta última puede dar lugar a complicación como abscesos localizados y la peritonitis generalizada-.
Teorías recientes se enfocan en los factores genéticos, influencias ambientales e infecciones; para muestra de ello se reporta que las personas con historia familiar de apendicitis aguda tienen un riesgo tres veces mayor con respecto a las que no tienen historia familiar de padecer dicha entidad.
La patogénesis se centra en la obstrucción luminal del apéndice que puede ser secundaria a fecalitos, hiperplasia linfoide, infecciones, parásitos o tumores, aunque no siempre se puede identificar la causa. Esta obstrucción genera un aumento de la presión intraluminal e intramural, favorece la progresión de la inflamación y puede provocar trombosis e isquemia de pequeños vasos, necrosis de la pared y perforación por sobrecrecimiento bacteriano.
El mecanismo de obstrucción varía según la edad. En pacientes jóvenes predomina la hiperplasia linfoide secundaria a infecciones y la formación de fecalitos. En condiciones normales, el apéndice es reservorio de Escherichia coli y Bacteroides spp.
Imagen de apendicitis aguda.
Síntomas de la Apendicitis en Niños de 3 a 5 Años
Los síntomas de la apendicitis aparecen de forma brusca y en cuestión de horas. Por norma general, los pacientes empiezan a sentir dolor intenso en la zona baja del abdomen, predominantemente en la zona derecha, aunque en otros casos el dolor se inicia a nivel del ombligo. E incluso, a veces, es difícil identificar la zona exacta puesto que todo el abdomen permanece dolorido.
El dato clínico más importante es el dolor abdominal, inicialmente de tipo visceral, por la distensión apendicular, poco intenso y mal delimitado y, posteriormente, cuando el proceso inflamatorio implica a la serosa, de tipo somático, de mayor intensidad, bien localizado en la fosa iliaca derecha y que empeora con el aumento de la presión intraabdominal. Suele ir acompañado de anorexia, náuseas y vómitos.
La presentación clásica de apendicitis se suele iniciar con un dolor en epigastrio o periumbilical persistente y desagradable de 12 a 24 horas de evolución, que corresponde con la obstrucción de la luz apendicular. Este dolor inicial posteriormente migra hacia fosa iliaca derecha, como signo de irritación peritoneal, acompañado de anorexia, náuseas y vómitos de origen reflejo y contenido alimenticio o bilioso.
Usualmente, puede acompañarse de deposiciones escasas y líquidas, denominadas pujos, o de síndrome miccional. La presencia de deposiciones diarreicas abundantes debe hacer dudar de su diagnóstico. El estado general del paciente suele ser bueno, aunque en estados avanzados puede deteriorarse. El paciente suele estar quieto, evitando los movimientos innecesarios, ya que empeoran el dolor.
La fiebre, en caso de estar presente, suele ser inferior a 38˚C y si la temperatura es superior, deberá sospecharse una apendicitis complicada. No suele existir una alteración de los signos vitales, con excepción de la temperatura, con un estado general habitualmente bueno, aunque puede deteriorarse en fases avanzadas.
La exploración abdominal suele revelar la presencia de dolor a la palpación de fosa ilíaca derecha, sobre todo en el punto de McBurney. En las apendicitis retrocecales, el dolor puede estar desencadenado por la flexión del muslo (signo de psoas) y, en las apendicitis pélvicas, por la rotación interna pasiva del muslo derecho (signo del obturador).
Tabla 1: Síntomas Frecuentes de Apendicitis y su Valor Predictivo
| Síntoma | Descripción |
|---|---|
| Dolor abdominal | Inicialmente periumbilical, migra a la fosa ilíaca derecha |
| Anorexia | Pérdida del apetito |
| Náuseas y vómitos | De origen reflejo, contenido alimenticio o bilioso |
| Fiebre | Suele ser inferior a 38°C |
Es importante no ignorar el dolor abdominal intenso y persistente, especialmente si está localizado en la parte inferior derecha del abdomen.
APENDICITIS EN NIÑOS síntomas , causas y tratamiento
Diagnóstico de la Apendicitis
La anamnesis dirigida y la exploración física detallada son los puntos fundamentales para orientar la mayoría de casos de dolor abdominal agudo.
Cuando la apendicitis aguda se presenta de la forma típica, la clave para su diagnóstico es la exploración física y ningún otro examen es necesario para llegar al diagnóstico. En los casos dudosos, algunas exploraciones complementarias pueden ayudar al diagnóstico.
La anamnesis y exploración física permiten orientar la causa del dolor abdominal en la mayoría de los casos, de forma que se recomienda un uso racional de las exploraciones complementarias en la valoración del dolor abdominal.
En la exploración de genitales se puede observan alteraciones del escroto o hernias incarceradas y testículos inflamados o torsionados.
Pruebas Complementarias
- Analítica sanguínea: Es poco específica, pero es frecuente detectar un recuento leucocitario y/o unos reactantes de fase aguda moderadamente elevados. La ausencia de fiebre y un recuento leucocitario normal en un paciente con dolor abdominal agudo, hace muy improbable el diagnóstico de apendicitis.
- Sedimento de orina: Puede ayudar a descartar la presencia de una infección de orina como causa del dolor abdominal, aunque se debe recordar la posibilidad de cierto grado de irritación vesical en casos de apendicitis pélvicas, que se mostraría como leucocituria y microhematuria inespecíficas.
- Radiografía de abdomen: Puede mostrar signos indirectos, como: escoliosis antiálgica, borramiento de la línea del psoas derecho o la presencia de niveles hidroaéreos en la fosa ilíaca derecha, o signos específicos, como: la presencia de un apendicolito, que aparece en el 5-10% de los casos. Las recomendaciones actuales son las de no realizar, de forma sistemática, una radiografía de abdomen en la evaluación de una posible apendicitis aguda.
- Radiografía torácica: Cuando existe clínica respiratoria, está indicada la realización de una radiografía torácica para descartar una neumonía como causa del dolor abdominal.
- Ecografía abdominal: Tiene una sensibilidad y una especificidad superiores al 90% para el diagnóstico de apendicitis aguda, cuando es posible visualizar el apéndice. Está especialmente indicada en niños menores de 3 años. El hallazgo ecográfico más sugestivo es el engrosamiento de la pared apendicular (>2 mm) o una distancia entre ambas paredes apendiculares superior a 6 mm.
Escalas Clínicas
La Escala de Alvarado y la Pediatric Appendicitis Score (PAS) de Samuel M. ayudan a determinar el riesgo de apendicitis aguda.
Existen publicadas escalas clínicas para el diagnóstico de apendicitis, las más conocidas son: la Escala de Alvarado y la Pediatric Appendicitis Score(PAS) de Samuel M. En las dos escalas, se tienen en cuenta: síntomas, signos y datos analíticos
Escala de Alvarado.
Tratamiento de la Apendicitis en Niños
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico; por ello, se... La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en la infancia y, la apendicectomía, la intervención quirúrgica abdominal de emergencia más realizada.
La apendicitis es una inflamación del apéndice, un pequeño órgano en forma de tubo ubicado en la parte inferior derecha del abdomen.
La operación se denomina apendicectomía. El tratamiento es proceder a la desinvaginación del intestino para evitar la necrosis por falta de riego sanguíneo. Se suele hacer instilando suero salino o aire por el recto, visualizando el procedimiento con ecografía.
Apendicectomía
La apendicetomía consiste en la resección quirúrgica del apéndice, que puede ser mediante abordaje laparoscópico, la técnica ideal para muchos cirujanos; sin embargo, la modalidad abierta siempre será una elección cuando no se tengan las condiciones y los medios para realizar abordajes laparoscópicos.
Existen dos enfoques principales para la realización de una apendicectomía: la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica.
- Cirugía abierta de apéndice: Es la técnica tradicional que implica realizar una incisión en el abdomen para acceder al apéndice inflamado y extirparlo. Aunque cada vez se utiliza menos, en algunos casos la cirugía abierta puede resultar más adecuada. Por ejemplo, si se sospecha que el apéndice está perforado o si hay complicaciones adicionales, como abscesos o infecciones extendidas, puede ser necesario realizar una apendicectomía abierta para garantizar una adecuada eliminación de la infección y un control preciso de la situación. En esta intervención quirúrgica se calcula que el tiempo de hospitalización está entre los 3 y 5 días.
- Cirugía laparoscópica de apéndice: La cirugía laparoscópica utiliza una serie de pequeñas incisiones a través de las cuales se introducen instrumentos quirúrgicos y una cámara para realizar la intervención. Según varios estudios clínicos, ofrece numerosas ventajas en comparación con la cirugía abierta. Por un lado, la recuperación postoperatoria es más rápida, ya que las incisiones son más pequeñas y requieren menos tiempo de cicatrización. Además, esta técnica suele estar asociada con menos dolor postoperatorio y menor riesgo de infección. En términos de hospitalización, la apendicectomía laparoscópica suele requerir una estancia hospitalaria más corta que la cirugía abierta. En la mayoría de los casos, los pacientes sometidos a una apendicectomía laparoscópica pueden ser dados de alta en un plazo de 24 a 48 horas.
Una vez realizada la apendicectomía, los pacientes suelen experimentar una recuperación completa en un período de tiempo relativamente corto. Sin embargo, durante el proceso de recuperación, se recomienda evitar actividades físicas intensas y cargar pesos pesados para permitir una adecuada cicatrización de las incisiones.
Tratamiento del Dolor
Los dos pilares del tratamiento del dolor abdominal agudo son el tratamiento etiológico y la analgesia.
La recomendación actual es que los niños con dolor abdominal agudo reciban analgesia en función de la intensidad de dolor que presenten, determinado por escalas validadas.
Complicaciones de la Apendicitis
Un diagnóstico tardío de la apendicitis aguda puede dar lugar a la aparición de complicaciones.
Si la apendicitis no se trata rápidamente, puede tener complicaciones y consecuencias graves. Las principales son:
- Perforación del apéndice: Si la inflamación no se trata a tiempo, el apéndice puede romperse, liberando bacterias y material fecal en la cavidad abdominal. Esto puede dar lugar a peritonitis, una inflamación severa del revestimiento del abdomen.
- Absceso: Cuando el apéndice se perfora, puede formarse un absceso en la cavidad abdominal. Es una acumulación de pus que puede causar dolor intenso y requerir drenaje mediante procedimientos quirúrgicos.
- Infección generalizada (sepsis): En casos graves de apendicitis no tratada, la infección puede diseminarse a través del torrente sanguíneo, dando lugar a una condición potencialmente mortal conocida como sepsis. La sepsis es una respuesta inflamatoria sistémica del cuerpo a una infección.
- Peritonitis: La perforación del apéndice puede llevar a la peritonitis, una inflamación del peritoneo, que es el revestimiento de la cavidad abdominal. La peritonitis es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato.
- Obstrucción intestinal: En algunos casos, puede provocar la formación de tejido cicatricial alrededor del área inflamada, lo que puede llevar a una obstrucción intestinal.
- Formación de adherencias: Después de una cirugía para tratar la apendicitis, pueden formarse adherencias, que son bandas de tejido cicatricial que conectan órganos entre sí. Las adherencias pueden causar obstrucciones intestinales en el futuro.
Peritonitis
La apendicitis y la peritonitis pueden ir estrechamente cogidas de la mano si no se toman las medidas oportunas cuando se inician los síntomas. Y es que, como hemos dicho, la apendicitis puede derivar en serias complicaciones que pueden poner en alto riesgo al paciente.
Cuando el apéndice se perfora, la infección sale de la zona y se esparce. Y si lo hace por el abdomen es cuando se produce la llamada peritonitis. Es un riesgo que hay que intentar evitar a toda costa y, por ello, desde Aegon Seguros, volvemos a insistir en la necesidad urgente de acudir al médico en cuanto aparezcan los primeros síntomas que puedan estar relacionados con la apendicitis.
Una apendicitis puede pasar a ser una peritonitis en un período de unas 12 a 24 horas y esto se produce por la perforación del apéndice, como hemos comentado.
La peritonitis es una inflamación del peritoneo, la membrana que recubre la cavidad abdominal y los órganos internos. Los síntomas de la peritonitis incluyen:
- Dolor abdominal intenso.
- Fiebre alta.
- Distensión abdominal.
- Sensibilidad al tacto.
- Dificultad para moverse.
Las principales causas son:
- Infección bacteriana o micótica.
- Perforación de órganos abdominales.
- Complicaciones postoperatorias.
- Pancreatitis.
- Enfermedades inflamatorias intestinales.
- Traumatismos abdominales.
- Diálisis peritoneal.
El tratamiento de la peritonitis es una emergencia médica que requiere atención inmediata. El tratamiento implica antibióticos para combatir la infección, así como intervenciones quirúrgicas para corregir la causa subyacente, como reparar perforaciones o drenar abscesos. En algunos casos, puede ser necesario realizar más de una operación de peritonitis para limpiar la cavidad abdominal de la infección.
Si crees que puedes tener apendicitis debes acudir a un médico lo antes posible para recibir un diagnóstico y tratamiento adecuados. No ignorar los síntomas y buscar atención médica oportuna puede marcar la diferencia entre una recuperación rápida y complicaciones graves.
La apendicitis en niños y adolescentes es una afección frecuente que requiere un diagnóstico rápido y una intervención médica inmediata. Si tu hijo presenta dolor abdominal persistente, fiebre o síntomas digestivos anormales, es fundamental acudir al pediatra o a urgencias. La detección temprana y el tratamiento adecuado pueden garantizar una recuperación rápida y sin secuelas.