Cuando una madre ha tenido o tiene depresión durante el embarazo o posparto que precisa tratamiento antidepresivo es mucho más probable que pueda amamantar si sigue tomando la medicación. Por el contrario, dejar la medicación es un factor de riesgo importante para tener problemas con la lactancia y terminarla mucho antes de lo previsto. Lo importante es destacar que los beneficios de la lactancia superan con creces los riesgos (mínimos y para el bebé remotos) de tomar el antidepresivo. "Los profesionales deberían recomendar a las mujeres que toman antidepresivos que los sigan tomando durante la lactancia" concluyen los autores.
Sin embargo, el temor a que se les recomiende destetar para recibir tratamiento con psicofármacos hace que muchas madres que amamantan demoren el consultar o que eviten el tratamiento. Igualmente, el desconocimiento de los beneficios de la lactancia y de los estudios recientes sobre la farmacocinética en la lactancia motiva que con frecuencia los psiquiatras o los médicos de atención primaria recomienden el destete temprano para que la madre pueda iniciar tratamiento psicofarmacológico. Los datos más recientes señalan que la gran mayoría de psicofármacos son seguros durante la lactancia.
Beneficios de la Lactancia Materna
Los beneficios de la lactancia materna para la salud del bebé y de la madre han sido ampliamente demostrados. Tanto es así, que la Academia Americana de Pediatría recomendó hablar de los riesgos de la lactancia artificial en vez de las ventajas de la lactancia materna. No amamantar conlleva riesgos objetivos de morbimortalidad para la madre y su hija/o (3). La alimentación del bebé con sucedáneos de leche materna se asocia a corto plazo con una peor adaptación intestinal, un aumento de la incidencia y duración de procesos infecciosos, mayores tasas de hospitalización y mayor riesgo de mortalidad postneonatal. A medio y largo plazo se relaciona con dificultades en la alimentación, peor desarrollo neurológico, incremento del riesgo de obesidad, cáncer, enfermedades autoinmunes y alérgicas (3).
Algunos de los beneficios de la lactancia se pueden comprender desde una perspectiva neurohormonal. La prolactina, además de intervenir directamente en la producción de la leche materna, juega un papel central en la adaptación del cerebro de la madre (4). Produce los cambios que dan lugar a la conducta maternal (5), o dicho de otra forma: la prolactina es una hormona que facilita el maternaje. Probablemente a las madres que tienen niveles altos de prolactina por la lactancia les resulte más fácil y sencilla la crianza.
La prolactina tiene además un efecto ansiolítico, interviniendo en la regulación del eje HPA. Las madres que amamantan puntúan más bajo en las escalas de estrés, ansiedad y depresión que las que no lo hacen, y existe una correlación con los niveles de prolactina sérica (6). Este efecto ansiolítico de la lactancia se ha descrito como especialmente importante en madres con trastornos afectivos (7). La prolactina también promueve que la madre desarrolle conductas de protección.
Por su parte, la oxitocina favorece la eyección de leche materna. Además media en el vínculo madre-hijo: con cada pico oxitocina se produce un sentimiento amoroso, lo que favorece que la madre desee y busque la cercanía de su bebé(8). Asimismo aumenta los sentimientos de confianza y bienestar maternos (9), lo que incrementa su autoestima. Tiene además un importante poder ansiolítico, mejora la memoria social y fomenta el interés por las relaciones sociales. Esto evita la soledad durante el puerperio y en general contribuye al mejor humor (10). En resumen: ante una madre que está amamantando, tenemos que tener presente que la lactancia facilita la crianza y tiene un efecto ansiolítico.
Tanto la Asociación Española de Pediatría como la Organización Mundial de la Salud recomiendan la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida y la mixta durante al menos los dos primeros años de vida. La enfermedad mental materna dificulta la lactancia y en muchos casos favorece o desencadena el destete temprano. Es difícil amamantar cuando se está deprimida.
Una madre con una enfermedad mental en el puerperio interactúa menos y peor con su bebé: le habla y le estimula menos, pudiendo mostrarse indiferente o contradictoria y menos sensible en general a las necesidades afectivas del bebé. Por eso, ante una madre con depresión o trastorno mental que amamanta es importante hacer un reconocimiento explícito del mérito que tiene por amamantar. Felicitar por seguir amamantando en condiciones adversas (como cuando se sufre una depresión) favorece la autoestima y el empoderamiento de las madres.
Si hay dificultades con la lactancia (grietas, dolor en la tomas, o la preocupación por posible hipogalactia) es imprescindible ofrecer una adecuada atención a dichos problemas, valorar y remitir a un pediatra, matrona, consultora de lactancia (acreditadas internacionalmente como IBCLC) o a grupos de apoyo a la lactancia. En el caso de los trastornos mentales de madres que amamantan, tal vez. Por ello, es imprescindible, antes de decidir cuál es el tratamiento más conveniente, realizar una valoración detallada, no sólo de la madre sino de su entorno familiar y social con el fin de conocer en profundidad los apoyos con los que cuenta, tanto en la crianza como en la lactancia.
¿Qué antidepresivos son seguros durante la lactancia?
Se considera que la mayoría de los antidepresivos son seguros durante la lactancia (21)(22). Aunque todos los antidepresivos pueden pasar a la leche, no hay evidencia científica de que esto suponga un riesgo para el lactante. La cantidad de antidepresivo que pasa a la leche materna varía según el fármaco. Existen numerosos estudios que señalan la seguridad de los antidepresivos clásicos, es decir, los tricíclicos para el tratamiento de madres que amamantan.
En una revisión sobre el tema K.Wisner afirma que los recién nacidos a término sanos de más de diez semanas tienen muy poco riesgo de efectos secundarios si la madre toma tricíclicos, puesto que no se han detectado metabolitos en leche ni efectos adversos en los bebés amamantados mientras sus madres tomaban dichos fármacos (23). En estudios de seguimiento a largo plazo no se han observado problemas en niños que lactaron cuando sus madres tomaban tricíclicos (24).
Los antidepresivos de primera elección serían la sertralina, la paroxetina y los tricíclicos (nortriptilina e imipramina), ya que existe suficiente evidencia científica de que la cantidad de fármaco que llega a la leche materna es muy baja o indetectable y no produce efecto alguno en el feto (29,30). Varios autores coinciden en señalar que dentro de los ISRS la sertralina es el tratamiento de elección en madres que amamantan a sus hijos (31). Es un fármaco con un perfil muy similar a la fluoxetina pero a diferencia de ésta no se detecta apenas en leche materna ni se han descrito efectos secundarios en los bebés de madres amamantadas con dicho fármaco.
En un estudio en bebés de menos de 6 semanas con lactancia exclusiva cuyas madres tomaban sertralina, se evaluó el efecto sobre los receptores de serotonina plaquetarios. No se observó ninguna alteración lo que se utilizó como un indicador de la ausencia de efecto sobre el sistema nervioso central del bebé (32). El lorazepam parece ser el fármaco de elección en madres que amamantan. En un estudio de 51 madres no se observó ningún efecto adverso en los bebés (36,37).
En general, se sugiere que el uso de las benzodiacepinas de vida media corta o moderada no plantea problemas siempre que se haga de manera puntual y siguiendo las recomendaciones mencionadas anteriormente sobre el uso de psicofármacos en la lactancia (40). En algunos casos de...
El tratamiento de los trastornos mentales maternos durante la lactancia presenta una complejidad añadida: el posible paso del psicofármaco a la leche y su efecto en el lactante. En la práctica clínica, la decisión de iniciar tratamiento psicofarmacológico a menudo conlleva el destete temprano, privando a la madre y al bebé de los efectos beneficiosos de la lactancia. Entre otros, la lactancia puede ser un instrumento facilitador de la recuperación psíquica y del establecimiento del vínculo materno-filial.
En el presente trabajo se revisan y comentan los estudios más recientes publicados sobre el uso de psicofármacos en lactancia. El objetivo es establecer pautas que puedan orientar a los psiquiatras a la hora de establecer un plan de tratamiento que permita continuar con la lactancia. La decisión de iniciar tratamiento psicofarmacológico en madres lactantes debería ser tomada siempre por un equipo multidisciplinar (formado por médicos psiquiatras y pediatras y otros profesionales de enfermería y salud mental) que garantice el seguimiento de la díada madre-hijo y el tratamiento psicoterapéutico indicado.
El puerperio es un momento de vulnerabilidad psíquica que puede cursar con cuadros psicopatológicos específicos como son los trastornos afectivos del posparto y las psicosis puerperales. En muchos de estos casos puede ser necesario el tratamiento farmacológico durante la lactancia.
La elección de un tratamiento farmacológico para madres lactantes debe derivarse de un análisis individualizado de los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica. Es preciso facilitar información científica completa sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos para favorecer la toma de una decisión informada. Las intervenciones no farmacológicas deberían ser consideradas en primer lugar, y de elección en depresiones de leves a moderadas. En todos los casos es imprescindible que el pediatra lleve a cabo una valoración completa del bebé previa al inicio del tratamiento.
Dicha valoración debe prestar especial atención a los aspectos neurológicos, como ritmos de sueño y vigilia, psicomotricidad, irritabilidad y temperamento, puesto que son en estas áreas donde más fácilmente se detectarán los efectos de una intoxicación por psicofármacos. No se recomienda de manera rutinaria medir los niveles plasmáticos en el suero del bebé, tan sólo es recomendable cuando caso de sospecha de intoxicación. La monitorización del bebé es especialmente importante si tiene un peso bajo, es prematuro o presenta cualquier condición clínica comórbida.
El metabolismo hepático y renal del lactante va a variar en función de su edad. Es menor en los primeros meses de vida o en situación de prematuridad. La mayoría de psicofármacos se metabolizan por vía hepática. En las primeras semanas, la capacidad de metabolismo hepático es un tercio la del adulto. Es aún menor en los prematuros y en neonatos que presentan hiperbilirrubinemia. Una vez decidido el fármaco de elección, se recomienda iniciar con la mitad de la dosis habitual y realizar un incremento paulatino de la dosis, intentando mantener siempre la mínima dosis posible.
Existe controversia sobre si los métodos actuales son adecuados para valorar la exposición a través de la leche y se están utilizando nuevas técnicas para su medida (47,48). Hasta la fecha, los datos disponibles de parámetros biológicos no se correlacionan con los efectos clínicos.
Se han sugerido pautas para amamantar que podrían minimizar la exposición del lactante al psicofármaco. Entre ellas estarían el tomar el fármaco después de la toma o extraer la leche de una toma, etc. Estas recomendaciones suelen generar mayor estrés y confusión en la madre: por un lado indicamos a la madre que puede amamantar tomando el fármaco y luego le damos pautas que sugieren que “no toda la leche materna es adecuada”. Estás pautas además interfieren con la el éxito de la lactancia, cuya clave es que sea a demanda, muy especialmente en las primeras semanas.
En general, hay que favorecer y facilitar la lactancia. Para ello, es fundamental fomentar autoestima materna, la confianza materna en su capacidad de cuidar y amamantar al bebé, felicitarle por estar dando de mamar, buscar apoyo en la familia extensa, contar con el padre en todo el plan de tratamiento, y favorecer el descanso.
A veces parece que la lactancia es el problema y que si la madre desteta conseguirá descansar. Como profesionales, tenemos que recordar a las madres que el bebé necesita de su bienestar y estabilidad emocional. Y sobre todo es imprescindible que respetemos al máximo la decisión (informada) final. No debemos de olvidar que para algunas madres, la lactancia es agotadora pero para muchas otras, puede ser la única fuente de satisfacción a veces en condiciones muy adversas.
Ø Evaluar estado mental materno. Ø Favorecer la lactancia y la capacitación materna.
Se han comunicado algunos casos en los que durante el tratamiento con antidepresivos como la fluoxetina, el lactante presentaba nerviosismo, irritabilidad, llanto excesivo, alteración del sueño y de la alimentación. En muchos de estos casos no ha sido posible establecer una relación directa entre la exposición y los efectos. En cualquiera de los supuestos, los efectos secundarios no son graves, suelen ser transitorios y ceden al retirar la medicación. En un caso de una madre tratada con citalopram se detectó el fármaco en el suero del bebé (de cuatro semanas) que presentaba alteración del sueño.
Respecto al escitalopram, los datos son escasos. En un estudio de 8 mujeres tratadas con escitalopram (10mg dia dosis media) por depresión postparto se determinó que la dosis media total relativa de escitalopram y su metabolito en lactantes era del 5,3% de la dosis materna ajustada por peso. Este valor es inferior al 10% que es el nivel de referencia en cuanto a seguridad. Las concentraciones plasmáticas en los lactantes fueron muy bajas o ausentes y no se observaron efectos adversos.
Dentro del Grupo de los Inhibidores no selectivos de la Recaptación de monoaminas, amitriptilina y nortriptilina serían los de elección durante la lactancia. No se excretan a la leche materna en cantidad significativa ni se han observado efectos secundarios incluso con dosis maternas de 150 - 175 mg/día de amitriptilina (Breyer 1995, Yoshida 1999, Wisner 1996, Brixen 1982).
En el grupo de antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de serotonina, la sertralina sería la alternativa más segura durante la lactancia. Los niveles plasmáticos en los lactantes cuyas madres toman sertralina son habitualmente muy bajos o por debajo del límite de detección (Wisner 2006, Stowe 2003 y 1997, Hendrick 2001, Dodd 2001, Epperson 2001). Aunque con menos frecuencia que otros antidepresivos, la sertralina puede causar galactorrea (Nebhinani 2013), con o sin hiperprolactinemia (Petit 2003, Trenque 2011).
Alternativas al Tratamiento Farmacológico
No olvideis que hay mas maneras de tratar la depresion. Maneras que no requieren de la medicina occidental. Hay terapias alternativas que funcionan muy muy bien para tratar la depresion duranrte el embrazo y parto (tambien validas en todas las etapas de la vida). Formar parte de un circulo de mujeres, tener una doula, homeopatia, flores de bach, yoga, midinflus, dietas, etc.
Recomendaciones Adicionales
- Evaluar estado mental materno.
- Favorecer la lactancia y la capacitación materna.
- Elegir aquella medicación psicotrópica que tenga evidencia en mujeres lactantes.
- Datos publicados en este metaanálisis de Weissman y col.
- Los niveles en plasma del lactante de nortriptilina, paroxetina y sertralina fueron indetectables en la mayoría de los casos.
"La vacuna para el COVID-19 puede ofrecerse a una mujer que amamanta y actualmente no se recomienda suspender la lactancia después de la vacunación". (WHO/OMS 2021/01/25).
ü Vacunas de ácido ribonucleico mensajero (ARNm): Comirnaty de Pfizer-BioNTech y vacuna de Moderna & NIH.
ü Vacunas de vectores virales: Vaxzevria de Oxford Uni-AstraZeneca (Covishield en la India), Sputnik V de Gamaleya, vacuna de Cansino y vacuna Janssen de Johnson & Johnson.
ü Vacunas de virus inactivado: CoronaVac de Sinovac, Covaxin (BBV152 de Bharat Biotech) y vacunas de Sinopharm.
No hubo diferencias significativas entre madres lactantes y mujeres no lactantes en cuanto a los efectos secundarios y a la tasa de anticuerpos generados tras la vacuna de COVID-19 (Perl 2021, Gray 2021). Las vacunas COVID causan mínimos e infrecuentes efectos adversos en la lactancia o en el lactante (McLaurin 2021).
Como era de esperar (Baird 2021/02/23, InfantRisk 2020/12/18, ABM 2020/12/14), al igual que tras la vacunación contra otros virus, en la leche de madres lactantes vacunadas contra la COVID-19 se excretan anticuerpos (IgA e IgG principalmente) generados por la vacuna, lo que protegería de la COVID-19 al lactante (Valcarce 2021/08/20, Collier 2021/05/13, Perl 2021, Kelly 2021/03/30, Gray 2021).
Es altamente improbable que los componentes de las vacunas contra la COVID-19 puedan excretarse en leche materna y, en cualquier caso, serían digeridos en el intestino del lactante (InfantRisk 2020/12/18). Ninguna de las vacunas desarrolladas hasta ahora contra la COVID-19 utiliza virus vivos atenuados, no puede provocar la COVID-19 en la persona vacunada ni alterar su material genético (CDC 2020/12/18 y 2020/12/13).
Las madres lactantes, al ser personas jóvenes y generalmente sanas, no constituyen, per se, un grupo de riesgo para la COVID-19 y, por lo tanto, no tienen indicación específica para vacunarse.
Tras la vacunación de COVID-19 pueden aparecer ganglios axilares palpables del mismo lado de la inyección de la vacuna, al igual que ocurre con otras vacunaciones. Basta un seguimiento clínico de los mismos, evitando costosas, molestas e innecesarias exploraciones complementarias tendentes a descartar una presunta malignidad a nivel de la mama (Edmonds 2021, Mehta 2021).