Los anticuerpos son proteínas producidas por el sistema inmune para combatir infecciones. Sin embargo, en algunas enfermedades autoinmunes, el sistema inmune produce anticuerpos que atacan los propios tejidos del cuerpo. En el contexto del embarazo, la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) puede ser un factor importante a considerar, especialmente en relación con enfermedades como el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome antifosfolípido (SAF).
Los anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB son un tipo específico de anticuerpos antinucleares. Están en la mayoría de los casos asociado a enfermedades autoinmunes e incluso pueden estar presenten en pacientes sanas. Son importante su implicación en el embarazo ya que van a asociarse al lupus neonatal y al bloqueo cardíaco congénito (BCC). Se estima una prevalencia de BCC en embarazos de madres expuestas a anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB de entre el 1-5%, prevalencia que aumenta hasta un 6-25% en mujeres que tienen un hijo previo afecto de BCC.
¿A quién afecta la enfermedad?
El LES es una enfermedad que afecta predominantemente a las mujeres; se diagnostica un caso en hombres por cada nueve casos en mujeres. Se puede manifestar a cualquier edad, aunque en la mayoría de los casos aparece entre los 17 y los 35 años.
El SAF también afecta más a las mujeres (entre un 60 % y un 80 %) que a los hombres. Se desconoce con exactitud por qué hay personas en quienes se detecta algún anticuerpo antifosfolípido positivo, pero no ha presentado nunca ninguna trombosis o aborto, mientras que otros sí.
Diagnóstico de LES y SAF
El diagnóstico del LES es clínico y se basa en tres aspectos principales: los síntomas que refiere el paciente, las alteraciones que se observan en la exploración física y los resultados de la analítica de sangre y orina. No hay una única prueba para diagnosticar el LES.
En los análisis hay algunas alteraciones que deben hacer sospechar que el o la paciente presenta un LES. Es frecuente que los pacientes tengan un número bajo de leucocitos, linfocitos o plaquetas. También podremos detectar la presencia de anticuerpos como los antinucleares (ANA). Casi el 100 % de los pacientes con LES los tienen positivos, pero este hecho no diagnostica la enfermedad, ya que se pueden encontrar presentes en personas sanas o con otras enfermedades.
El diagnóstico del SAF también se hace por la confluencia de las características clínicas antes mencionadas (presencia de trombosis o afectación obstétrica en forma de abortos o partos prematuros) y la presencia de alguno de los anticuerpos típicos de la enfermedad (anticoagulante lúpico, anticuerpos contra la cardiolipina y anticuerpos anti ꞵ2-glicoproteína)
La prueba complementaria más utilizada para diagnosticar el LES y el SAF es el análisis de sangre, que incluye la determinación de autoanticuerpos.
De forma simultánea, se hacen otros estudios en función de la sintomatología que presente el o la paciente: estudio de orina para evaluar si el riñón está afectado, radiografía de tórax y ecocardiograma cuando hay afectación cardiaca o pulmonar, biopsia renal si se detecta afectación renal o biopsia de la piel, TAC craneal o resonancia magnética si aparecen síntomas neurológicos, etc.
¿Qué consecuencias puede tener el síndrome antifosfolipídico para el embarazo?
Síntomas Asociados al LES y SAF
El LES puede afectar casi a todos los órganos del cuerpo. Los síntomas más frecuentes son:
- Síntomas generales: cansancio, fatiga, pérdida de peso o fiebre.
- Dolor o inflamación de las articulaciones (dedos de las manos, muñecas, codos, pies y rodillas) y rigidez articular que aparece por las mañanas y va mejorando a lo largo del día.
- Afectación de la piel: La piel puede presentar diferentes clases de lesiones; la más típica es la que se conoce como «eritema en alas de mariposa», que provoca el enrojecimiento y una erupción en la zona de la nariz y las mejillas. Las lesiones suelen manifestarse o empeorar cuando están en contacto con los rayos del sol (ultravioletas), efecto que se denomina fotosensibilidad.
- Caída del pelo.
- Inflamación de la membrana que recubre el corazón (pericarditis) o los pulmones (pleuritis). Las dos presentan síntomas similares: dolor en el pecho, falta de aire o ahogo y fiebre.
- Afectación de los riñones: la lesión más frecuente es la inflamación (nefritis). Se puede manifestar como imposibilidad de retener sustancias importantes como las proteínas, y por eso puede provocar retención de líquidos, con edema en las piernas y la cara. Otras veces, se puede presentar en forma de aumento de la tensión arterial.
El LES también puede afectar el cerebro, aunque es muy poco frecuente. Además, puede ocasionar dolor de cabeza, depresión, alteraciones de la conducta, epilepsia...
Las manifestaciones clínicas más características del SAF son las trombosis (coágulos) y los abortos de repetición.
Las trombosis pueden originar trombosis venosas de las piernas, ictus o hemorragias cerebrales, infartos de miocardio, trombosis pulmonares, oculares...
Dentro de las complicaciones que conlleva el SAF durante el embarazo, las más frecuentes son los abortos de repetición (los más habituales, antes de la semana 10 de gestación), aunque también puede dar lugar a partos prematuros (antes de la semana 34 de gestación).
Aparte de las trombosis y las complicaciones obstétricas, los pacientes con SAF también pueden mostrar anemia, afectación del riñón, convulsiones, arritmias y distintas clases de lesiones en la piel.
Tratamiento Habitual para LES y SAF
No hay un tratamiento único y curativo para el LES, ya que varía en función de cada paciente y de las manifestaciones clínicas que presenta. El tratamiento suele ser de larga duración o crónico. De forma general, se prescriben antiinflamatorios y corticosteroides para tratar los brotes y, en función de los órganos afectados, se asocian inmunosupresores (hidroxicloroquina, metotrexato, azatioprina, micofenolato...) para tratar y prevenir nuevos brotes. Actualmente, se dispone de un único fármaco biológico aprobado contra el LES, el belimumab, aunque se están llevando a cabo numerosos estudios con el objetivo de encontrar nuevos fármacos eficaces para tratar esta enfermedad.
El tratamiento del SAF incluye, principalmente, la administración de un tratamiento antiagregante (aspirina) o anticoagulante, en función de las manifestaciones clínicas presentadas y del perfil de autoanticuerpos del paciente.
Prevención
No hay una medida concreta para prevenir la aparición del LES y el SAF.
Una vez se manifiesta, es de vital importancia hacer un diagnóstico precoz de las dos entidades para poder instaurar un tratamiento con rapidez y así evitar que se presenten posibles complicaciones.
Implicaciones de los Anticuerpos Anti-Ro/SSA y Anti-La/SSB en el Embarazo
La hipótesis de la patogenia del BCC es que durante la apoptosis celular, los antígenos Ro/SSA-52KD, Ro/SSA-60KD y La/SSB-48KD que normalmente se localizan en el núcleo o citoplasma de las células se traslocan a la superficie de la membrana celular, convirtiéndose en antígenos accesibles a respuesta inmune. Así, los anticuerpos maternos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB se van a unir a la superficie de los cardiocitos fetales apoptóticos y la fagocitosis de los cardiocitos fetales opsonizados por anticuerpos parece que inducen una respuesta proinflamatoria por parte de los macrófagos.
Así, las principales estrategias de prevención y tratamiento que se han probado son los glucocorticoides, plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas (Igiv), hidroxicloroquina (HCQ) y otros fármacos cómo el salbutamol; éste último con el objetivo de aumentar la frecuencia cardíaca fetal.
Una vez diagnosticado el BCC, con todo el arsenal terapéutico disponible, no se ha conseguido prevenir la progresión a BCC cuando se utiliza de forma separada, ni la dexametasona (DXT), la plasmaféresis ni la Igiv.
En cuanto a resultados perinatales, los fetos con BCC presentan más riesgo de crecimiento intrauterino retardado (CIR), parto prematuro y cesárea.
En lo que se refiere a las pacientes portadoras de anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B existe resultados más controvertidos en cuanto a los resultados perinatales.
Los trabajos más recientes y con mayor número de pacientes, sugieren que la presencia de CIR está más asociado a la presencia del BCC que a la enfermedad materna.
Resultados de un Estudio Prospectivo
Se reclutaron un total de 55 gestantes portadoras de anticuerpos anti-Ro/SS-A. La edad materna media fue 35,42 ± 4,23 años. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 22,25 ± 2,99. La mayoría estaban diagnosticadas de LES (n = 22, 40%) o síndrome de Sjögren (SS) (n = 19, 34,5%). Casi la mitad de las pacientes estaban en tratamiento con HCQ (n = 26, 47,3%), la mayoría eran pacientes con LES (n = 19, 86,3%).
La prevalencia de afectación cardíaca de la cohorte estudiada fue del 16,3% (9 casos). De ellos, 4 casos se trataban de BAV de 2º grado, 4 casos de BAV de 3º grado y un caso de hiperecogenicidad valvular. Todos recibieron tratamiento con DXT, añadiéndose en dos casos Igiv y en cuatro casos Igiv y plasmaféresis (triple terapia).
De las 24 gestantes en tratamiento con HCQ, sólo una desarrolló afectación cardíaca fetal (4,2%) en comparación con los otros 8 casos sin tratamiento con HCQ (27,6%). No encontramos diferencias significativas en lo referente a la presencia de ninguno de los subtipos de anti-Ro/SS-A (52 o 60), anti-La/SS-B, anti-RNP o fosfolípidos en la aparición de afectación cardíaca fetal.
En cuanto a la cuantificación de los subtipos de anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B, observamos que los niveles del subtipo Ro 60 y anti-La/SS-B estaban elevados en gestantes con afectación cardíaca fetal sin que las diferencias fueran significativas (p=0,14 y p=0,99 respectivamente).
Consideraciones Adicionales
Las mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido, presentan un mayor riesgo de aborto y de retraso en el crecimiento intrauterino. Dado que pueden originarse coágulos en la placenta y como consecuencia de ello, el feto puede no recibir el aporte necesario de sangre para su desarrollo.
En el contexto de la reproducción asistida, existe una situación delicada de manejar tanto para los pacientes, como para el ginecólogo. Hay estudios que muestran una asociación entre los anticuerpos antifosfolípidos, y los fallos de implantación recurrentes. Estos anticuerpos están formados por una familia de más de 20 autoanticuerpos.
El objetivo es disminuir la tendencia a la formación de coágulos. Por otra parte, en la actualidad hay cada vez más estudios que nos revelan la importancia del sistema inmune para conseguir una correcta implantación del embrión y una gestación evolutiva que concluya con el nacimiento de un bebé sano.
Manejo del LES durante el Embarazo
El LES es una enfermedad multisistémica autoinmune que afecta principalmente a mujeres en edad fértil, por lo que el embarazo es una situación potencialmente frecuente en este grupo de pacientes. Existe un elevado número de complicaciones médicas y obstétricas que pueden complicar la gestación en mujeres con LES.
Se sugiere planificar el embarazo, incluyendo una consulta preconcepcional, para que la gestación se produzca en la situación clínica que minimice los riesgos para el feto y la madre.
Antipalúdicos y Embarazo
Los antipalúdicos, la HCQ y la CQ, han demostrado ser eficaces para reducir el riesgo de brotes de la enfermedad y mejorar la supervivencia a largo plazo de los pacientes con LES.
El tratamiento con HCQ o CQ durante el embarazo en pacientes con LES no se relaciona con anomalías visuales o auditivas ni con un mayor riesgo de desarrollar anomalías/malformaciones congénitas en los recién nacidos.