Los trastornos de ansiedad son una de las patologías psiquiátricas más frecuentes y que se manifiestan de forma más precoz. Los trastornos de ansiedad, globalmente, son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la infancia y adolescencia, presentando tasas de prevalencia entre un 10 y un 20%, por encima de la depresión y de los trastornos de la conducta.
La ansiedad, en situaciones de estrés o peligro puede ser normal y adaptativa, incluso necesaria, ya que hace que la persona se proteja ante dicho estímulo potencialmente dañino. La ansiedad se puede equiparar al miedo. Los miedos y las preocupaciones son normales en la infancia, tienen un carácter evolutivo, preparan al niño para afrontar situaciones que pueden entrañar un peligro, así como enfrentarse a los cambios. Estos miedos van cambiando con la edad.
Los trastornos de ansiedad a menudo se inician en estas etapas y son progresivos, persistentes y crónicos o de curso recurrente. El diagnóstico precoz y su tratamiento puede reducir el impacto en la vida del niño y del adolescente, en todos sus aspectos, académico, social y familiar, y prevenir la persistencia de un trastorno de ansiedad en la vida adulta.
La ansiedad aparece cuando existe un peligro inmediato real o imaginario. Tiene carácter adaptativo y es necesaria para la supervivencia. Se hace patológica cuando es excesiva en intensidad, duración (en general, si dura más de 6 meses), o causa un desproporcionado malestar o sufrimiento. La ansiedad patológica es la reacción ante un estímulo percibido como amenazante, con sensación de malestar intenso, síntomas neurovegetativos, cognitivos, somáticos y a largo plazo, daños en el desarrollo de la autoestima, del funcionamiento interpersonal y en la adaptación social.
La adolescencia, en concreto, es una etapa de cambios y retos evolutivos, cambios físicos, elección de estudios, realización de la selectividad como acontecimiento especialmente estresante, inicio de la vida laboral, necesidad de la aceptación e integración al grupo de sus iguales, inicio de relaciones afectivas de pareja, etc. A veces, estos cambios tan importantes en la vida precipitan ansiedad en adolescentes vulnerables, pudiendo desencadenar patología.
Siguiendo la clasificación del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición (DSM-5), los trastornos de ansiedad más habituales en la infancia son: trastorno por ansiedad de separación (TAS), trastorno por ansiedad generalizada (TAG), fobia social y fobias específicas.
En los trastornos de ansiedad es frecuente la comorbilidad, en especial con otro trastorno de ansiedad y con depresión. Es relevante en Pediatría el hecho de que los trastornos somatomorfos, el dolor abdominal, las cefaleas y los dolores crónicos sin patología física identificable, se asocian hasta en un 20% con un trastorno de ansiedad comórbido. Su diagnóstico puede evitar realizar pruebas complementarias innecesarias y tratamientos yatrogénicos.
Los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia están asociados a dificultades académicas y sociales, a la depresión, a la tentativa autolítica y al abuso de sustancias en la edad adulta. Por otra parte, es frecuente la coocurrencia de varios trastornos de ansiedad en un mismo paciente. Un 33% de los niños y adolescentes con trastornos de ansiedad cumplen criterios para dos o más trastornos de ansiedad.
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Impacto de la Pandemia de COVID-19
Además, en los próximos años tendremos que contestar la siguiente pregunta: ¿cuál ha sido el impacto de la pandemia COVID-19 en la prevalencia de ansiedad en la infancia? Las pandemias son crisis poco frecuentes, pero potencialmente devastadoras, que afectan a la vida física, social y psicológica de muchos niño/as y sus familias.
Los efectos de la pandemia de COVID-19 han agudizado una situación que ya existía, elevando las tasas de trastornos mentales en niños, niñas y adolescentes hasta un 47%. En él se encontró que un alto porcentaje (85,7%) de los padres señalaron cambios en el estado emocional de sus hijos durante la cuarentena.
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Desarrollo y Factores de Riesgo
Se debe valorar la progresión de la ansiedad a lo largo de la vida, una perspectiva del desarrollo contribuye a comprender la patogenia de los trastornos de ansiedad. Los bebés que muestran reacciones de aprensión, vacilación o angustia a la novedad tienen más probabilidades de evitar los estímulos nuevos, cuando empiezan a caminar.
Además de ellas, estructuras posteriores, la corteza cingulada anterior, la ínsula y el cerebelo han sido implicados en los trastornos de ansiedad en estudios funcionales realizados en niños y adolescentes.
Respecto a los neurotransmisores, en la ansiedad se produce un aumento de la liberación de noradrenalina, que eleva el glutamato y disminuye el GABA. En cambio, la serotonina produce el efecto contrario. De ahí, la acción terapéutica de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) en los trastornos de ansiedad.
La mayoría de las estimaciones de la heredabilidad del rasgo de ansiedad en los niños son de alrededor del 30%, aunque en algunos estudios llegan del 50 al 60%. Los factores ambientales y sociales son muy importantes a la hora de desarrollar y mantener un trastorno de ansiedad. Sobre una base genética y un temperamento susceptible, el contexto en el que se encuentra el niño o el adolescente es determinante a la hora de enfermar.
Síntomas de Ansiedad según la Edad
- En la adolescencia: irritabilidad, mareo, dolor torácico, insomnio, fatiga y miedos sociales. Es la etapa del desarrollo en que aparecen los síntomas de despersonalización y desrealización. La despersonalización es un sentimiento de extrañeza hacia el propio yo, como si el adolescente se sintiera vacío.
Comorbilidades y Diagnóstico
Cuando se diagnostica un trastorno de ansiedad hay que explorar las comorbilidades. La existencia de estas agrava la sintomatología, incrementa el deterioro académico y laboral, y condiciona una mala respuesta al tratamiento, por lo que son importantes, tanto su prevención como su diagnóstico precoz, a veces, difícil por el solapamiento de los síntomas. Los trastornos comórbidos se benefician de un tratamiento específico concomitante.
Pueden presentarse de manera transversal, si ocurren varios trastornos en un periodo corto de tiempo, o bien longitudinal, cuando estos trastornos se van desarrollando en un periodo de tiempo más prolongado.
- Depresión, 33%.
- Trastorno por abuso de sustancias.
Existen algunos cuestionarios y escalas de apoyo al diagnóstico para detectar ansiedad en los niños. Otro de los cuestionarios es STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children) o cuestionario de ansiedad estado-rasgo para niños, que evalúa la ansiedad en el momento actual y la predisposición del sujeto a la ansiedad respectivamente.
Saber detectar los miedos exagerados e inadecuados a la edad del niño, las preocupaciones exageradas y las conductas evitativas, deben hacer sospechar patología y valorar si precisa tratamiento. Son factores de riesgo: antecedentes personales o familiares de ansiedad, presencia de acontecimientos vitales estresantes, sexo femenino, tener una enfermedad médica crónica y timidez e inhibición del comportamiento.
Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad
El abordaje de los trastornos de ansiedad es multimodal. La primera intervención es la psicoeducación del niño y sus padres sobre la ansiedad. El objetivo del tratamiento es reducir la angustia y el estrés del niño o adolescente.
El papel del pediatra de Atención Primaria es clave. Cuando los síntomas provocan problemas, generalmente el manejo solo no es suficiente, y es preciso iniciar tratamiento. El tratamiento de primera elección es la psicoterapia y, en segundo lugar, el tratamiento farmacológico en niños a partir de los 6 años, con síntomas moderados o graves y si ha fracasado la psicoterapia.
El tratamiento farmacológico de elección para los trastornos de ansiedad son los ISRS. A pesar de que no están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la ansiedad, numerosos estudios demuestran su eficacia y tolerabilidad. La edad recomendada es por encima de los 7 años para la fluoxetina, de los 6 para la sertralina, de los 8 para la fluvoxamina y de los 12 para el escitalopram. Para el resto, no hay estudios suficientes que recomienden edad de inicio de tratamiento.
Respecto a los eventos adversos de los ISRS, los más frecuentes son: síntomas gastrointestinales, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, inquietud, cefalea, acatisia, cambios en la ingesta alimentaria y disfunción sexual.
Con relación al uso de benzodiacepinas, no han demostrado una eficacia superior a placebo en estudios clínicos controlados en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, por lo que no se consideran psicofármacos de primera elección en estos casos. Sin embargo, se usan con frecuencia en adolescentes con síntomas de ansiedad graves y se debería limitar su indicación en situaciones puntuales o en el inicio del tratamiento con ISRS hasta que estos hagan efecto.
Las benzodiacepinas más usadas son las de vida media larga (clorazepato, diazepam o lorazepam) por su mayor tolerancia y su menor riesgo de efecto rebote y de dependencia. En niños y adolescentes, es conveniente evitar benzodiacepinas como alprazolam o bromazepam.
El pediatra de Atención Primaria es el primer contacto que tiene el niño o adolescente y su familia con el sistema sanitario. Este profesional es el que conoce al niño y su familia desde el nacimiento, pudiendo detectar aquellos temperamentos susceptibles de desarrollar trastornos de ansiedad.
Identificar y diagnosticar los trastornos de ansiedad en la edad pediátrica es una tarea compleja. Por una parte, los síntomas ansiosos se van a manifestar como quejas somáticas que van a orientar el diagnóstico hacia patología orgánica. Por otra, la identificación de las preocupaciones en los niños y adolescentes es complicada, debido a la dificultad en la expresión de sentimientos que presentan, propia de su desarrollo madurativo.
No olvidemos que, muchos de los trastornos de ansiedad aparecen en asociación con otros trastornos ansiosos o en comorbilidad con otros trastornos mentales.
El pediatra de Atención Primaria debe desarrollar la destreza suficiente en la identificación de los síntomas relacionados con la ansiedad y el diagnóstico de los distintos trastornos de ansiedad presentes en la edad pediátrica.
Clasificación de los Trastornos de Ansiedad
La CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades; OMS) clasifica los trastornos de ansiedad de inicio en la infancia y adolescencia (ansiedad de separación, ansiedad fóbica, hipersensibilidad social y trastorno de rivalidad entre hermanos) y los propios de los adultos, en distintos apartados.
La clasificación DSM-IV (Diagnostic and Statistical Classification of Diseases; APA) tan solo considera como específico de la etapa infantil el trastorno por ansiedad de separación. El resto de trastornos de ansiedad se delimitan según un diagnóstico sindrómico común para adultos y niños.
Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS)
Consiste en la ansiedad excesiva que experimenta el niño al separarse de los padres o de aquellas personas con quien está especialmente unido. Se diagnostica cuando la ansiedad es muy intensa o desproporcionada para la edad del niño, cuando interfiere en su vida normal, permanece al menos dos semanas, se inicia antes de los 18 años y se ha descartado trastorno del desarrollo o trastorno psicótico.
Fuente: mindinstitute.org
La edad de comienzo habitual es antes de los 6 años, siendo raro su inicio en la adolescencia. La prevalencia estimada en niños y adolescentes que acuden a una consulta psiquiátrica es de 1-5% y supone un 45% de todos los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Dicha prevalencia es similar en ambos sexos, afecta más a niños con nivel socioeconómico más desfavorecido y en culturas cuyos lazos familiares son más estrechos.
La ansiedad que presentan los niños al separarse de su cuidador habitual es normal a partir de los 4-5 meses de edad, y va disminuyendo a partir de los 3 hasta los 5 años en que entienden que la separación no es para siempre. La edad típica de aparición es la prepuberal. La mayoría de los casos tienen menos de 13 años, siendo la edad promedio de inicio a los 9 años.
- Malestar excesivo y recurrente en forma de ansiedad, llanto, tristeza, apatía, rabietas o retraimiento en anticipación, durante o inmediatamente después de la separación, con posibilidad de presentar amenazas autolesivas, súplicas o chantaje emocional.
Suele asociarse a otros trastornos de ansiedad o derivar a otros trastornos psiquiátricos en la evolución. La mayoría de los niños pequeños pueden presentar alteraciones en los meses posteriores al nacimiento de un hermano.
Trastorno de Ansiedad Social
Este trastorno se define como la ansiedad persistente y excesiva ante situaciones sociales en que el niño o adolescente se expone a la crítica ante desconocidos, provocando retraimiento y/o miedo ante estas situaciones y el consiguiente aislamiento social durante más de seis meses.
Incluye el temor a hablar, comer o escribir en público o ir a fiestas. Es frecuente que se asocie a bajo autoconcepto y miedo a las críticas. Suele comenzar en la adolescencia, entre los 14 y 17 años. En niños pequeños puede manifestarse en forma de llanto, tartamudez, aferramiento a familiares cercanos, abstención de mantener relaciones con los demás hasta llegar incluso al mutismo.
La prevalencia de este trastorno se sitúa entre el 3-13% durante toda la vida y entre el 1 y 8,2% en niños y adolescentes. La población femenina presenta niveles de ansiedad social más elevados que la población masculina, con una proporción 3:2, respectivamente.
Se inicia de forma gradual, siendo frecuente la presencia de un antecedente de historia previa de timidez o inhibición social, o bien, puede aparecer bruscamente tras una experiencia estresante o humillante. El pronóstico es reservado y puede durar toda la vida si no se trata adecuadamente. Además, suele tener consecuencias a corto, medio y largo plazo, como puede ser el abandono de estudios, inhibición en el funcionamiento social, consumo de tóxicos, etc.
Trastorno de Pánico
Se caracteriza por la presencia de crisis recurrentes y espontáneas de ansiedad grave no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias, por lo que son imprevisibles. Aparecen sin desencadenante aparente, por lo que pueden ocurrir también en periodos de descanso o en vacaciones.
Tienen un inicio brusco y suelen durar unos diez minutos (aunque en ocasiones persisten durante una hora), acompañándose de al menos cuatro síntomas somáticos o cognitivos (palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo, vértigo, sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización), temor a morir o a perder el control).
Suele aparecer en la adolescencia, con una prevalencia en torno al 16% en jóvenes entre 12 y 17 años de edad, existiendo predominio de los casos en mujeres.
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
La sintomatología consiste en una ansiedad y preocupaciones excesivas y persistentes, ante la vida en general, la mayor parte de los días, que se prolonga durante un periodo de al menos seis meses y que interfiere en su funcionamiento familiar, social y escolar. Son frecuentes las quejas psicosomáticas (cefaleas, abdominalgias, náuseas, vértigo, disnea, obstrucción de garganta y trastornos del sueño) así como los síntomas de expresión de la hiperactivación simpática (taquicardia, taquipnea, sudoración, sequedad de boca, etc.).
Estos niños pueden mostrarse perfeccionistas, inseguros de sí mismos e inclinados a repetir sus trabajos por una excesiva insatisfacción y perseguir la aprobación constante de los demás. La prevalencia estimada es del 2,7 al 4,6%.
Aunque en la infancia no existen diferencias de prevalencia en cuanto al sexo, parece ser que en la adolescencia aparece con más frecuencia en chicas. También aparece en mayor proporción en familias con elevado nivel de exigencia y con nivel socioeconómico elevado. El TAG raramente se presenta solo. Presenta una comorbilidad alta con otros trastornos de ansiedad y con depresión.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
La característica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes que se suelen acompañar de cierto grado de ansiedad, existiendo una íntima relación con los trastornos del estado de ánimo. En muestras de población general adolescente las estimaciones de prevalencia van del 1 al 3,6%.
Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)
Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación de naturaleza amenazante o catastrófica. Aparecen episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma, pesadillas o sueños recurrentes, anhedonia, evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma, estallidos de miedo, ansiedad, hipervigilancia o depresión.
Fobias Específicas
Se presenta como un miedo excesivo y persistente o recurrente a un estímulo circunscrito (objeto, entorno o situación) distinto de la angustia de separación y del miedo a desconocidos. Presenta una marcada especificidad para la etapa evolutiva del niño o adolescente, pero en un grado anormalmente intenso y asociado a un deterioro significativo de las actividades del niño con duración mayor a cuatro semanas.
La posibilidad de entrar en contacto con el estímulo fobógeno se acompaña de intensa ansiedad anticipatoria, por lo que el niño tiende a evitarlo. Entre los factores que predisponen su aparición cabe citar acontecimientos traumáticos (ser atacado por un animal, quedar atrapado en un lugar, atragantamiento con alimentos), observación de otros individuos que sufren traumatismos o muestran temor (presenciar un accidente, personas que temen a animales) y la transmisión de información (repetidas advertencias paternas sobre determinados peligros, reportajes periodísticos sobre catástrofes).
Los valores de prevalencia en la infancia y adolescencia se estiman alrededor del 2%, siendo más frecuente en niñas.
Fobia Escolar
Consiste en la aparición de un miedo o temor irracional a acudir a la escuela que se traduce en un absentismo a clase total o parcial. Los padres parecen razonablemente preocupados por asegurar la asistencia escolar (a diferencia de situaciones de negligencia). Aparece un grave trastorno emocional, que incluye excesivo temor, explosiones de mal humor, o quejas de estar enfermo en relación con la perspectiva de acudir al colegio.
El niño permanece en casa con conocimiento de los padres cuando debería estar en el colegio (siendo los padres conocedores de este hecho a diferencia de conductas de “hacer novillos”) y hay ausencia de conducta disocial (como robos, mentiras o destructividad) propia del absentismo por dicho trastorno.
Generalmente, su instauración es progresiva, agravándose el problema a lo largo de semanas o meses; salvo en niños más pequeños, en los que la aparición del cuadro puede ser más aguda. La sintomatología suele tener predominio matutino, cuando se despierta para ir al colegio, siendo frecuente que los síntomas desaparezcan el fin de semana. Generalmente, los niños no suelen manifestar un miedo a acudir al centro escolar, sino que debutan con síntomas físicos (dolor abdominal, cefalea, náuseas, dolor en piernas, palpitaciones, etc.).
En ocasiones, el inicio de los síntomas se produce tras el padecimiento de una enfermedad que ha requerido un periodo de ausencia al colegio o tras un cambio de centro escolar.
El trastorno afecta principalmente a niños entre los 11-14 años de edad, aunque puede observarse a partir de los 5 años, presentando picos de inflexión en los momentos de transición escolar primaria-secundaria, afectando a ambos sexos por igual. Se estima una prevalencia aproximada entre el 0,5% y el 15%, según los estudios revisados, aunque pueden existir formas leves que no se traducen en un absentismo escolar manifiesto.
Tabla Resumen: Síntomas de Ansiedad por Edad
| Niños pequeños | Niños mayores y adolescentes |
|---|---|
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Identificar y delimitar los trastornos de ansiedad en la infancia puede ser una tarea difícil en la consulta del pediatra; ya que, generalmente, dichos trastornos se van a manifestar principalmente como quejas somáticas de índole neurológica, gastrointestinal y cardiovascular. A ello se le añade la dificultad que presentan los niños para expresar verbalmente su malestar y sus sentimientos, por lo que es fundamental que los pediatras tengan presente la ansiedad como motivo subyacente de las quejas físicas en Atención Primaria.
Al mismo tiempo, es preciso descartar enfermedad orgánica, efectos adversos a medicaciones o el abuso de sustancias tóxicas, ya que pueden cursar con sintomatología ansiosa.
El diagnóstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia es, fundamentalmente, clínico (Tabla I). Existen entrevistas diagnósticas estructuradas o semiestructuradas, como la ADIS-C/P [The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (Childs and Parent versión)], basada en los criterios DSM-IV, que es específica para diagnosticar trastornos de ansiedad en niños (se puede realizar en niños entre 6 y 17 años).
Por otra parte, existen cuestionarios específicos para evaluar la ansiedad en niños, como el cuestionario STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children) o cuestionario de ansiedad estado-rasgo para niños, que evalúa la ansiedad en el momento actual y la predisposición del sujeto a la ansiedad, respectivamente.
Otros cuestionarios que se pueden emplear en el diagnóstico son el cuestionario MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children), SCAS (Spence Children´s Anxiety Scale), SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders) o el PSWQ-C (Peen State Worry Questionnaire for Children).
Otro de los problemas a la hora de enfocar el diagnóstico es la alta tasa de co-ocurrencia de varios trastornos.