Siempre que un médico atiende a un paciente, a través de las preguntas y la exploración física se obtiene una información muy útil y en ocasiones suficiente. Sin embargo, a veces para poder llegar a un diagnóstico, valorar la evolución, modificar o no el tratamiento y, en definitiva, para tomar una decisión clínica, se precisa información complementaria a través de las pruebas diagnósticas, entre las que destacan las de laboratorio, siendo las más comunes los análisis de sangre.
A menudo recibimos los resultados de un análisis de sangre, pero es importante entender que siempre es el médico quien debe valorarlos, para unir esta información al contexto clínico e historial del paciente. Un resultado aislado que está ligeramente fuera del intervalo de referencia puede tener o no significación clínica.
En este artículo, nos centraremos en los análisis de sangre en bebés lactantes, abordando la función renal, el hemograma completo y la bioquímica urinaria, para proporcionar una guía comprensiva sobre la interpretación de los valores normales.
Función Renal en Pediatría
Para evaluar la función renal en pediatría, hay que elegir entre diferentes pruebas de laboratorio. Debido a que los riñones participan en muchos procesos esenciales para el organismo y que la edad puede influir en la función, puede ser difícil seleccionar estas pruebas.
El riñón participa en el mantenimiento del equilibrio extracelular, en la secreción y la regulación de hormonas, así como en el catabolismo de hormonas peptídicas y en la gluconeogenia.
Filtrado Glomerular Renal (FGR)
La medida del filtrado glomerular renal (FGR) es fundamental en pacientes con daño renal progresivo, pero también en otras situaciones clínicas para prescribir líquidos, electrolitos y fármacos de eliminación renal.
La medida más común del FGR se basa en el concepto de aclaramiento o volumen de plasma que es aclarado de una sustancia en la unidad de tiempo. Su fórmula es: Cs = Us × V/ Ps, donde C es el aclaramiento, V es el volumen/min urinario, y Us y Ps las concentraciones urinarias y plasmáticas de la sustancia S.
En pediatría, el aclaramiento se corrige a la superficie corporal del adulto 1,73m2 para permitir la comparación entre pacientes de diferente tamaño. Las sustancias que se reabsorben en el túbulo renal tienen un aclaramiento más bajo que el FGR, y las que se secretan tienen un aclaramiento más alto.
El FGR varía con la edad, a la semana de vida es de 45ml/min/1,73m2 y a partir del año 100-120ml/min/1,73m2.
Marcadores Exógenos
Cómo Leer un Hemograma
Inulina y Polifructosán
Son polímeros de la fructosa que se filtran libremente por el glomérulo y no se reabsorben ni secretan por los túbulos. Por tanto: Cs × Ps = Us × V. Hay que infundirlas intravenosamente, obtener una concentración estable y recoger muestras de orina minutadas para calcular el aclaramiento.
Aunque sigue siendo el método de referencia para el cálculo del FGR, no es una prueba útil para el seguimiento del paciente renal.
Marcadores Isotópicos
El aclaramiento renal se mide como la cantidad de marcador inyectado dividido por el área integrada de la curva de su concentración plasmática en el tiempo. Los métodos usados asumen que el volumen de distribución y la excreción renal son constantes en el tiempo. Entre otros, se utilizan el Iotamalato marcado con 125I y el ácido etilendiaminotetracético marcado con cromo-51. Son radiactivos y precisan varias determinaciones sanguíneas.
Marcadores Endógenos
Creatinina Plasmática
La creatinina (Cr) plasmática es un producto metabólico de la creatina y la fosfocreatina, que se encuentra casi exclusivamente en el músculo, y su producción es proporcional a la masa muscular. Se filtra libremente por el glomérulo, pero es secretada por el túbulo renal. Esta secreción aumenta cuando disminuye el FGR, de forma que a menor FGR mayor secreción de Cr.
La cifra de Cr plasmática proporciona una medida indirecta del FGR, ya que su concentración aumenta cuando disminuye el FGR, y sigue siendo el método indirecto de medida del filtrado glomerular más usado en la práctica clínica por la facilidad de su determinación y el bajo coste.
Aclaramiento de Creatinina
La medida del aclaramiento de Cr (CCr) obvia algunos problemas que plantea la determinación de la Cr plasmática, pero genera otros diferentes. Las diferencias en la producción de Cr por la masa muscular no afectan al CCr, y la eliminación extrarrenal de Cr no interfiere tanto.
Sin embargo, el Ccr está muy influido por la secreción de Cr y, sobre todo en niños, la recogida de orina minutada siempre es difícil de realizar. Para valorar si la orina está bien recogida, hay que medir la excreción de Cr en orina (tabla 1).
Fórmulas con la Creatinina para Estimar el Filtrado Glomerular
La fórmula de mayor uso en pediatría es la fórmula de Schwartz, que calcula el filtrado glomerular estimado (FGE) en función de la talla y una constante:
F. de Schwartz:
El valor de K es:
- < 1 año: 0,45 en recién nacido a término y 0,33 para recién nacido pretérmino.
- > 1 año: 0,55.
- Varones > 14 años: 0,7.
Cistatina C
Es una proteína de bajo peso molecular filtrada en el glomérulo, no reabsorbida y metabolizada en los túbulos renales. Se sintetiza en las células nucleadas y su producción es constante, sin que se afecte por los cambios en la dieta. A partir de los 2 años de edad se mantiene constante y no se afecta por la edad ni por la masa corporal. La cifra de normalidad para la cistatina C es 0,48-0,98mg/l.
Al igual que para la creatinina, se han hecho aproximaciones a través de diferentes fórmulas para medir el FGR a partir de la cifra de cistatina C, que en la actualidad se siguen investigando.
Interpretación
En la práctica diaria pediátrica lo más importante es valorar la cifra de Cr y, a partir de ahí, calcular el FGE por la fórmula de Schwartz. En la tabla 2 se reflejan las causas que pueden alterar las cifras de Cr. En estos casos hay que recurrir a los métodos de CCr, cistatina C o isótopos para una mayor aproximación. En la tabla 3 se describen los estadios de enfermedad renal crónica.
Capacidad de Concentración
La osmolaridad plasmática se mantiene en un margen estrecho entre 280 y 290 mosm/l. El riñón puede diluir la orina hasta 50mOsm/l y concentrarla hasta 1.200mOsm/l. Esta capacidad de concentración es una de las funciones que se pierden de forma más temprana en los trastornos renales y provoca la poliuria que presentan estos pacientes.
Para medir la concentración urinaria, se recurre a realizar una osmolaridad en ayunas tras la restricción hídrica nocturna. Si no es así, debemos realizar una prueba de desmopresina para comprobarlo.
La concentración urinaria hay que valorarla en todos los niños con poliuria-polidipsia y nos ayuda a descartar una polidipsia psicógena en los que se alcanza una capacidad de concentración normal.
Bioquímica Urinaria y Tira Reactiva
Iones y pH
La determinación del pH, osmolaridad y concentración de electrolitos urinarios desempeña un papel importante en el diagnóstico y el tratamiento de diferentes trastornos, pero es importante resaltar que no hay valores normales fijos, dado que el riñón varía las tasas de excreción para adaptarse al aporte de la dieta y la producción endógena.
Sodio
En relación con el sodio urinario, las estimaciones más frecuentes son:
- Concentración urinaria de sodio (Nao) en orina de micción: ayuda a estimar el estado de la volemia. En pacientes con hiponatremia o insuficiencia renal aguda (IRA), un Nao < 15-20mEq/l en general es indicativo de hipovolemia, mientras que un Nao > 40mEq/l es propio de la necrosis tubular aguda o la secreción inadecuada de hormona antidiurética o síndrome pierde sal.
- Excreción de sodio en orina de 24h: varía con la ingesta y en niños suele ser < 5mEq/kg/día. En la práctica, es útil para valorar la adhesión a dieta hiposódica (si buen cumplimiento < 3mEq/kg/día). También se valora en pacientes con cálculos de calcio o ácido úrico, ya que la eliminación de sodio se relaciona con la de úrico y calcio.
- Excreción fraccionada de sodio (EFNa): ([Nao × Crp]/[Nap × Cro ]) × 100. Su valor suele ser < 1% en niños; su determinación, como la del Nao es útil en el enfoque de la IRA o la hiponatremia.
En un paciente en situación de pérdida de volumen (p. ej., vómitos o diarrea) con oliguria, valores de EFNa < 0,5% y Nao < 15mEq/l orientan a hipovolemia y situación "prerrenal"; mientras que EFNa > 1% orienta a un daño renal establecido. La excreción de sodio siempre debe valorarse con la situación global del paciente: un niño asintomático puede tener Nao < 15mEq/l con EFNa < 0,5% sin que esto indique hipovolemia, mientras que un paciente con insuficiencia renal crónica (iRC) en la que su EFNa habitual sea del 2% y presente vómitos, una EFNa 1% indica depleción de volumen.
Cloro
El cloro se reabsorbe con el sodio a lo largo de la nefrona y su determinación añade poco a la del sodio, excepto en situación de alcalosis metabólica en que su determinación (cloro en orina y excreción fraccional de cloro [EFCl]) estima mejor que el sodio la situación de hipovolemia.
Potasio
La excreción de potasio varía con la dieta. Los parámetros para valorar el potasio urinario, como la concentración urinaria de potasio (Ko) en micción (medida en mEq/l) o excreción fraccional de potasio (EFK) ([Ko × Crp]/[Kp × Cro]) × 100 son útiles en el enfoque de alteraciones del potasio sérico.
Si hay hipopotasemia, un Ko < 25mEq/l con EFK < 5-8% indicaría pérdidas extrarrenales o uso de diuréticos, mientras que Ko > 25mEq/l con EFK > 12-15% indica al menos un componente de pérdida renal, como ocurre en el síndrome de Bartter. En situación de hiperpotasemia, una excreción baja de potasio (< 25mEq/l) es propia de la iRC o de hipoaldosteronismo.
Para el diagnóstico de hipoaldosteronismo o seudohipoaldosteronismo es también útil el cálculo del gradiente transtubular de potasio (GTTK): (Ko/[osmolaridado/osmolaridads])/Kp. Valores inferiores a 4-5 asociados a hiperpotasemia indican hipoaldosteronismo o seudohopoaldosteronismo.
pH
El pH en orina refleja el grado de acidificación de ésta, y varía con el equilibrio ácido-base en sangre. En situaciones de acidosis metabólica, la respuesta apropiada sería aumentar la excreción urinaria de ácidos, por tanto, el pH urinario debe descender por debajo de 5,5.
Proteinuria
La tira reactiva es un método muy sensible para detectar la presencia de albúmina, aunque no detecta la proteinuria de bajo peso molecular.
- Falsos positivos: orinas muy alcalinas, muy concentradas, clorhexidina, hematuria macroscópica, secreciones vaginales o contaminación con bacilos gramnegativos.
- En presencia de fiebre, estrés o ejercicio intenso se puede observar proteinuria, que suele ser ≤ 2+.
- Si se detecta proteinuria en más de 2 controles, debe realizarse determinación cuantitativa, bien el índice proteína/creatinina en primera micción de la mañana o proteinuria en orina de 24 h.
Proteinuria significativa: > 4mg/m2/h o índice proteína/creatinina > 0,2 (en niños menores de 2 años es normal hasta 0,5). Proteinuria > 40mg/m2/h o índice proteína/creatinina > 2 indica proteinuria en rango nefrótico.
En niños, la mayor parte de la proteinuria asintomática con exploración normal (sin hematuria, sin hipertensión arterial [HTA], sin edemas, etc.) es ortostática. Así, ante proteinuria significativa, no nefrótica, sin otras alteraciones, debe realizarse una proteinuria fraccionada. Si presenta proteinuria diurna, pero no nocturna, se clasifica como proteinuria ortostática.
Toda proteinuria significativa no ortostática debe enviarse al servicio de nefrología. La proteinuria ortostática debe controlarse al menos anualmente en consulta de pediatría: si >1g/día o se asocia a hematuria/HTA/edemas/historia familiar de nefropatía, referir al servicio de nefrología.
Hematuria
La hematuria en tira reactiva debe comprobarse (descartar falsos positivos) con sedimento urinario, que será positivo si se observan > 2-5 hematíes/campo. La microhematuria transitoria es frecuente en niños y por tanto debe confirmarse en al menos 2 controles. Si persiste, realizar urocultivo y cuantificar el índice Ca/Cr en orina.
Si no hay proteinuria, HTA o historia familiar de nefropatía, y la exploración es normal, realizar controles periódicos en consulta de pediatría. Si persiste más de un año, o coexiste con algún dato de los citados, referir a nefrología. La hematuria macroscópica, excepto si ocurre en el contexto de infección del tracto urinario (ITU), también debe enviarse al servicio de nefrología.
Leucocituria
Si se ha recogido la orina en condiciones estériles, sin contaminar con secreciones vaginales, hay que valorar la existencia de ITU. Si se detecta leucocituria persistente y urocultivo negativo, descartar tuberculosis.
Glucosuria
Puede deberse al aumento de la glucemia por encima de 180mg/dl (ante toda glucosuria valorar la glucosa en plasma) o por incapacidad del túbulo proximal para reabsorber glucosa: glucosuria renal.
Hemograma Completo
Dentro de los análisis de sangre, las pruebas generalmente más solicitadas son el hemograma y algunas determinaciones de bioquímica sanguínea.
El Hemograma, también conocido como: Recuento celular y fórmula o recuento celular con diferenciación. El hemograma es la prueba en la que se evalúan las células de la sangre: los hematíes (eritrocitos o glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos) y plaquetas.
Hematíes o Recuento de Glóbulos Rojos
Los hematíes (glóbulos rojos o eritrocitos) son las células que contienen la hemoglobina. En los hombres su concentración debería estar entre 4,5 y 5,9 millones/mm³ y en las mujeres entre 4 y 5,2 millones/mm³. Todos los eritrocitos tienen habitualmente una forma y tamaño muy similares.
Cuando no hay una cantidad suficiente de eritrocitos normales (y si la cantidad de hemoglobina es inferior a un valor determinado), se dice que existe anemia y aparecen síntomas como fatiga y debilidad.
- Hemoglobina (Hb): Es la proteína que transporta el oxígeno en la sangre.
- Volumen Corpuscular Medio (VCM): Es una medida del tamaño promedio de los hematíes. Los valores normales están entre 88 y 100 fl. Valores bajos pueden ser debidos a diferentes causas como las perdidas por sangrado, trastornos de la medula ósea, enfermedad renal o hemoglobinopatías.
- Hematocrito (Hto): Es el porcentaje del volumen de sangre que corresponde a los hematíes. Los hombres deberían estar entre 40 y 54% y las mujeres entre 37 y 47%. Valores bajos pueden ser debidos a causas como las perdidas por sangrado, trastornos de la medula ósea, enfermedad renal o hemoglobinopatías.
Leucocitos o Recuento de Glóbulos Blancos
Los leucocitos se conocen también como glóbulos blancos. Circulan en sangre y se hallan también en el sistema linfático y tejidos, constituyendo un elemento esencial de los mecanismos de defensa del organismo. Protegen frente a infecciones y desempeñan un papel importante en inflamaciones y respuestas alérgicas, además de proteger también frente al cáncer.
Están presentes en la sangre en cantidades relativamente estables. Las proporciones pueden aumentar o disminuir dependiendo de lo que suceda en nuestro organismo en un momento dado. Por ejemplo, una infección puede hacer aumentar el número de neutrófilos para combatir infecciones bacterianas. En las alergias puede haber un incremento en el número de eosinófilos. En infecciones víricas puede aumentar el número de linfocitos. Deberían estar entre 4000 y 11000/ml cúbicos.
La fórmula leucocitaria o recuento diferencial de leucocitos se puede incluir como parte del hemograma completo o se puede realizar en el seguimiento si el recuento de glóbulos blancos es alto o bajo. El recuento diferencial de leucocitos identifica y cuenta el número de los cinco tipos (neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos).
Plaquetas
Las plaquetas o trombocitos son unos fragmentos celulares que juegan un papel muy importante en la coagulación sanguínea. Cuando hay una lesión y se produce un sangrado, las plaquetas ayudan a detenerlo al adherirse al sitio de la lesión y agruparse formando un tapón. Los niveles normales se sitúan entre 150.000 y 400.000/mm³.
Valores Normales en el Hemograma
Los valores normales de un hemograma varían dependiendo de factores como edad, sexo y las condiciones particulares de cada persona, pero existen rangos para las principales variables que se miden en esta analítica:
- Glóbulos rojos: Su cantidad oscila entre 4.5 y 5.9 millones por microlitro (μL) en hombres, en mujeres es ligeramente menor, situándose entre 4.1 y 5.1 millones por μL; en niños, los valores suelen estar entre 4.1 y 5.5 millones por μL.
- Hemoglobina: Es la proteína encargada de transportar oxígeno, tiene valores que van de 13.5 a 17.5 gramos por decilitro (g/dL) en hombres, de 12 a 15.5 g/dL en mujeres, y entre 11.0 y 15.5 g/dL en niños.
- Hematocrito: Refleja el porcentaje de volumen de sangre ocupado por los glóbulos rojos, se encuentra entre el 41% y el 50% en hombres, y entre el 36% y el 44% en mujeres, en niños este valor varía entre el 36% y el 44%.
- Leucocitos o glóbulos blancos: su número en sangre debe estar en el rango de 4,500 a 11,000 por μL en adultos, y de 5,000 a 15,000 por μL en niños.
- Las plaquetas, que intervienen en la coagulación, tienen valores normales entre 150,000 y 450,000 por μL de sangre en adultos, y entre 150,000 y 400,000 por μL en niños.
Enfermedades Detectables con un Hemograma
Un hemograma puede ayudar a detectar una amplia variedad de enfermedades y condiciones de salud, algunas de las más comunes son:
- Anemia: Se detecta a través de bajos niveles de hemoglobina, hematocrito y recuento de glóbulos rojos. Existen diferentes tipos de anemia, como la anemia ferropénica, la anemia perniciosa y la anemia aplásica.
- Infecciones: Un aumento en el recuento de glóbulos blancos puede indicar una infección bacteriana, viral, fúngica o parasitaria.
- Leucemia: Se caracteriza por una producción anormal de glóbulos blancos. Un hemograma puede mostrar un recuento extremadamente alto o bajo de glóbulos blancos y la presencia de células inmaduras en la sangre.
- Trombocitopenia: Un recuento bajo de plaquetas, que puede llevar a problemas de coagulación y sangrado excesivo. Puede ser causado por trastornos de la médula ósea, infecciones virales, enfermedades autoinmunes, entre otras.
- Trombocitosis: Un recuento alto de plaquetas, lo que puede aumentar el riesgo de formación de coágulos sanguíneos. Puede ser reactiva (debido a inflamación o infección) o primaria (por un trastorno de la médula ósea).
- Desórdenes de la médula ósea: Incluyen condiciones como la mielofibrosis y la aplasia medular, que afectan la producción de células sanguíneas.
- Enfermedades autoinmunes: Algunos desórdenes autoinmunes, como el lupus y la artritis reumatoide, pueden causar anomalías en los recuentos de células sanguíneas.
- Trastornos de la hemoglobina: Incluyen enfermedades como la talasemia y la anemia drepanocítica (anemia de células falciformes), que afectan la forma y función de los glóbulos rojos.
- Policitemia: Un recuento elevado de glóbulos rojos, que puede ser causado por condiciones como la policitemia vera o enfermedades pulmonares crónicas.
- Deshidratación: Puede causar un aumento aparente en el hematocrito y el recuento de glóbulos rojos debido a la reducción del volumen plasmático.
- Enfermedades inflamatorias y crónicas: Condiciones como la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis pueden causar cambios en los recuentos de glóbulos blancos y otros parámetros del hemograma.
| Parámetro | Valores Normales en Niños |
|---|---|
| Glóbulos Rojos | 4.1 - 5.5 millones/μL |
| Hemoglobina | 11.0 - 15.5 g/dL |
| Hematocrito | 36% - 44% |
| Leucocitos | 5,000 - 15,000/μL |
| Plaquetas | 150,000 - 400,000/μL |
Estas son solo algunas de las muchas condiciones que un hemograma puede ayudar a identificar.
Consideraciones Adicionales
- ¿Debo ir en ayunas para un hemograma completo? No es necesario ir en ayunas para un hemograma. Este análisis no requiere que el paciente esté en ayunas, por lo que puedes comer y beber normalmente antes de realizarte el hemograma. Sin embargo, algunos médicos pueden recomendar el ayuno si el hemograma es parte de un panel de pruebas más amplio que incluye otros análisis adicionales.
- ¿Puede un hemograma completo detectar problemas hepáticos? Un hemograma completo no está diseñado específicamente para detectar problemas hepáticos de manera directa, pero puede ofrecer pistas sobre posibles alteraciones en el funcionamiento del hígado. Los resultados de un hemograma pueden sugerir la necesidad de realizar estudios adicionales y más específicos, como pruebas de función hepática.
- ¿Puede un hemograma completo detectar diabetes? Un hemograma completo es una prueba de sangre muy común que ofrece una visión general de tu salud, pero no es la prueba específica para diagnosticar diabetes. Para detectar diabetes, se necesitan pruebas más específicas diseñadas para medir la cantidad de glucosa en tu sangre en diferentes momentos.
- Recuento elevado de hematíes: Un recuento elevado de hematíes, puede indicar diversas condiciones médicas. Las causas más comunes de un recuento alto de hematíes incluyen: enfermedades pulmonares crónicas, enfermedades cardíacas congénitas, ciertos tipos de tumores, policitemia vera, deshidratación, uso de esteroides anabólicos, vivir a grandes altitudes, y ciertas enfermedades renales crónicas.
- Implicaciones para la salud: Un recuento elevado de glóbulos rojos, o hematíes, puede tener asociadas diversas implicaciones para la salud. Cuando hay un exceso de estas células, la sangre se vuelve más viscosa, es decir, más espesa. Esto puede dificultar la circulación sanguínea, aumentando el riesgo de formación de coágulos.
- Hemoglobina: Tanto niveles bajos como altos pueden indicar problemas. Una hemoglobina baja, o anemia, puede deberse a deficiencias nutricionales como falta de hierro, vitamina B12 o ácido fólico, pérdida de sangre por menstruaciones abundantes, lesiones o enfermedades crónicas. Una hemoglobina alta puede ser señal de policitemia vera, una enfermedad de la médula ósea que produce demasiados glóbulos rojos.