Este artículo presenta datos nacionales de España sobre la mortalidad intrauterina (fetal), perinatal y neonatal, incluyendo tasas de interrupción del embarazo por motivos médicos, hasta el año 2019. El motivo principal de recopilar los datos es estimar con mayor precisión las tasas de mortalidad intrauterina, neonatal y perinatal y llegar a una estimación del tamaño total de la población de mujeres que experimentan una pérdida gestacional o neonatal en España cada año.
En general, existe mucha ambigüedad sobre los procedimientos en estos casos. En este sentido, es importante reconocer que las estadísticas adolecen de problemas y es necesario tenerlo en cuenta a la hora de interpretarlas y aplicarlas. Por otra parte, los cálculos presentados aquí son, principalmente, ‘estimaciones’, hechas en base a datos existentes y observaciones de estudios empíricos. Se recomienda leer detalladamente las notas presentadas a pie de cada tabla y Cassidy (2018) para una explicación más detallada de estos cálculos y problemas con los datos. Otra lectura relevante es Juárez (2012) y Juárez et al.
Con respecto a estos ajustes, es importante tener en cuenta que los datos presentados en la segunda hoja de la tabla son ‘estimaciones’ y no datos publicados por el INE. Los datos de la segunda hoja están elaborados en base a dos ajustes: a) una redistribución de los casos en los cuales falta las semanas de gestación a la hora del fallecimiento (categorizada como “no consta” en los datos de la INE).
El análisis halló que casi 90.000 mujeres experimentaron una pérdida del embarazo o la muerte de un bebé en el periodo neonatal, en base a la estimación ‘media’.
Mortalidad Fetal y Perinatal
Diálogos (Familia) - Pérdida gestacional y perinatal (01/10/2013)
Muerte fetal: Ambas estadísticas (≥22 sem. y ≥28 sem.) son estáticas desde hace 13 años. Muerte perinatal: Tanto la definición acotada (≥28 sem. - 6 días) como la amplia (≥22 sem.
Para muertes ≥28 semanas de gestación, la más adecuada para comparaciones internacionales, la tasa ajustada muestra 2,70 muertes por cada 1.000 nacimientos o un total de 977 muertes. Si ampliamos la definición a ≥22 semanas, la tasa llega a 3,46 muertes por cada 1.000 nacimientos o 1.253 muertes en total.
Empezando con la definición más amplia (≥ 22 sem. - 27 días), se puede estimar una tasa de 6,58 muertes por cada 1.000 nacidos o un total de 2.388 muertes en el año 2019. En comparación, según la definición más acotada (≥28 sem. - 6 días), la tasa de mortalidad fue 3,97 muertes por cada 1.000 nacidos o 1.438 muertes en total. Una tasa comparable con la definición de la muerte perinatal de la OMS (≥22 sem.
Interrupciones del Embarazo
Las interrupciones del embarazo son relevantes porque los estudios muestran que, a menudo, resulta en una experiencia de pérdida y duelo, especialmente cuando es por motivos médicos, tales como la detección de anomalías fetales severas o incompatibles con la vida, o porque el embarazo supone un riesgo para la salud de la madre. En la tabla 2 se presentan datos sobre todas las interrupciones del embarazo para los años 2015-2019 (Ministerio de Sanidad 2015-2019) categorizados por semanas de gestación y la motivación de la interrupción.
Una limitación importante de los datos presentados en los informes del Ministerio de Sanidad es la ausencia de un análisis cruzado entre las semanas de gestación y el motivo de la interrupción, lo que limita las posibilidades de precisar el número de casos relevantes para este análisis. Por ejemplo, identificar el número de interrupciones por motivos médicos en cada una de las categorías de las semanas gestacionales. Con respecto a este problema, nos enfocamos en los datos a partir de 15 semanas para las estimaciones totales presentadas en la tabla 4.
Los datos muestran que en 2019 fueron 3.232 interrupciones por anomalías fetales graves o incompatibles con la vida y un total de 5.354 a partir de 15 semanas. Para interpretar estos datos es importante entender su relación con la legislación nacional sobre la interrupción voluntaria del embarazo. A partir de las 15 semanas, la interrupción tiene que estar justificada por: 1) el embarazo supone un grave riesgo para vida o salud de la madre; 2) el feto padece de anomalías fetales graves o incompatibles con la vida.
A partir de las 23 semanas de gestación la interrupción sólo está permitida si un comité de ética (de médicos) considera que los problemas de salud del feto o la madre son suficientemente graves como para justificarlo. Si tenemos en cuenta que una buena parte de los problemas genéticos se detectan mediante la ecografía de las 20 semanas (la selectiva) podemos entender porque son muy pocas interrupciones a partir de 23 semanas (solo 178 en 2019).
Aborto Espontáneo
Los únicos datos estadísticos acerca de la muerte intrauterina antes del periodo perinatal, también conocido como aborto espontáneo, proceden del Ministerio de Sanidad. Por una parte, el Ministerio publica datos sobre los motivos de las consultas con el médico de Atención Primera en la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP). En el año 2018, el BCCAP registró un total de 49.768 consultas clasificadas como “aborto espontáneo” (Ministerio de Sanidad 2018).
Por otra parte, existen estadísticas sobre las altas hospitalarias. Para el mismo año, estos datos muestran 20.269 altas de mujeres por “otro embarazo con resultado abortivo” (Instituto Nacional de Estadística 2018). En conjunto estos dos datos indican un total de 70.037. El problema es que estos datos corresponden a incidencias de consultas o altas y no casos. En este sentido, no define bien, en términos como la edad gestacional, qué es un ‘aborto espontáneo’ o un ‘resultado abortivo’.
Por ende, es difícil distinguirlos de los datos presentados en la tabla 1. Por este motivo, recurrimos a otro método para calcular el número de muertes/pérdidas inferiores a 22 semanas, presentado en la tabla 3. Se trata de usar dos datos distintos para llegar a varias estimaciones del número de muertes intrauterinas anteriores a 22 semanas para crear un rango de tres estimaciones: bajo, medio y alto.
El primer dato es la tasa habitual de pérdidas espontáneas en el primer y segundo trimestre publicado en varios estudios y estimado a 10-30% dependiendo de varios factores y definiciones. El segundo dato es el número total de embarazos ‘conocidos’, esto incluye ‘nacimientos vivos’, ‘muertes fetales a partir de 22 semanas’ (véase tabla 1) e ‘interrupciones del embarazo’ (véase tabla 2). Se supone que los embarazos conocidos representen la proporción inversa de los embarazos no conocidos o, en este caso, los abortos espontáneos.
Por ejemplo, si los abortos espontáneos son el 30%, los embarazos conocidos representan el 70%. En base a esta metodología y estimaciones de diferencias en el riesgo de pérdida del embarazo entre el primer y segundo trimestre, se presentan tres estimaciones del número total de muertes intrauterinas inferiores a 22 semanas. En términos de tasas de mortalidad, a partir de las 6 semanas de gestación, es equivalente a 139,76 pérdidas por cada mil embarazos según la estimación baja y a 197,52 pérdidas por cada mil embarazos en la estimación media.
En cuanto a embarazos reconocidos, el riesgo de pérdida a partir de las 6 semanas varía entre 14% y 20%, pero, como comento en la próxima sección, baja notablemente a partir de las 13-15 semanas. Primero, es notable que el número de pérdidas espontáneas entre las 13-21 semanas (2.033 en 2019) es casi el doble que los casos ≥22 semanas. Sin embargo, cuando añadimos las interrupciones del embarazo entre 15 y 22 semanas (5.176 en total) llegamos a más de 7.200 pérdidas/muertes en total.
Cuando añadimos las interrupciones del embarazo (≥23 semanas) a las muertes perinatales (≥22 semanas - 7 días postparto) llegamos a un total de 1.892 muertes en 2019, lo que corresponde a una tasa de mortalidad de 5,23 por mil nacidos. Cuando ampliamos el rango de muerte neonatal hasta las 27 semanas, son 2.105 muertes y la tasa de mortalidad se sitúa en 5,81 por mil nacidos.
Dos factores a tener en cuenta que podrían o aumentar o disminuir estas estimaciones son, parte, como comento en apartado 3 arriba, por motivo de la legislación sobre interrupciones del embarazo, es muy probable que una buena parte de las 5.176 interrupciones realizadas entre las semanas 15 y 22 ocurren en la semana 22 para evitar la obligación de pasar por un comité de ética a partir de las 23 semanas. Esto significa que en realidad estos casos entrarían en el periodo perinatal si los datos disponibles en el Ministerio fueran disgregados por cada semana de gestación.
Por otra parte, es posible que algunas de las 178 interrupciones llevadas a cabo a partir de las 23 semanas fueron notificadas al Registro Civil mediante el Boletín Estadístico del Parto (BEP), pero tampoco es posible saberlo.
Factores de Riesgo y Protección en Adolescentes Mexicanas
Se estudiaron 494 primigestas de dos hospitales de los Servicios de Salud de Nuevo León y, 494 adolescentes no embarazadas de la misma comunidad. Se aplicó una encuesta y se estimó la razón de momios (RM) con IC 95%. Se realizó regresión logística, con embarazo o no como variable dependiente.
La mayoría de las mujeres no embarazadas son estudiantes (76.7% vs. 4.9%; p<0.0001), tienen proyecto de vida, pertenecen a una religión, participan en actividades extraescolares y poseen mayor información sexual; además, provienen de familias nucleares con reglas familiares establecidas (RM=0.53; IC 95% 0.42-0.83).
Los factores independientes que representan protección son: el empleo, estar estudiando, tener una familia nuclear y funcional, pertenecer a una religión y el haber recibido información sobre sexualidad.
En México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (2006) reportó una tasa de embarazos de 79 por 1 000, en el grupo de 12 a 19 años. En el estado de Nuevo León, el porcentaje de eventos obstétricos en adolescentes ha ido en aumento, de 25% en el 2006, a 32% para el 2011. La gestación representa un problema para las adolescentes, dado que pudiera desencadenar limitaciones educativas, rechazo en el entorno familiar, mayor posibilidad de abortos inducidos, entre otras dificultades.
En el ámbito individual se mencionan: inicio temprano de vida sexual, generalmente antes de los 16 años, y sin utilización de anticonceptivos en la primera relación sexual, así como adicciones y toxicomanías. Otros factores son: haber sido víctima de abuso sexual, estar en unión libre y el deseo expreso de embarazarse. En cuanto a la educación, se ha identificado una baja escolaridad, aversión a la escuela y su abandono; además se señala una menor educación sexual en las adolescentes que se han embarazado.
Otro de los factores de riesgo es la repetición de patrones: madres y hermanas que se embarazaron durante la adolescencia; adolescentes que tienen un solo padre, o que experimentan la ausencia de ambos; disfuncionalidad en las familias, hacinamiento, la baja escolaridad de ambos padres, adicciones y toxicomanías en algún miembro de la familia. Desde el punto de vista social, los casos de embarazo en adolescentes predominan en el nivel socioeconómico bajo.
DePanfilis define las fortalezas que parecen mediar o servir como un "amortiguador" contra los factores de riesgo, y los denominó factores de protección contra el embarazo.
El promedio de edad de las ADoL_ EMB es ligeramente mayor (16.5, DE=1.2 vs. 15.5, DE=2.2; t(986)=8.95; p=0.0001), así como el promedio de meses de noviazgo (16.0, DE=11.6 vs. 13.2, DE=12.8; t(694)=2.84; p=0.0001), comparándolas con las ADOL_NOEMB que refirieron tener novio. En la Tabla 1 se observa que 33% de las ADOL_EMB, se encontraban sin pareja al momento de la encuesta (madres solteras). Las ADOL_NOEMB tienen una mayor escolaridad, la mayoría de ellas se encontraban cursando la preparatoria o la habían terminado, también es relevante mencionar que 76.7% de ellas reportó ser estudiante, mientras que sólo el 4.9% de su contraparte, las ADOL_EMB, se encontraba en la escuela (p<0.001).
La estructura familiar predominante en el grupo de las ADOL_NOEMB fue la familia nuclear o sea padre, madre e hijo(s) (69.2%), mientras que las ADOL_EMB pertenecían en su mayoría a familias extensas (nuclear más otro familiar) (54%; p<0.001). El apoyo económico hacia las adolescentes es distinto en ambas poblaciones: la fuente principal de las ADOL_NOEMB son sus padres (45.1%), mientras que en las ADOL_EMB, es su pareja (51%; p<0.001).
El Programa Oportunidades de los Servicios de Salud, también es una fuente importante de apoyo económico para las ADOL_NOEMB en un 12.8% vs. 1.0% (p<0.001). En cuanto a la religión, el 83.3% de las ADOL_EMB dijo profesar el catolicismo contra un 78.1% de las ADOL_NOEMB, mientras que no pertenecer a ninguna religión se observó en el 8.5% de las ADOL_EMB vs. 6.9% del grupo sin embarazo. Las ADOL_EMB se consideran a sí mismas dos veces más independientes que las ADOL_NOEMB (p<0.0001). La alta autoestima prevaleció en ambas poblaciones, ligeramente mayor en las ADOL_EMB.
Entre los factores familiares, se encontró que las madres de las ADOL_NOEMB, tenían escolaridad de preparatoria o más, siendo de menor nivel académico las madres de las ADOL_EMB (p<0.0001). En las familias de las ADoL_ EMB, destacaron antecedentes de embarazo en alguna de las hermanas (25% vs. 16.2%), además que la madre tuvo su primer embarazo durante la adolescencia (18.3 vs. 20.4 años). Las ADoL_ EMB tenían amigas adolescentes embarazadas en mayor frecuencia (77.1% vs. 64.8%). Respecto a la comunicación de los padres con las adolescentes, se encontró una mayor comunicación en las ADOL_EMB (85.2% vs. 70.6%) que en su contraparte.
La asociación encontrada con significancia estadística en las variables anteriores relacionadas con el embarazo fue reafirmada en la regresión logística, determinando las variables predictoras o independientes enlistadas de acuerdo al estadístico de Wald, las cuales fueron la ocupación, la persona que proporciona el apoyo económico, el estado civil modificado, el tipo de familia y la religión (Tabla 2). También lo fue el índice de información sobre sexualidad calculado (Wald 14.2) (Tabla 3).
En el modelo de regresión logística, se observa que la ocupación es el factor independiente de mayor peso en la probabilidad de estar embarazada (Wald(2)=192.9; p<0.0001), incluye el ser estudiante y/o tener un empleo con un coeficiente estimado B de -4.2 y -2.5, respectivamente. En el caso de la persona que apoya económicamente (Wald(4)=47.7; p<0.0001), hay significancia estadística cuando los padres o la pareja son los que proporcionan el apoyo. De acuerdo al tipo de familia, la adolescente de la nuclear o sustituta tiene menos probabilidades de resultar embarazada, que la perteneciente a una familia extensa (comparadas contra madre soltera). En cuanto a la religión, la única que muestra significancia es la referente a la católica (Wald(2)=9.9; p=0.007).
De particular relevancia es el factor de educación sexual, medido en la variable de información recibida sobre sexualidad. Se observa que cuando la información recibida fue mayor de 80%, hay una inflexión hacia abajo de la curva, lo que indica la menor probabilidad de embarazo (Figura 1).
Figura 1. Probabilidad de embarazo de las adolescentes por nivel de información sobre sexualidad.
El factor protector principal identificado es el contar con expectativas de vida o proyecto de vida (Tabla 4), es decir, tener ocupación, planes de continuar los estudios, casarse, tener hijos y obtener un empleo.
En el presente estudio se encontró protección respecto al embarazo con la pertenencia a la iglesia. Ya ha sido reportado que la adherencia a una religión retrasa el inicio de relaciones sexuales, y se relaciona a un menor número de parejas.
De la muestra estudiada, en las ADOL_NOEMB predominó la categoría de estudiante en forma abrumadora (18 veces más), con mayor grado de escolaridad media y superior en comparación con las ADOL_EMB. En el análisis de regresión, la ocupación resultó el factor más importante. El ser estudiante o con algún empleo, fue encontrado en una proporción cuatro veces mayor en las ADOL_NOEMB.