La parálisis cerebral (PC) se define como un conjunto de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura que limitan la actividad del individuo. Su origen radica en una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo durante la época fetal o en los primeros años de vida.
Este artículo aborda la problemática de la agresión a niños con parálisis cerebral, presentando estadísticas relevantes y discutiendo el papel crucial de los pediatras en la prevención, detección y tratamiento del abuso físico infantil.
Prevalencia y Factores de Riesgo
La incidencia de la parálisis cerebral se ha calculado en valores que comprenden de 2 a 3,5 por cada mil recién nacidos vivos con peso normal al nacer (mayor o igual a 2500 gramos).
El US Department of Health and Human Services ha indicado que la tasa de abuso físico de los niños con discapacidades es 2,1 veces mayor que la de los niños sin discapacidades15.
Es muy difícil establecer la incidencia y prevalencia del maltrato infantil.
Dada la imposibilidad de establecer la causa exacta de las lesiones pediátricas, no es sorprendente que muchas sean consideradas caídas accidentales, encubriéndose un maltrato físico.
Aun así vamos a intentar obtener una idea lo más exacta posible de la dimensión del problema.
Refiriéndonos a las estadísticas de los Estados Unidos, se estima que en 1998 hubo unos 900.000 niños maltratados, constituyendo una incidencia de 12,9 por cada 1000 niños19. En la Figura 1 se ve que la cifra ha descendido levemente respecto a años anteriores (13,9‰ en 1997 y 15‰ en 1996)18.
Los niños de hogares con ingresos económicos anuales inferiores a 15.000 dólares tienen un número 3 veces mayor de fatalidades, 7 veces mayor de lesiones graves y 5 veces mayor de lesiones moderadas que los niños que viven en hogares con ingresos económicos anuales superiores a 15.000 dólares anuales12. Los factores de riesgo de maltrato infantil son tabaquismo materno, presencia de más de 2 hermanos, bajo peso al nacimiento y madre soltera13. Un estudio observó que los niños que vivían en domicilios con adultos no relacionados tenían unas probabilidades de morir por las lesiones inflingidas 50 veces mayores que los niños que viven con los 2 progenitores biológicos14.
La presencia de factores de riesgo no se debe utilizar como indicador de abuso infantil, sino como guía para las estrategias de prevención y para los planes de gestión y tratamiento.
Comorbilidades y Salud Bucodental
Las personas con parálisis cerebral pueden presentar diversas comorbilidades, las cuales influirán en el estado de salud general y determinarán la necesidad de distintos tratamientos. Dentro de las condiciones médicas asociadas a PC están epilepsia, alteraciones de la visión, auditivas y del sueño, problemas gastrointestinales como el reflujo gastroesofágico y la disfagia, alteraciones respiratorias y urológicas, problemas posturales y osteoporosis.
Las personas con PC presentan características clínicas que pueden afectar su condición bucal, favoreciendo la aparición de patologías bucodentales como la enfermedad periodontal y las anomalías dentomaxilares. Adicionalmente, se ha descrito que el conocimiento de los padres acerca de salud oral puede influir de forma determinante sobre el estado bucal de sus hijos.
Evaluación del Conocimiento sobre Salud Bucodental
Carreño y cols. diseñaron un cuestionario para poder determinar el grado de conocimiento sobre salud bucal de padres y/o cuidadores de niños con parálisis cerebral, el cual validaron por apariencia y por contenido.
Luego de realizar determinados análisis estadísticos, se encontró que el cuestionario en estudio resultó ser un instrumento válido para la recolección de datos sobre el único constructo definido en su diseño, a saber, la percepción del grado de conocimiento sobre salud bucodental de padres y/o cuidadores de niños con parálisis cerebral.
Al analizar el alfa de Cronbach se obtuvo un alto grado de confiabilidad del instrumento (Alfa=0.91), además de una contribución importante de cada uno de los 20 ítems a la estimación de su puntaje sumativo total.
Se definió como un nivel de conocimiento “muy por debajo de lo esperado” los puntajes totales bajo los 4.68 puntos (percentil 25), “bajo lo esperado” a los puntajes iguales o superiores a 4.68 y menores a 5.22 puntos (percentil 50, mediana), “sobre lo esperado” a los puntajes iguales o superiores a 5.22 e inferiores a 5.8 puntos (percentil 75) y, por último, como “muy sobre lo esperado” a los puntajes iguales o superiores a los 5.8 puntos.
Los resultados obtenidos demuestran que el cuestionario analizado posee propiedades psicométricas válidas y confiables, siendo importante destacar que actualmente no existe en la literatura un cuestionario similar al que se presenta en este estudio, es decir, enfocado a padres y cuidadores de niños con parálisis cerebral, ya que otras encuestas publicadas no han sido sometidas al proceso de análisis psicométrico.
Papel del Pediatra en la Prevención y Detección
El papel del pediatra engloba la prevención del abuso y la detección y el tratamiento médico de las víctimas de abuso. La identificación exacta de los niños con sospecha de abuso puede facilitar la adecuada evaluación, traslado, investigación y resultados de estos niños y sus familias16.
Los niños suelen sufrir abusos de un cuidador que malinterpreta y responde inadecuadamente al comportamiento del niño.
Los pediatras pueden educar eficazmente a los padres sobre la gama de comportamientos normales de los lactantes y los niños, ofrecerles guía por anticipado y ser un recurso cuando el comportamiento se hace insoportable a los padres.
Además, los pediatras pueden detectar sistemáticamente la violencia de la pareja del adulto; en un estudio, el abuso infantil en las familias con abuso conyugal identificado fue 4,9 veces más probable que en las familias sin identificación de tal abuso20.
La meticulosa evaluación médica, la detección de las lesiones sospechosas y la notificación del abuso pueden evitar otros traumatismos por abuso en los lactantes y los adultos4. En un estudio sobre víctimas del abuso menores de 24 meses de edad, el 75% mostró evidencia de traumatismo previo o antecedente de una lesión21. Sin la adecuada detección e intervención, el abuso infantil puede recurrir el 35% de las ocasiones22.
En todos los estados, la ley también ofrece cierto tipo de inmunidad a la notificación de buena fe.
Una vez identificada la víctima sospechada, cuando es necesaria una evaluación y un manejo más detenidos, la consulta, si es posible, con un especialista en abusos infantiles al principio del proceso podría eliminar la necesidad de un estudio cruento o caro y puede ayudar a dirigir al pediatra hacia la evaluación adecuada.
La detección y el diagnóstico de los abusos físicos infantiles dependen de la capacidad del clínico para reconocer las lesiones sospechosas, realizar una meticulosa y completa exploración física con el empleo juicioso de pruebas auxiliares y considerar si las características de la lesión o las lesiones y las capacidades del desarrollo del niño apoyan a las explicaciones de los cuidadores.
El médico también debe garantizar el cumplimiento de las necesidades inmediatas, médicas y de seguridad, del niño.
Secuelas Neurológicas del Maltrato Infantil
El maltrato infantil tiene una significativa morbilidad médica y de salud mental a largo plazo5. Los niños con lesiones craneales o abdominales por abuso tienen más probabilidades de morir o de quedar más gravemente incapacitados que los niños con lesiones craneales o abdominales causadas por accidentes6-8.
Las víctimas de los abusos infantiles tienen más probabilidades de desarrollar una serie de problemas funcionales y del comportamiento, como los trastornos de la conducta, comportamientos físicamente agresivos, mal rendimiento académico y disminución del funcionamiento cognitivo9,10.
Otros problemas son la ansiedad y la depresión, así como las deficiencias sociales y de relación.
Se calcula que más del 10% de los niños con retraso mental y parálisis cerebral son debido a maltrato.
Vamos a dividir las secuelas neurológicas en tres grupos, según sean consecuencia de un daño cerebral o craneal, daño en la columna o en la médula espinal y daño del sistema nervioso periférico.
En 1992 se analizaron en Estados Unidos las repercusiones del maltrato infantil19, encontrando que el 30% presentaban algún tipo de déficit cognitivo o de lenguaje, el 22% tenían trastornos de aprendizaje, el 50% presentaban dificultad en la escuela, incluyendo déficit de atención y trastornos de conducta, el 50% de los niños maltratados presentaban problemas emocionales y cerca del 14% mostraban comportamientos autodestructivos.
El tipo de maltrato que más secuelas neurológicas produce es el maltrato físico19. Dos tercios de los niños menores de 3 años maltratados físicamente sufren lesiones cerebrales.
Existen trabajos que proponen que el trauma emocional del maltrato también altera la bioquímica cerebral. Así estos niños pueden tener alteraciones en las hormonas, como el cortisol o la norepinefrina, o bien puede estar alterado el número de sus receptores intracelulares16. Se crea entonces un estado de "hiperexcitabilidad" permanente, que les condiciona un estrés crónico.
Debido a esto, los niños menores de 5 años de edad son más vulnerables y presentan mayores secuelas a causa del maltrato24.
Acoso Escolar
La Fiscalía General del Estado detectó un total de 1.196 casos de acoso escolar en el 2024, según se ha publicado este viernes en la Memoria de la Fiscalía del 2024. Es la primera vez que en este documento se recogen datos sobre los casos de bullying en las aulas, por lo que no es posible discernir si estos episodios han aumentado o disminuido.
Desde la Fiscalía avisan de que el "creciente abuso o mal uso" de las tecnologías tiene una "especial incidencia" en el acoso escolar, en casos como el ciberbullying con el que se incrementan los delitos contra la integridad moral.
Asimismo, la Fiscalía ha detectado influencia negativa en los menores por el precoz consumo de contenidos pornográficos y por influencers que "incitan a conductas autolíticas o de grave riesgo para la salud". En este punto, el Ministerio Público menciona de manera específica los delitos de odio, que en numerosas ocasiones se han cometido a través de las pantallas.
Avances en la Genética de la Parálisis Cerebral
El mayor estudio mundial sobre genética de la parálisis cerebral (PC), publicado en la revista científica ‘Nature Medicine’, ha descubierto que los defectos genéticos son probablemente los responsables de más de una cuarta parte de los casos, según este estudio realizado en niños chinos, y no la falta de oxígeno al nacer, como se pensaba hasta ahora.
«El 24,5% de los niños chinos del estudio presentaban variaciones genéticas raras relacionadas con la parálisis cerebral. Para el investigador, «lo que es más importante, en el 8,5% de los casos con una causa genética se encontraron tratamientos clínicamente viables.
El equipo de investigadores identificó 81 genes con mutaciones causales en los niños con parálisis cerebral.
«La falta de oxígeno al nacer suele alegarse como causa de la parálisis cerebral en los litigios médicos posteriores al diagnóstico, lo que ha llevado a suponer que la enfermedad puede prevenirse con una mejor obstetricia o partería.
Prevenir abuso sexual infantil | Manuela Molina
Tabla resumen sobre el cuestionario para determinar el grado de conocimiento sobre salud bucal de padres y/o cuidadores de niños con parálisis cerebral
| Nivel de conocimiento | Puntaje total | Percentil |
|---|---|---|
| Muy por debajo de lo esperado | Menos de 4.68 puntos | Percentil 25 |
| Bajo lo esperado | Igual o superior a 4.68 y menor a 5.22 puntos | Percentil 50 (mediana) |
| Sobre lo esperado | Igual o superior a 5.22 e inferior a 5.8 puntos | Percentil 75 |
| Muy sobre lo esperado | Igual o superior a 5.8 puntos | - |