La presencia de heces abundantes en el marco cólico puede ser un síntoma de diversas afecciones, desde trastornos funcionales hasta enfermedades inflamatorias. Es crucial identificar la causa subyacente para poder implementar un tratamiento adecuado.
Colitis Ulcerosa
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria del colon (el intestino grueso) y del recto. Está caracterizada por la inflamación y ulceración de la pared interior del colon.
Es una enfermedad crónica; sin embargo, se puede mantener en remisión por largos períodos. Esto quiere decir que la enfermedad puede cursar con períodos de actividad e inactividad; los períodos de actividad se conocen como brotes.
Está originada por anticuerpos producidos por nuestro propio organismo que reaccionan en su contra dañándolo. Su causa específica no está bien descrita: pero puede ser desencadenada por factores ambientales ya que algunos casos que se desarrollan tras una infección intestinal. Suele iniciarse antes de los 40 años.
Síntomas de la Colitis Ulcerosa
Los síntomas típicos incluyen diarrea (algunas veces con sangre) y con frecuencia dolor abdominal. La aparición de sangrado rectal o de una hemorragia digestiva baja suele ser intermitente.
Además, se puede observar presencia de pus en las heces (debido a la inflamación de la mucosa) o incluso de moco. El color de la sangre es determinante: cuanto más oscura la afección puede haber interesado un tracto mayor de colon.
En los casos en los que el sangrado sea profuso habrá que recurrir a transfusiones sanguíneas para corregir la anemia que se producirá.
Además, suele producir en el paciente dolor abdominal cólico, generalmente en hipogastrio y flancos, junto con tenesmo, fiebre, diarrea y taquicardia. No tienen por qué aparecer todos de manera simultánea, pero son sugerentes de enfermedad inflamatoria intestinal.
La inflamación normalmente comienza en el recto y en la porción inferior del intestino (sigmoide) y se propaga hacia arriba por todo el colon.
En algunas ocasiones cursa con manifestaciones fuera del intestino, por ejemplo vesículas fibrinopurulentas que pueden estar distribuidas en encía o paladar, se les llaman estomatítis vegetantes, con un aspecto semejante a las que produce el herpes simple.
Diagnóstico y Tratamiento de la Colitis Ulcerosa
El diagnóstico definitivo generalmente se establece a través de una endoscopia digestiva baja, donde la mucosa se observa con evidentes signos inflamatorios como enrojecimiento mucoso, ulceraciones, presencia de moco y material fibrinoide y los llamados pseudopólipos. Y se sigue de toma de biopsias.
El tratamiento farmacológico se basa en antiinflamatorios e inmunorreguladores. En ocasiones glucocorticoides que son potentes antiinflamatorios, o inmuno supresores. En otras ocasiones puede plantear un tratamiento quirúrgico que puede ser la extirpación completa del colon y recto, llamada Proctocolectomía.
Se acompaña de la creación de un orificio en la pared abdominal donde la parte inferior del intestino delgado, lo que llamamos el íleon, se aboca a la superficie de la piel para drenar los desechos: lo que se llamaba ileostomía. En ese caso deberá llevar permanentemente una bolsa para recogerlos.
A veces puede realizarse una anastomosis ileoanal. Se extirpa la porción enferma del colon y se conservan los músculos externos del recto. El íleon se une dentro del recto, formando una bolsa o depósito que contiene las heces.
Impactación Fecal (IF)
La impactación fecal (IF) es acúmulo de heces duras y compactas en colon distal con dificultad para eliminación espontánea.
En España, en más del 90% de los casos es expresión de trastorno funcional por episodios reiterados de retención fecal y con diagnóstico clínico.
Síntomas de la Impactación Fecal
- Dificultad para la defecación.
- Dolor abdominal.
- Dolor anal.
- Meteorismo.
- Anorexia.
En lactantes, diferenciar estreñimiento de disquecia funcional (episodios de esfuerzo y llanto que terminan con la emisión de heces blandas). Se debe a la falta de relajación del suelo pélvico tras la contracción de la musculatura abdominal.
Tratamiento de la Impactación Fecal
De elección polietilenglicol (PEG) 0,5-1,5 g/kg/día en 2 tomas separadas 6-8h.
Estreñimiento
El estreñimiento es uno de los problemas digestivos que origina mayor número de consultas al pediatra, tanto en Atención Primaria como en Especializada.
Los recién nacidos realizan más de 4 deposiciones diarias, durante las primeras semanas de vida; el número habitual de deposiciones sufre un descenso con la edad, como observamos en la tabla I.
El estreñimiento tiene una prevalencia real en los niños desconocida, pero se manejan cifras que oscilan entre el 0,7 y el 29,6%(4); estas cifras tan dispares se deben a las diferencias en los criterios de inclusión: mientras en unos estudios son estrictos (criterios de Roma III), en otros, el diagnóstico se realiza mediante entrevista a los padres.
Se presenta en un 3-5% de nuestras consultas de Atención Primaria y un 10-25% de las consultas especializadas de Gastroenterología Infantil.
Fisiología de la Defecación
Las heces son el resultado del paso del material procedente de la digestión a través del colon.
El esfínter anal tiene dos partes bien diferenciadas: el esfínter interno y el externo . El esfínter interno es el responsable del 80% del tono del esfínter anal y se encuentra contraído de forma permanente; el externo permite la contracción de forma voluntaria.
- Reflejo anal excitador (RAE), que permite mantener la continencia contrayendo el esfínter externo hasta que se encuentra el momento adecuado para la defecación; entonces cesa este reflejo y el esfínter se relaja de forma voluntaria; si se demora mucho el realizar la deposición, el niño comienza con actitudes retentivas: estira las piernas, se balancea, contrae la musculatura pélvica y glútea.
- La encopresis aparece cuando el recto se habitúa a estar distendido, anulándose el deseo de defecar. Esto ocurre, especialmente, cuando la defecación es difícil y dolorosa, dando lugar a posturas retentivas; desaparece el RAE y se producen fugas fecales, que provocan el ensuciamiento.
Aproximadamente, un 95% de los casos de estreñimiento no tienen una causa orgánica reconocida (estreñimiento funcional)(1).
En los lactantes, el cambio de leche materna a la artificial disminuye el número de las deposiciones y esto provoca consultas y demandas de tratamiento para un problema inexistente.
La introducción de la alimentación complementaria es otro hito que disminuye la frecuencia de las deposiciones, por lo que también va a ocasionar este tipo de consultas.
Debemos distinguir estas situaciones de la disquecia del lactante, que consiste en que un niño menor de 6 meses sano, llora o empuja con gran esfuerzo, al menos, 10 minutos antes de realizar una deposición blanda, sin que exista ninguna otra causa que lo provoque.
Los niños que reciben lactancia materna presentan el reflejo gastrocólico más repetido, ya que realizan las tomas con mayor frecuencia, lo que favorece la deposición. En cambio, los péptidos gastrointestinales provocan un enlentecimiento del tránsito gastrointestinal en los niños que reciben lactancia artificial.
El comienzo de la etapa escolar, en niños que ya controlan sus esfínteres, es otro momento crucial en el desencadenamiento del estreñimiento: permanecen durante horas sentados, aguantando las ganas de defecar. A esto se une, a veces, un rechazo de los baños públicos, pudiendo ocasionar el inicio de actitudes retentivas.
Los factores psicológicos también deben tenerse en cuenta: el estreñimiento se ha asociado significativamente al estrés (motivado por circunstancias familiares adversas, problemas escolares, etc.)(10).
Una de las enfermedades que más nos interesa descartar, y precozmente, es la enfermedad de Hirschsprung (EH). Afecta a 1/5000 recién nacidos, siendo más frecuente en varones (4:1).
Consiste en una ausencia de células ganglionares en la pared intestinal que se extiende desde el ano; en un 75%, afecta únicamente al rectosigma, pero en el 10% de los casos, se afecta todo el colon.
Es importante su diagnóstico precoz, ya que se puede complicar con enterocolitis grave por hiperproliferación bacteriana y provocar una sepsis.
Los padres de los niños afectos de estreñimiento van a consultar frecuentemente por: abdominalgia, dificultad para realizar la deposición, deposiciones duras y de gran tamaño, defecación dolorosa y sangrado rectal provocado por fisuras anales; con menor frecuencia, la consulta es provocada por la encopresis(1).
La encopresis, entendida como incontinencia fecal funcional, nos orienta acerca de la severidad del cuadro, así como de la respuesta al tratamiento del estreñimiento; es frecuente que se asocie a problemas emocionales y trastornos de conducta.
Diagnóstico del Estreñimiento
El diagnóstico del estreñimiento debe realizarse en el ámbito de la Atención Primaria(12). Como en todas las patologías, ante un niño que se presenta en la consulta con estreñimiento, hay que realizar una minuciosa anamnesis y un examen físico detallado, que muchas veces es suficiente para establecer el diagnóstico.
Resulta fundamental conocer el momento de inicio del problema, si se trata de un niño que lo presenta desde el nacimiento o si por el contrario es un niño con ritmo intestinal normal que en cierto momento modifica sus hábitos. Esto último es lo más frecuente y casi siempre orienta a un pronóstico favorable.
Se debe hacer un registro de las deposiciones, conociendo tanto su frecuencia, como su color, consistencia, tamaño y, por supuesto, se debe investigar la actitud del niño frente a ellas: si lo rechaza, si llora… Para facilitarlo, debemos recurrir a calendarios y a escalas, como ya se ha explicado.
Es importante preguntar si hay dolor o sangrado con la defecación(12-15). De la misma manera, hay que interrogar acerca de la alimentación del niño, lo cual también va a permitir detectar errores nutricionales que influyen negativamente en el estreñimiento.
En último lugar, no hay que dejar de realizar un examen de la región anal y perianal, incluyendo, cuando sea preciso un tacto rectal que, en ocasiones, puede ser de gran utilidad; no obstante, no debe realizarse de rutina en el estreñimiento no complicado.
Con la inspección, se deben descartar erosiones, tumefacciones y malformaciones, como ano imperforado o mal posicionado. Además, se debe realizar una exploración neurológica de la zona, viendo los reflejos e incluyendo las extremidades inferiores, para valorar el tono y la fuerza muscular y los reflejos osteotendinosos.
El tacto rectal permite valorar el tono del esfínter, el grosor de la ampolla rectal y diferenciar si hay presencia o no de heces. Ante una ampolla rectal vacía, con un esfínter hipertónico en un niño con alteración del estado nutricional que presenta estreñimiento y realiza deposiciones acintadas, se debe sospechar enfermedad de Hirschsprung.
Tratamiento del Estreñimiento
No cabe duda de que si el estreñimiento se debe a una alergia, a hipotiroidismo, a un fármaco o a cualquier otra causa que posea un tratamiento específico, este debe añadirse a las medidas que se refieren al propio estreñimiento.
En primer lugar, se debe reeducar al niño en su hábito defecatorio y favorecer las deposiciones con los alimentos y la hidratación adecuados, lo que en numerosas ocasiones resulta definitivo para solucionar el problema. Para ello, debemos dar los consejos oportunos y hacer que el niño (y no solo los padres), se implique en llevar a cabo las medidas planteadas.
En segundo lugar, puede ser necesario recurrir a fármacos. Por último, puede ser necesario recurrir a la cirugía en algunos casos.
Es fundamental concienciar a los padres y cuidadores, al igual que al propio niño si tiene edad para comprenderlo, de la importancia de adquirir unos hábitos correctos a la hora de realizar las deposiciones.
Cuando el estreñimiento ya está instaurado, se debe reeducar la conducta, de forma que el niño dedique, al menos, diez minutos después de cada comida a sentarse en el WC, sin distracciones y bien apoyado (con un banzo para poner los pies y que no queden las piernas colgando).
Se debe asegurar una adecuada ingesta de fibra, que se puede cuantificar conociendo la cantidad de fibra de los alimentos (Tabla V). Se recomiendan dosis de 5 gramos al día a partir de los 6 meses y, en mayores de 2 años, la dosis en gramos se obtiene al sumar 5 más la edad del niño (p. ej., 13 gramos a los 8 años).
Además de la fibra, para que esta sea efectiva, debe también realizarse una correcta hidratación, sin exceder de lo normal, lo cual permitirá que el volumen de las heces aumente y favorezca el peristaltismo intestinal.
Se ha recomendado el uso de oligosacáridos que, actuando como prebióticos, pueden resultar efectivos.
Lo ideal en esta fase es utilizar un laxante por vía oral, con dosis diferentes a las empleadas en la fase de mantenimiento. Son de elección los macrogoles. La dosis de polietilenglicol recomendada para lograr la desimpactación corresponde a 1-1,5 g/kg/día cada 12 horas, 2-3 días.
El objetivo de esta fase es que no se vuelva a producir una acumulación de heces. Para ello, es fundamental que tanto los padres como el niño realicen adecuadamente las medidas higiénico-dietéticas ya indicadas.
Estreñimiento Crónico en Adultos
El estreñimiento crónico del adulto es una patología muy frecuente, con una prevalencia de hasta el 24% en la población general, que llega a ser hasta del 80% en la población anciana.
Se define en función del número de deposiciones, la dificultad para defecar y/o el cambio en la consistencia de las deposiciones. Además hay otra serie de síntomas acompañantes que se deben tener en cuenta como el dolor abdominal, distensión, sensación de evacuación incompleta, etc.
Clasificación del Estreñimiento Crónico
En función de su etiología, el estreñimiento se clasifica en estreñimiento primario o secundario.
El estreñimiento primario se debe a alteraciones de la funcionalidad colónica o de la función anorrectal. En función del tránsito colónico y la función anorrectal, se subdivide en estreñimiento con tránsito normal, estreñimiento con tránsito lento y estreñimiento asociado a disfunción anorrectal.
El estreñimiento secundario se debe a otras patologías/circunstancias que cursan con este síntoma y es fundamental su reconocimiento para poder aplicar un tratamiento dirigido y específico a la patología subyacente. El estreñimiento puede ser secundario a enfermedades orgánicas, a alteraciones metabólicas, alteraciones neurológicas y a efectos secundarios de fármacos, entre los que cabe destacar los opiáceos.
El estreñimiento inducido por opiáceos no es considerado como un trastorno funcional sino como un efecto secundario al tratamiento farmacológico. Se define como un cambio en el ritmo deposicional tras comenzar con estos tratamientos, y presenta una prevalencia de hasta el 41% entre los pacientes en tratamiento por dolor crónico no oncológico, llegando a ser del 94% entre los pacientes oncológicos.
Diagnóstico del Estreñimiento Crónico
El diagnóstico del estreñimiento crónico se basa en una adecuada anamnesis y exploración física[2],[4].
En la anamnesis debemos centrarnos en recoger información acerca de la duración de los síntomas, la frecuencia y consistencia de las deposiciones, necesidad de realizar esfuerzo defecatorio marcado, existencia de sensación de evacuación incompleta o de dificultad para la evacuación que precise de maniobras complementarias como digitación rectal/vaginal y/o compresión perineal. Así mismo debemos reflejar la presencia de dolor anal, prolapso rectal, antecedentes obstétricos, cirugía en la región perianal y otros síntomas asociados como dolor abdominal o distensión.
En la exploración física, se incluye tanto la abdominal como la anorrectal. Mediante la palpación abdominal habrá que descartar la presencia de masas y organomegalias palpables.
En cuanto a la exploración anorrectal, se debe hacer en condiciones de intimidad adecuadas, con buena iluminación, en decúbito lateral izquierdo o posición genupectoral.
Es fundamental saber identificar si el paciente presenta algún criterio de alarma que justifique la realización de pruebas complementarias para descartar organicidad, como son:
- Antecedentes familiares o personales de cáncer colorrectal, poliposis intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca.
- Inicio de los síntomas a partir de los 50 años.
- Cambios recientes del ritmo deposicional habitual.
- Signos y síntomas de alarma que pueden indicar organicidad.
- Síntomas nocturnos.
- Fiebre.
- Anemia.
- Pérdida de peso no intencionada ni justificada.
- Sangre en heces.
- Dolor abdominal importante.
- Exploración física patológica: masa abdominal palpable, visceromegalias, tacto rectal patológico.
Pruebas Complementarias
Las guías de práctica clínica recomiendan únicamente la realización de un hemograma completo para descartar anemia y/o leucocitosis, en los casos en los que no existan criterios de alarma ni síntomas sugestivos de enfermedad metabólica subyacente. En estos casos estaría indicada la realización de una bioquímica general para valorar las cifras de glucemia, iones y hormonas tiroideas.
En cuanto a la realización de colonoscopia, está indicada para descartar organicidad si presenta datos de alarma, antecedentes familiares de cáncer colorrectal o el paciente se encuentra en rango de edad para la realización de screening poblacional.
Las pruebas funcionales anorrectales y del colon, van a permitir la realización de un enfoque fisiopatológico del estreñimiento. Por su disponibilidad limitada así como por la dificultad para la interpretación de sus resultados en ciertos casos, se consideran un segundo escalón en el proceso diagnóstico.
Tratamiento General del Estreñimiento
El tratamiento del estreñimiento incluye medidas higiénico-dietéticas, farmacológicas y otras terapias.
- Medidas higiénico-dietéticas: Se debe recomendar caminar o hacer ejercicio de manera regular (siempre que no haya dificultad para ello), beber abundantes líquidos, consumir fibra abundante en las comidas y evitar alimentos astringentes y explicar que se debe acudir al baño de forma diaria, para adquirir un hábito defecatorio óptimo.
- Medidas farmacológicas: Uso de laxantes. En la tabla 5 se exponen los distintos laxantes según su mecanismo de acción.
- Otras medidas terapéuticas: Medidas de biofeedback: basadas en el aprendizaje de la maniobra defecatoria normal mediante su monitorización y refuerzo visual o auditivo. Se realizan en unidades especializadas y requieren personal entrenado y se deben realizar, además del tratamiento médico del estreñimiento. Esta técnica tiene una eficacia global del 69-78%8,9.
- Cirugía: Se reserva para aquellos pacientes con resistencia al tratamiento descrito anteriormente y clínica grave. La técnica de elección es la colectomía total (resección completa del colon, con anastomosis ileorrectal). Requiere que previamente se descarten ciertas enfermedades y aplicar unos criterios rígidos de selección, descartar trastornos psiquiátricos que provoquen una percepción anómala de la defecación, demostrar objetivamente un tránsito colónico enlentecido mediante marcadores radioopacos y haber valorado la función defecatoria descartando un problema obstructivo de características estructurales o funcionales mediante manometría anorrectal, videodefecografía o técnica de expulsión de balón intrarrectal anormales. También hay que descartar una alteración difusa de la motilidad digestiva10,11.
Gases Intestinales
El gas es un componente intestinal normal, con un volumen medio de 100- 200 ml. La producción de gases y la flatulencia son fenómenos normales y fisiológicos, sin embargo, en algunas personas con problemas intestinales como el síndrome del intestino irritable, la presencia de gases intestinales puede producir síntomas graves con dolor abdominal. Es frecuente que los pacientes refieran que sus síntomas se hacen más importantes a lo largo del día.
Una parte de los gases intestinales se difunden desde el torrente sanguíneo y por último la ingesta de polisacáridos no absorbibles se acompaña de un incremento en la producción de gases ya que al llegar al tubo digestivo de fermentan por las bacterias del colon.
Los gases también pueden ser uno de los principales síntomas de intolerancias alimentarias. Por otra parte, la hinchazón abdominal (distensión abdominal), los gases, las irregularidades en el tránsito intestinal y la constipación o dolor abdominal suelen ser indicativos de una alteración en las mucosas del intestino. Cuando este problema se vuelve frecuente, la alteración puede hacerse crónica.
Manejo de los Gases Intestinales
- Eructos: El eructo es un reflejo coordinado de distintos grupos musculares que expulsan el gas por la boca.
- Ventosidades: Las bacterias del colon consumen gas para mantener su metabolismo.
En caso que el paciente también presente estreñimiento, conviene evitar laxantes que aumenten la producción de gases, como la lactulosa o la fibra. Otros fármacos utilizados son los que favorecen el tránsito intestinal y la evacuación, los procinéticos, han demostrado reducir la distensión abdominal asociada a los gases intestinales.
Los fármacos más frecuentemente utilizados para disminuir los síntomas abdominales son los espasmolíticos que favorecen la tolerancia intestinal.
Cómo ELIMINAR los GASES y flatulencias. Consejos prácticos quitar la aerofagia | Medicina Clara
Colitis Estercorácea
El término colitis estercorácea describe un proceso inflamatorio que afecta a la pared colónica en relación con aumento de la presión intraluminal por impactación de material fecal en el colon provocando la aparición de úlceras en la pared.
La impactación fecal (material fecal deshidratado) ocurre con más frecuencia en ancianos, principalmente con antecedentes de estreñimiento crónico y grave, asociándose también al tratamiento con opiáceos, antidepresivos tricíclicos y sedantes.
En pacientes jóvenes suele asociarse a antecedentes de enfermedades neurológicas. Así, al aumentar la presión intraluminal produce disminución en el aporte sanguíneo y necrosis colónica si no se trata. Esta colitis suele afectar al sigma y recto.
Diagnóstico de la Colitis Estercorácea
Los hallazgos que podemos encontrar en imagen (TC) es dilatación del colon y engrosamiento parietal y cambios inflamatorios de la grasa adyacente.
| Edad | Frecuencia de Deposiciones |
|---|---|
| Recién nacidos (primeras semanas) | Más de 4 diarias |
| Lactantes | Disminución gradual |
| Niños mayores | Variable |