Los abortos de repetición, también conocidos como abortos recurrentes, representan un tema de gran debate y preocupación para muchas parejas. Se definen como la pérdida de dos o más gestaciones clínicas antes de la semana 22 de embarazo, sin que necesariamente sean consecutivas. Aunque la mayoría de los autores consideran que con dos abortos de repetición ya debería iniciarse el estudio de la pareja, la organización mundial de la salud (OMS) definió al aborto espontáneo como un feto o embrión que pesa menos de 500 g correspondiendo a una gestación de menos de 20 semanas.
Es un fenómeno que se da al azar y se estima que afecta a 1 de cada 100 (1%) parejas que tratan de tener un bebé. No quiere decir esto que tener aborto de repetición y embarazo a término no sea compatible.
El riesgo de tener un nuevo aborto de repetición se ha visto relacionado con la edad de la madre y el número de abortos que ha tenido previamente. La posibilidad de tener otros abortos espontáneos aumenta ligeramente con cada aborto. Las mujeres con tres abortos tienen una probabilidad de un 40% de tener otro. Si lo miramos desde el lado positiva, esto significa que 6 de cada 10 mujeres (60%) en esta situación tendrán un bebé la próxima vez.
En ocasiones podemos encontrar la causa del aborto de repetición, pero en otros casos no hay problema subyacente. La mayoría de las parejas tienden a tener un embarazo exitoso en el futuro, sobre todo si los resultados de las pruebas son normales. Se ha visto que el exceso de peso, el tabaquismo, el exceso de cafeína, el alcohol (el consumo de cinco o más bebidas alcohólicas a la semana) puede aumentar el riesgo de aborto.
Aborto de repetición
Causas de los Abortos de Repetición
Las causas de los abortos de repetición son variadas y pueden incluir factores genéticos, anatómicos, endocrinos, inmunológicos y ambientales. A continuación, se detallan algunas de las causas más comunes:
- Edad: A mayor edad, mayor es el riesgo de tener abortos de repetición. Si la mujer es mayor de 40 años, más de uno de cada dos embarazos terminan en un aborto. También pueden ser más frecuentes si el padre es mayor.
- Factores genéticos: En alrededor del 2-5% de las parejas con aborto recurrente, uno de ellos tendrá una anomalía en uno de sus cromosomas. Las alteraciones cromosómicas embrionarias de tipo numérico son la causa de más del 50% de los abortos espontáneos del primer trimestre, y se deben a errores aleatorios que se producen en la meiosis de los gametos.
- Factores anatómicos: Suponen el 10-20 % de las pérdidas recurrentes de embarazo. Las anomalías congénitas del útero como es el caso del útero unicorne, didelfo o bicorne, no parecen estar asociadas con la pérdida recurrente del embarazo; aunque las anomalías como el tabique uterino o útero septo y útero en T si se asocian con aborto espontáneo recurrente.
- Problemas endocrinos: Contribuyen en un 15-20 % de los casos de aborto recurrente. El síndrome de ovario poliquístico (SOP), la hiperprolactinemia (hormona productora de la leche), la disfunción tiroidea y la diabetes no controlada se han asociado también con aborto recurrente. Sin embargo, bien controladas no suponen un factor de riesgo para abortos de repetición.
- Factores inmunes: Se ha sugerido que algunas mujeres abortan debido a que su sistema inmunitario no tiene una respuesta frente al bebé en la forma habitual. Esto se conoce como una reacción aloinmune. No hay evidencia clara que apoye esta teoría en la actualidad. Se necesita más investigación.
- Autoinmunitarios (contra lo propio): La asociación de los anticuerpos antifosfolípidos con la pérdida gestacional, la trombosis (coágulos) se ha denominado síndrome antifosfolípido. La pérdida fetal en estas pacientes suele producirse tras la semana 10 de gestación.
- Aloinmunitarios (contra lo no propio): Esta hipótesis incluye la teoría de que la estimulación de la inmunidad materna inapropiada conduce a una producción excesiva de ciertas sustancias (citoquinas) que podrían causar efectos nocivos en el embrión.
- El síndrome antifosfolipídico (SAF): Es un síndrome que hace que la sangre se coagule con más facilidad, es poco frecuente, pero es una causa de abortos de repetición.
- La trombofilia: Es una enfermedad hereditaria en la que la sangre puede ser más propensa a coagularse. Puede causar aborto recurrente y más frecuentemente abortos tardíos suponiendo un 5 % aproximadamente de los casos. Se han asociado con el aborto habitual mutaciones genéticas que implican alteraciones de la coagulación, como el déficit de las proteínas C y S, la antitrombina III, la homocisteína, el factor V de Leiden, la protrombina 20210A y la metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR).
- Infección: Contribuyen en un 4-5 % a la etiología del aborto recurrente. Las infecciones más leves que afectan al bebé también pueden causar un aborto. El papel de las infecciones en aborto involuntario recurrente no está claro.
- Factor masculino: Aunque algunos estudios han sugerido que las alteraciones seminales del tipo de la oligospermia, teratospermia… pueden predisponer al aborto, aunque el papel del factor masculino en el aborto de repetición está por aclarar.
- Psicógena: La pérdida de sucesivos embarazos puede asociarse a trastornos psicológicos, establecer una relación causa efecto en uno u otro sentido es compleja. Si se considera que la paciente con abortos de repetición necesita un apoyo psicológico y esto puede contribuir a mejorar significativamente los resultados del embarazo.
Es importante destacar que en aproximadamente un 50% de los casos, la causa del aborto de repetición es desconocida. Algunos autores piensan que serían debidos a alteraciones del equilibrio inmunológico que debe alcanzarse en el embarazo.
¿Cómo deberíamos actuar para estudiar a la pareja?
El estudio debe incluir todos los aspectos relacionados con las posibles causas, ya que se piensa que la causa puede deberse a múltiples factores, y no deberíamos iniciar el tratamiento hasta que no terminemos el estudio. Es lógico que la pareja utilice algún método anticonceptivo mientras dure el estudio, para evitar un nuevo embarazo antes de que tengamos un diagnóstico.
Se harán muchas preguntas para hacer una historia muy completa como la edad, si tienen una relación de consanguinidad próxima la pareja (si son primos, etc), los antecedentes médicos de la pareja y las familias, relacionados con enfermedades autoinmune, de cirugías, obstétricos y ginecológicos, sociales y genéticos.
Es también muy importante saber el trimestre en el que ocurrieron los abortos, incluyendo la edad en la gestación y el tamaño del feto cuando se perdió (si se recuerda), sabemos que las pérdidas gestacionales tienden a producirse en las mismas personas alrededor del mismo periodo gestacional.
Los abortos voluntarios, primer trimestre no son causa de pérdidas espontáneas posteriores. Es básico conocer el tipo de ciclo menstrual. Es muy importante saber las medicaciones que se están tomando, al igual que sepa tu médico que como hemos dicho más arriba si tomáis drogas, tabaco, alcohol, posibles riesgos relacionados con el trabajo que desarrolléis, estudios o tratamientos previos realizados.
El siguiente paso es la exploración que incluye si no o sabéis el peso, talla, tensión arterial, signos físicos, y claro está la exploración ginecológica. También nos fijamos si existen signos de alteraciones que puedan causar las enfermedades del metabolismo.
Calculamos el índice de masa corporal (IMC), la presencia de hirsutismo (exceso de vello corporal), citología vaginal y la ecografía ginecológica, para descartar cualquier patología ginecológica.
Pruebas específicas para Abortos de repetición
Para la investigación de los abortos de repetición consta de dos partes, por una el estudio básico y por otra las exploraciones especiales.
ESTUDIO BÁSICO en abortos de repetición:
- Analítica general de sangre, con Bioquímica (glucosa, colesterol, etc.) y pruebas de coagulación (tiempo parcial de tromboplastina activada -aPTT-, ATIII). Coombs indirecto. Serologías: Toxoplasmosis, Sífilis, Rubéola (si es desconocida), VHB, VHC y VIH.
- Cariotipos (estudio de los cromosomas también en la sangre) de la mujer y el hombre.
- Histerosalpingografía (HSG) en ocasiones la utilizamos pero actualmente menos que con la ecografía en 3D (3 dimensiones).
- Histerosonografía en la que introducimos suero fisiológico en el interior del útero y nos permite así tener una imagen ecográfica con contraste del interior del útero.
- Histeroscopia que consiste en introducir un sistema óptico en el interior del útero (a través del cuello uterino) y así visualizar el interior del mismo en directo.
- Biopsia de endometrial y/o progesterona (hormona) determinada en varios momentos del ciclo.
- Analizar la presencia en sangre de anticuerpos antifosfolípidos (que se les llama AL -anticoagulante lúpico- y aCL -anticardiolipina- IgG e IGM), se suelen repetir como mínimo a las 6 semanas para confirmar si realmente están elevadas.
EXPLORACIONES ESPECIALES
Se realizan según los resultados que nos den las pruebas anteriores.
- Seminograma
- Ante la sospecha de una alteración genética no aclarada con el cariotipo normal se pueden hacer otras técnicas más específicas genéticas.
- Estudio del cariotipo en el material abortivo.
- Estudio de malformaciones uterinas mediante ecografía 3D. Si se sospecha de una anomalía, las investigaciones podrán incluir una histeroscopia como hemos mencionado anteriormente y una laparoscopia (un procedimiento en el que el cirujano utiliza a través de una cámara observar el interior de la abdomen y la pelvis).
- La histeroscopia aparte de las malformaciones del útero sirve para estudiar alteraciones orgánicas como la presencia de miomas, pólipos, adherencias uterinas, longitud y dilatación del cérvix.
- RNM (resonancia nuclear magnética) ayuda cuando con la ecografía quedan dudas a diagnosticar las malformaciones uterinas.
- Para el estudio de las posibles causas endocrinas, cuando la biopsia endometrial está alterada, se pueden realizar determinaciones de progesterona en fase lútea media del ciclo y de LH en el día 8º-9º del ciclo. El screening para diabetes oculta, disfunción tiroidea o hiperprolactinemia.
Tratamientos para los Abortos de Repetición
Existen muchas y voy a exponer sólo aquéllas que hayan demostrado aumentar las posibilidades reproductivas de nuestras parejas. Es importante estudiar si los progenitores son portadores de alguna alteración cromosómica realizando un cariotipo. Si volviera a producirse un aborto, siempre es importante estudiar si existió alguna alteración genética de los restos abortivos, pues nos aportará información muy valiosa sobre su causa.
- El tratamiento con heparina puede mejorar las posibilidades reproductivas en pacientes con alteraciones en la coagulación. Existe, por ejemplo, una enfermedad, que se llama síndrome antifosfolípido y que explica el 10-15% de los casos. Tratando a la paciente con aspirina a dosis bajas y heparina puede solucionarse el problema.
- Debemos descartar malformaciones uterinas. En ocasiones hay septos o tabiques que dividen el útero; repararlo puede solucionar estos problemas. O úteros en T, que se podrían solucionan ampliando la cavidad uterina. Otras malformaciones uterinas: algunas se pueden reparar y otras no.
- Pueden existir una infección o inflamación en el endometrio (endometritis) que también puede ser responsable de los abortos repetidos.
- Si extirpamos miomas o pólipos que interfieren en la cavidad que albergará vuestro bebé o que son demasiados grandes, se podría resolver el problema. Son como granos que salen dentro del útero. Pero no todos los miomas son responsables de abortos. Hay que valorar a cada paciente para determinar si hay que quitarlos o no; depende de su posición, tamaño o número.
- Debemos estudiar si el cuello del útero es incompetente, es decir, es incapaz de mantenerse cerrado durante el embarazo. Si esto es así, con una operación que anuda el cuello (se llama cerclaje) o con la colocación de un anillo, que se llama pesario, que recoloca el cuello y lo elonga.
Además, es recomendable evitar conductas nocivas como el tabaco, las drogas (cocaína, marihuana), alcohol, cafeína en exceso. Aunque no existe evidencia clara de que los hábitos no saludables, el sobrepeso o la exposición a tóxicos estén relacionados con la ocurrencia de abortos de repetición.
Tratamiento con Progesterona y Adiro
En relación con el tratamiento preventivo de los abortos de repetición, la progesterona solamente se ha mostrado eficaz en el caso de sangrado vaginal temprano durante el embarazo. En el caso de embarazadas con síndrome antifosfolípido (SAF) el tratamiento de elección es la aspirina (Adiro) junto con heparinas de bajo peso molecular.
Los tratamientos habituales incluyen 50-100 mg/día de aspirina (AAS) asociados o no a heparina (Clexane 40mg/día vía subcutánea si tromboprofilaxis y doblar dosis si antecedente de 1 episodio de trombosis). El uso empírico de AAS o heparina no se justifica en las mujeres sin signos de síndrome antifosfolípido debido a los efectos adversos del tratamiento anticoagulante.
Apoyo y Esperanza
Para muchas parejas no hay nada más desesperante que perder un embarazo detrás de otro. Es importante estudiar si los progenitores son portadores de alguna alteración cromosómica realizando un cariotipo.
Se sabe que en parejas con 2 abortos previos, en el 75% de los casos tendrán a su niño, sano y en casa sin ningún tratamiento. Así que ánimo y no desesperéis, pues la infertilidad puede tener solución.
Los abortos espontáneos recurrentes pueden suponer una situación muy dura para la madre, generando ansiedad y/o depresión. Además recomendamos el seguimiento de estas pacientes en una Unidad de Alto Riesgo, pues se han descrito una mayor tasa de complicaciones durante el embarazo.
Aunque esta información ha sido redactada por un especialista médico, su edición ha sido llevada a cabo por periodistas, por lo que es un contenido meramente orientativo y sin valor de indicación terapéutica ni diagnóstica.
| Causa | Tratamiento |
|---|---|
| SAF | Aspirina y Heparina |
| Malformaciones Uterinas | Cirugía Correctiva |
| Infecciones | Antibióticos |
| Desequilibrio Hormonal | Progesterona |